Síndromes de dor crônica

A avaliação concentra-se nas informações históricas sobre a localização da dor (localizada ou disseminada), desencadeadores, fatores modificadores e afecções clínicas comórbidas.

Avaliação inicial

A localização da dor é mais bem identificada usando-se um diagrama de dor preenchido pelo paciente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Deve-se pedir que o paciente preencha um desenho da localização da dor para determinar se ela é localizada ou generalizada, sombreando todas as áreas doloridas, usando-se a seguinte legenda: ///// = dor; ::::: = dormência; *** = queimação ou hipersensibilidade ao toqueDe Marcus DA. Chronic pain. A primary care guide to practical management. Totowa, NJ: Humana Press; 2005 [Citation ends].

Recursos da história de dor aguda que podem predispor ao desenvolvimento da dor crônica:

• Dorsalgia com flexão lombar limitada

• Exames neurológicos anormais

• Dor não localizada

• Início insidioso

• Dorsalgia irradiando para os membros inferiores.

Diversos fatores predispõem ao desenvolvimento da dor crônica, e eles devem ser procurados na história do paciente:[5]Dahlhamer J, Lucas J, Zelaya C, et al. Prevalence of chronic pain and high-impact chronic pain among adults: United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018 Sep 14;67(36):1001-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC6146950 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30212442?tool=bestpractice.com [6]Public Health England. Chronic pain in adults 2017. June 2021 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/chronic-pain-in-adults-2017 [24]Rezaei B, Mousavi E, Heshmati B, et al. Low back pain and its related risk factors in health care providers at hospitals: a systematic review. Ann Med Surg (Lond). 2021 Oct;70:102903. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC8519806 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34691437?tool=bestpractice.com [25]Driscoll T, Jacklyn G, Orchard J, et al. The global burden of occupationally related low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis. 2014 Jun;73(6):975-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24665117?tool=bestpractice.com [26]Yang H, Haldeman S, Lu ML, et al. Low back pain prevalence and related workplace psychosocial risk factors: a study using data from the 2010 national health interview survey. J Manipulative Physiol Ther. 2016 Sep;39(7):459-72. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC5530370 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27568831?tool=bestpractice.com [27]Toblin RL, Quartana PJ, Riviere LA, et al. Chronic pain and opioid use in US soldiers after combat deployment. JAMA Intern Med. 2014 Aug;174(8):1400-1. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1885986 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24978399?tool=bestpractice.com

• Sexo feminino

• História pessoal de trauma ou de dor crônica; história familiar de dor crônica

• Transtorno de humor comórbido ou sofrimento psíquico

• Falta de apoio social

• Insatisfação no trabalho

• Uso de nicotina

• Fatores genéticos (aumentam a predisposição ao desenvolvimento de enxaqueca e fibromialgia)

• Ocupações de alto risco (tais como algumas profissões da saúde, como assistentes de saúde, profissionais de enfermagem, dentistas e quiropráticos; profissionais com atividade manual pesada; mecânicos de automóveis; empregadas domésticas/zeladores; cabeleireiros; outras ocupações que envolvam permanência prolongada em pé; ocupações que envolvam movimentos contínuos específicos; soldados)

• Desemprego ou mudança de emprego anterior devida à dor.

História detalhada

Com base na história inicial, talvez seja possível determinar se o paciente apresenta dor miofascial, musculoesquelética ou neuropática; fibromialgia; ou uma síndrome de cefaleia crônica. Depois disso, pode-se obter uma história mais detalhada.

Consulte a abordagem de diagnóstico em: Osteoartrite, Artrite reumatoide, Dor musculoesquelética na coluna lombar, Síndrome da dor regional complexa, Neuropatia diabética, Infecção por herpes-zóster, Fibromialgia, Cefaleia enxaquecosa em adultos, Cefaleia em salvas e Cefaleia do tipo tensional.

Dor miofascial

• História de sensibilidade ou dor muscular relacionada à atividade física, aos espasmos musculares e a limitação da amplitude de movimento (ADM) é importante.

• Distúrbios do sono e do humor são comuns.

Dor musculoesquelética

• A dorsalgia crônica é comum, e pode estar associada a sintomas sensoriais e motores, uma história de lesão ou episódio prévio de dorsalgia aguda.

• Dores durante caminhadas prolongadas, aliviadas ao parar ou ao se sentar, podem indicar estenose da coluna lombar decorrente de hérnia de disco.

• Mulheres idosas com história de dor nas articulações e nos ossos podem apresentar fraturas associadas à osteoporose.

• A história pode ajudar a distinguir osteoartrite (OA) de artrite reumatoide (AR).

  • A OA geralmente afeta grandes articulações bastante utilizadas e que suportam peso de forma assimétrica. As características da OA incluem dor nas articulações, rigidez matinal nas articulações e crepitação com o movimento das articulações.

  • As características da AR incluem dor e/ou inchaço em várias articulações; rigidez articular significativa pela manhã ou após o repouso; perda progressiva da função articular; comprometimento simétrico das articulações; e uma boa resposta aos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).[36]Gormley GJ, Steele WK, Gilliland A, et al. Can diagnostic triage by general practitioners or rheumatology nurses improve the positive predictive value of referrals to early arthritis clinics? Rheumatology (Oxford). 2003 Jun;42(6):763-8. https://academic.oup.com/rheumatology/article/42/6/763/1788240 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12730536?tool=bestpractice.com

• A polimialgia reumática (pacientes do sexo feminino com mais de 50 anos de idade, com dor no pescoço, ombro e quadril, resposta rápida à prednisolona) e a polimiosite (fraqueza simétrica nas cinturas escapular e pélvica) são afecções musculoesqueléticas importantes que devem ser diferenciadas da fibromialgia.

Dor neuropática

• O diagnóstico da dor neuropática depende dos sintomas clínicos e da distribuição da dor. As características incluem sensação de queimação, hiperalgesia e alodinia.

• Os pacientes também podem relatar áreas de dormência ou perda de sensibilidade nas distribuições dérmicas ou em um padrão de meias/luvas. Pode haver história de diabetes mellitus ou de herpes-zóster.

• A síndrome da dor regional complexa geralmente exibe rigidez excessiva da extremidade dolorosa e é diagnosticada com base nos critérios diagnósticos da International Association for the Study of Pain.[37]Harden RN, Bruehl S, Stanton-Hicks M, et al. Proposed new diagnostic criteria for complex regional pain syndrome. Pain Med. 2007 May-Jun;8(4):326-31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17610454?tool=bestpractice.com

Fibromialgia

• Diagnosticada usando-se os critérios do American College of Rheumatology:[38]Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 May;62(5):600-10. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/acr.20140 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20461783?tool=bestpractice.com

  • Índice de dor disseminada (WPI) ≥7 e escore na escala de gravidade de sintomas (SS) ≥5 ou WPI de 3 a 6 e escore na escala SS ≥9

  • Sintomas presentes em um nível semelhante por, no mínimo, 3 meses

  • O paciente não apresenta um distúrbio que, de alguma forma, explicaria a dor.

• Além de dor disseminada, os pacientes com fibromialgia podem apresentar sintomas somáticos, incluindo cefaleia crônica, perturbação do sono, depressão e/ou ansiedade, síndrome do intestino irritável, distúrbios geniturinários e/ou distúrbios sensoriais difusos.

Cefaleias crônicas

• Asn cefaleias recorrentes cronicamente benignas são diagnosticadas revisando-se as características da cefaleia. Os fatores mais importantes na história são a frequência das cefaleias; a duração dos ataques; a intensidade dos ataques; se a cefaleia é constante ou intermitente, unilateral ou bilateral; associações (náusea, sensibilidade à luz ou ao barulho); e a presença de fatores desencadeantes ou associações com lesões ou uso excessivo de medicamentos.

  [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Algoritmo de diagnóstico da cefaleiaMarcus DA. Chronic pain. A primary care guide to practical management. Totowa, NJ: Humana Press; 2005 [Citation ends].

• O tipo de cefaleia é identificado com base nos critérios da Classificação Internacional das Cefaleias - 3ª edição (ICHD-3).[2]Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The international classification of headache disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018 Jan;38(1):1-211. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0333102417738202 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29368949?tool=bestpractice.com

• Sintomas de alerta da cefaleia crônica que sugerem a necessidade de investigações adicionais:

  • Nova cefaleia ou mudança significativa no caráter da cefaleia em 2 anos

  • Dor cervical ou na parte posterior da cabeça (pode significar trauma ou dissecção da artéria vertebral)

  • Pacientes com mais de 50 anos de idade

  • Sintomas neurológicos anormais.

Exame

A avaliação da capacidade física revela facetas específicas de incapacidade por dor crônica, é útil para preparar programas de reabilitação e é particularmente benéfica nos pacientes que se esforçam para voltar com êxito ao trabalho.

Os pacientes com dor localizada são avaliados por exames físicos dos músculos e dos tecidos moles (dor miofascial), articulações (dor musculoesquelética) e nervos (dor neuropática), a fim de determinar a necessidade de testes adicionais para identificar a categoria diagnóstica.

A dor generalizada pode ocorrer juntamente com uma ampla variedade de doenças sistêmicas. Os pacientes sem doença sistêmica associada devem ser avaliados para se diferenciar a dor miofascial generalizada da fibromialgia.

Dor miofascial

O diagnóstico é realizado com base no exame físico e caracterizado por ADM ativa limitada, ADM passiva normal e músculos encurtados, sensíveis e localizados com faixas tensas e pontos-gatilho.

• Banda tensa:

  • Grupo contraído de fibras musculares do tipo cordão palpável

  • Sensibilidade pontual na banda tensa

  • Resposta de contração local: contração involuntária da banda tensa após ser fisicamente estimulada ou depois que se insere uma agulha.

• Pontos-gatilho:

  • Ativos se a palpação resultar em dor irradiada à área da dor crônica

  • Latentes se estiverem localmente sensíveis, mas sem dor referida.

Dor musculoesquelética

Caracterizada por limitação na ADM passiva, crepitação, inflamação e instabilidade das articulações. Características do exame físico na dor musculoesquelética causada por AR.

• Inflamação das articulações (inchaço, ardor, sensibilidade)

• ADM limitada das articulações

• Geralmente afeta pequenas articulações de forma simétrica.

Dor neuropática

Dormência, fraqueza, alteração nos reflexos em distribuições condizentes com anormalidade da coluna, da raiz espinhal ou de nervos, elevação anormal e reta da perna. Alodinia, hiperalgesia e perda da sensação de frio.

Fibromialgia

Sensibilidade à palpação em pontos preestabelecidos que podem não estar dentro das áreas de queixas de dor; ADM passiva e ADM ativa completas.

Cefaleia crônica

São necessários mais exames para os pacientes com sintomas preocupantes de cefaleia:[39]Marcus DA. Chronic pain: a primary care guide to practical management. 2nd ed. Totowa, NJ: Humana Press; 2009.

• Revisão completa dos sistemas

• Exame na coluna cervical

  • Postura de repouso

  • ADM ativa

  • Palpação

• Avaliação neurológica

  • Marcha

  • Fundoscopia para papiledema

  • Avaliação da simetria dos movimentos da face e dos olhos

  • Testes de força e de reflexo

  • Sensibilidade ao toque.

Exames por imagem

Pacientes com ADM limitada cuja relação com a dor musculoesquelética/mecânica tenha sido identificada devem ser avaliados com radiografias simples, que podem ajudar a distinguir a OA (esporões ósseos, osteófitos e erosão cartilaginosa) da AR (alterações inflamatórias e cartilaginosas reduzidas), a detectar fraturas e tumores e a mostrar alterações relacionadas a espondilite anquilosante, fraturas associadas à osteoporose e alterações de osteomalácia.

Às vezes a ressonância nuclear magnética (RNM) é necessária para os pacientes com suspeita de radiculopatia ou plexopatia ou para os pacientes com novo episódio de cefaleia ou com cefaleias preocupantes para descartar causas secundárias (por exemplo, tumor, lesões isquêmicas).

Outras investigações

Geralmente não são necessárias outras investigações, mas elas podem ser necessárias em pacientes com dor neuropática, a fim de determinar afecções clínicas subjacentes que podem estar contribuindo com a neuropatia periférica.

• Eletromiografia e estudos de velocidade de condução nervosa: podem ser úteis para identificar mononeuropatias, como a radiculopatia e neuropatias compressivas (por exemplo síndrome do túnel do carpo). Frequentemente também estão presentes anormalidades na neuropatia periférica.

• Testes sensoriais quantitativos e teste quantitativo do reflexo axonal sudomotor: ferramentas utilizadas com frequência, com baixas sensibilidade e especificidade diagnósticas.[40]Shy ME, Frohman EM, So YT, et al. Quantitative sensory testing: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2003 Mar 25;60(6):898-904. https://n.neurology.org/content/60/6/898.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12654951?tool=bestpractice.com Logo, essas ferramentas não são recomendadas como parte de uma avaliação clínica típica.