Abordagem

O principal objetivo do tratamento é o reparo completo do segmento coarctado com o mínimo de complicações e sem gradiente residual ao longo do segmento estreitado. O tipo de reparo depende da idade do paciente no momento do diagnóstico e da gravidade da coarctação. Não existem evidências claras para dar suporte à superioridade do tratamento baseado em cirurgia ou cateter para a coarctação do aorta.[28][29]

Coarctação crítica

Os neonatos com coarctação crítica devem receber alprostadil (prostaglandina E1) para manter a patência ductal. O reparo cirúrgico é o método de escolha em neonatos, já que ele está associado a menos reintervenções que o reparo transcatetérico.[30]

Reparo cirúrgico

O reparo da coarctação é realizado no diagnóstico a fim de prevenir complicações de hipertensão de longa duração. As indicações para reparo urgente são insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão sistólica ou pico do gradiente de pressão >20 mmHg ao longo da coarctação, medido através de uma ecocardiografia por Doppler ou cateterismo.[6][9][16]

Existem diversas técnicas cirúrgicas que dependem do comprimento do estreitamento.

1. Estreitamento de segmento curto

  • O segmento estreitado é removido com uma anastomose estendida de uma extremidade a outra da aorta.[31]

2. Estreitamento de segmento de extensão mediana

  • Pode haver a necessidade de realizar uma reconstrução mais extensa do arco com a colocação de uma via de aortoplastia com enxerto ou com retalho de subclávia, na qual a artéria subclávia esquerda é trazida para baixo como um retalho para ampliar o segmento estreitado. Embora a aortoplastia com retalho de subclávia possa afetar de forma significativa o desenvolvimento do membro superior esquerdo e tenha mortalidade superior em longo prazo, o acompanhamento de longo prazo de um coorte com reparo em uma única instituição não descobriu nenhuma limitação no estilo de vida.[32]

3. Estreitamento de segmento longo (raro)

  • Se o segmento for considerado muito longo para quaisquer dos procedimentos acima, pode haver a necessidade de um enxerto de bypass na área de coarctação.

Quando a abordagem cirúrgica estiver adequadamente ajustada ao indivíduo e à sua anatomia, a taxa residual ou de recoarctação será de aproximadamente 6%.[31]

A morte por reparo cirúrgico é rara e geralmente observa-se melhoras significativas na hipertensão.[33] As complicações da cirurgia também são incomuns e incluem hipertensão pós-operatória, lesão recorrente no nervo laríngeo e frênico, quilotórax pós-operatório por ruptura do ducto linfático, recoarctação de longo prazo e, raramente, paraplegia em pacientes com circulação colateral inadequada. Acredita-se que o uso de derivação aortocardiopulmonar do átrio esquerdo para a aorta descendente durante o reparo cirúrgico proteja a medula espinhal em pacientes com circulação colateral inadequada.[34]

Reparo percutâneo

Em crianças e adultos com estreitamento distinto, a angioplastia percutânea por balão, com ou sem implantação de stent, é uma alternativa à cirurgia.[35][36][37] A implantação de stent percutâneo tem 98% de sucesso no reparo da coarctação aórtica.[38] Alguns autores sugeriram que a angioplastia por balão pode ser superior à cirurgia, mas ela continua altamente controversa, e o nível de evidência é baixo.[39][40][41]

Em crianças mais velhas, alguns autores sugerem que a implantação de um stent percutâneo pode ser superior à angioplastia por balão sozinha e apresenta uma taxa de reestenose e uma incidência das anormalidades da parede aórtica inferiores.[42]

A taxa geral de complicações pela implantação de stent é de cerca de 12%, incluindo complicações relacionadas ao acesso à artéria femoral, formação de aneurisma, dissecção da aorta e acidente vascular cerebral (AVC).[38]

O reparo percutâneo geralmente não é recomendado para crianças com <1 ano de idade, já que as taxas de recorrência são altas. Além disso, a colocação de stent é limitada pelo tamanho do paciente e pelo crescimento rápido observado durante a primeira infância.

Após a inserção de materiais artificiais, como stents, durante intervenções para coarctação aórtica, recomenda-se a prescrição de agentes antiplaquetários (por exemplo, aspirina) por pelo menos 6 meses para prevenir complicações trombóticas.[15]

Coarctação recorrente

A coarctação recorrente ocorre em aproximadamente 10% a 20% dos pacientes.[43] A implantação de stent tem uma taxa elevada de reestenose em comparação com o reparo cirúrgico.[44] No entanto, em geral, para os pacientes com coarctação recorrente, a repetição da cirurgia é mais complicada que uma intervenção inicial. A coarctação recorrente normalmente é tratada com angioplastia por balão ou colocação de stent, dependendo da idade e da anatomia.

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