História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Sexo feminino; pacientes com idade superior a 45 anos; história familiar de dor crônica (particularmente, enxaqueca ou fibromialgia); gravidez; história de trauma ou dor crônica; história de dorsalgia aguda com sintomas neurológicos; incapacidade relacionada à dor; ocupações de alto risco.
duração da dor por mais de 3 meses
As síndromes de dor crônica estão associadas com a dor presente por mais de 3 meses.
comorbidade física
São necessárias a história e uma revisão completa dos sistemas a fim de identificar as condições clínicas que podem estar relacionadas às queixas de dor crônica, como disfunção endócrina (incluindo hipotireoidismo), artrite, fraturas crônicas, neoplasia maligna e condições de dor neuropática (como diabetes mellitus e herpes-zóster).
Uma história de traumatismo cranioencefálico é fundamental nos pacientes com cefaleia pós-traumática (cefaleia persistente atribuída a lesão traumática na cabeça ou pescoço).[2]
comorbidade psicológica
Quase metade de todos os pacientes com um distúrbio de dor apresenta comorbidade psiquiátrica ou psicológica associada, tais como depressão, ansiedade e transtorno de personalidade. Os sintomas psicológicos ou transtornos psiquiátricos comórbidos podem afetar negativamente a capacidade do paciente de participar de reabilitação da dor e devem ser tratados separadamente.[28] Esses fatores podem ser tratados por meio da psicologia de controle da dor.
história pregressa de episódios de dor aguda
Pode haver uma história de episódios de dor aguda, que predispõem ao desenvolvimento de síndromes de dor crônica; eles incluem dorsalgia com flexão lombar limitada, dor de início insidioso e dorsalgia que irradia para o membro inferior.
dor causando dificuldade de realizar atividades da vida diária
Os pacientes que relatam significativa incapacidade relacionada à dor para as atividades da vida diária ou o trabalho são mais propensos a terem dor crônica persistente.[23]
fatores desencadeadores para dor miofascial
A dor desencadeada por exercício físico está presente na dor miofascial (uso excessivo repetitivo). Os fatores desencadeadores podem ser tratados mediante a alteração das atividades por terapia ocupacional.
fatores desencadeadores da dor musculoesquelética
A dor desencadeada por exercício físico está presente na dor musculoesquelética (mecânica). Os fatores desencadeadores podem ser tratados mediante a alteração das atividades por terapia ocupacional.
infecção por herpes-zóster
Na neuralgia pós-herpética, a dor persiste por mais de 1 mês após o início da herpes-zóster (ocorre em cerca de 30% dos pacientes após zoster aguda, e dura 1 ano em cerca de 10%).[19]
história de trauma ou de imobilização do membro
A síndrome da dor regional complexa pode se desenvolver após uma lesão identificada ou um período de imobilização de um membro (por exemplo, engessamento) e pode ser dividida em tipo 1 (ocorre na ausência de lesão nervosa) e tipo 2 (ocorre após a lesão de um nervo grosso específico). A cefaleia crônica também pode ocorrer após uma história de trauma.
uso de medicamentos
Os pacientes que tomam analgésicos, triptanos, opioides ou ergotamina para um distúrbio de cefaleia primária podem estar em risco de cefaleia por uso excessivo de medicamentos.[2]
Os pacientes com dor crônica tratados com opioides precisam ser monitorados rigorosamente, já que entre 25% e 30% demonstram um comportamento de abuso de medicamentos.[41][42]
espasmos musculares
Sintomas associados, como espasmos musculares, estão de acordo com a dor miofascial.
sintomas somáticos associados
Observados em todas as síndromes de dor crônica, mas particularmente na fibromialgia, os sintomas somáticos associados são comuns e incluem a síndrome do intestino irritável, alterações sensoriais difusas, distúrbios geniturinários e distúrbios do sono e do humor.
sensibilidade muscular à palpação
A sensibilidade muscular pode ser devida à dor miofascial.
sensibilidade no ponto-gatilho
Sensibilidade localizada e distinta sobre espasmos musculares dolorosos presentes na dor miofascial.
bandas tensas
Bandas tensas são o principal sinal das síndromes de dor miofascial e consistem de grupos contraídos de fibras musculares do tipo cordão palpável.
resposta de contração
Nas síndromes miofasciais há um ponto de sensibilidade nas bandas tensas e na resposta de contração local, que é a contração involuntária da banda tensa depois que ela é fisicamente estimulada ou depois que se insere uma agulha nela.
inchaço e sensibilidade nas articulações
Típico da dor musculoesquelética devida a afeções artríticas.
pontos sensíveis
Os pacientes com fibromialgia apresentam sensibilidade generalizada à palpação em pontos preestabelecidos que podem não estar dentro das áreas das queixas de dor. Injeções locais nesses pontos sensíveis não são benéficas. O preenchimento de um diagrama de dor pode ser útil.[38]
Outros fatores diagnósticos
comuns
fatores desencadeadores de cefaleia crônica
Os desencadeadores de dor são importantes na história da cefaleia crônica: por exemplo, episódios de cefaleia crônica com duração superior a 2 horas e desencadeados por estresse condizem com cefaleias do tipo tensional, e os desencadeados por gatilhos podem consistir em cefaleias enxaquecosas.
Os fatores desencadeadores podem ser tratados mediante a alteração das atividades por terapia ocupacional.
duração da cefaleia
A duração da dor é uma parte importante da história da cefaleia crônica: por exemplo, episódios de cefaleia com duração inferior a 2 horas condizem com cefaleias em salvas crônicas, e episódios com duração superior a 2 horas condizem com enxaquecas ou com cefaleias do tipo tensional.
dor irradiante
A dor irradiante pode significar pontos-gatilhos miofasciais ativos ou dor radicular.
rigidez matinal nas articulações
Os pacientes com artrite reumatoide ou osteoartrite podem relatar rigidez matinal nas articulações.
dor em caminhadas prolongadas, aliviadas ao parar ou ao se sentar
Pode estar associada à estenose da coluna lombar.
dor nas articulações
Pode ser devida a uma condição artrítica.
qualidade da dor em queimação
Pode indicar dor neuropática.
alodinia
Típica de dor neuropática. A alodinia é a percepção de um estímulo não nocivo como doloroso.
hiperalgesia
Típica de dor neuropática. Na hiperalgesia, o estímulo nocivo produz dor exagerada ou prolongada.
cefaleia crônica associada a náusea, vômito e sensibilidade à luz e ao barulho
As características associadas são importantes na história da cefaleia crônica: por exemplo, episódios de cefaleia crônica associados a náusea, vômito e sensibilidade à luz ou ao barulho são provavelmente cefaleias enxaquecosas.
Uma cefaleia grave, aguda e súbita com tais associações pode iniciar investigações e um encaminhamento neurológico para excluir hemorragia subaracnoide.
padrão intermitente de cefaleia crônica
Nas síndromes de cefaleia crônica, um padrão intermitente de cefaleia está presente na cefaleia pós-traumática e nas cefaleias em salvas.
cefaleia crônica bilateral
Típica do uso excessivo de medicamentos, cefaleias tipo tensional, pós-traumáticas e enxaquecosa crônica.
cefaleia crônica unilateral
Típica de cefaleias em salvas; envolve o olho.
amplitude de movimentos (ADM) limitada
ADM ativa geralmente limitada na dor miofascial e mecânica; limitações da ADM passiva sugerem dor mecânica.
dor ou limitação na elevação reta da perna
Pode ser observada na dor radicular neuropática.
Incomuns
distribuição simétrica da dor no corpo
Presente na fibromialgia e na polimialgia reumática.
agravamento dos sintomas de cefaleia apesar do tratamento
Sintomas de alerta que requerem encaminhamento para um especialista e investigações adicionais.
cefaleia com dor posterior ou dor cervical
Sintomas de alerta (por exemplo, de possível trauma na cabeça ou no pescoço ou dissecção da artéria vertebral) que requeiram encaminhamento para um especialista e investigações adicionais.
defesa muscular excessiva do membro dolorido
Pode ser observada na síndrome da dor regional complexa e em outras condições neuropáticas.
diminuição ou perda dos reflexos
Pode ser observada na dor neuropática.
sensibilidade à distribuição da artéria temporal
Quando associada a cefaleia, a distúrbio visual e em pacientes com polimialgia reumática (PMR), as investigações podem ser iniciadas para excluir arterite (temporal) de células gigantes (ACG), o que pode incluir diagnósticos de biópsia e tratamento urgente.
Aproximadamente 15% a 20% dos pacientes com PMR têm ACG; 40% a 60% dos pacientes com ACG têm PMR.[43]
Fatores de risco
Fortes
idade superior a 45 anos
A prevalência aumenta com a idade (especialmente, a dor por causas musculoesqueléticas), de modo que o número de pessoas que vivem com dor crônica em todo o mundo aumenta com a expectativa de vida.[4]
As síndromes dolorosas comuns nos idosos incluem a artrite, a estenose vertebral lombar e a osteoporose com fraturas.
sexo feminino
gestação
Aumento do risco para diversas queixas de dores musculoesqueléticas e neuropáticas.[3]
história de trauma ou de dor crônica
História pessoal de trauma ou de dor crônica, ausências ao trabalho devida a queixas de dor provavelmente exigirão um manejo mais agressivo.
história familiar de síndromes de dor geriátrica
Associado ao aumento da probabilidade de desenvolver uma síndrome da dor crônica, exigindo um manejo mais agressivo. Fatores genéticos aumentam a predisposição ao desenvolvimento de enxaqueca e fibromialgia.
dorsalgia aguda com sinais neurológicos
Dentre os pacientes com dorsalgia aguda, aqueles com sinais neurológicos ou dor irradiante são mais propensos a desenvolver dor crônica.[23]
profissão de alto risco
Ocupações como a de alguns profissionais da saúde (por exemplo, assistentes de saúde, profissionais de enfermagem, dentistas e quiropráticos), profissionais com atividade manual pesada, mecânicos de automóveis, empregadas domésticas/zeladores, cabeleireiros e outras ocupações que envolvem permanência prolongada em pé estão associadas a aumento do risco de dorsalgia crônica.[24][25][26]
A dor miofascial é mais comum nas pessoas que realizam movimentos contínuos específicos, como trabalhadores de escritório, músicos e dentistas.[8]
Também se demonstrou que a dor crônica é prevalente em soldados.[27]
Ocupações rotineiras, desemprego e mudança de emprego anterior em decorrência da dor são também fatores de risco para a cronicidade da dor.[5][6]
transtorno de personalidade/sofrimento psíquico comórbidos
Sofrimento psíquico, depressão, ansiedade, catastrofização e somatização pré-mórbidos. O rastreamento de distúrbios do humor e de outros sofrimentos deve fazer parte da rotina na avaliação da dor crônica, com recomendações para o tratamento incorporadas no regime do controle da dor.[23]
É importante identificar e tratar psicopatologias coexistentes, pois o sofrimento psíquico pode afetar de forma negativa a participação na terapia para dor crônica, a reabilitação funcional e a adesão terapêutica.[28]
Os transtornos de personalidade comórbidos podem afetar o cuidado dos pacientes com dor crônica. Mesmo nas populações de atenção primária, a prevalência dos transtornos de personalidade entre pacientes com dor crônica pode ser substancial em algumas amostras de pacientes.[29][30][31]
incapacidade relacionada à dor
Os pacientes que relatam significativa incapacidade relacionada à dor para as atividades da vida diária ou o trabalho são mais propensos a terem dor crônica persistente.[23]
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