Abordagem
O principal objetivo do tratamento de hiperbilirrubinemia não conjugada é evitar a toxicidade da bilirrubina, especificamente a encefalopatia bilirrubínica e o kernicterus.[9][35][36][37][38][48] Os lactentes com fatores de risco para hiperbilirrubinemia significativa requerem monitoramento rigoroso e intensificação dos cuidados.[9] As decisões relativas ao tratamento são orientadas pela idade gestacional, bilirrubina sérica total (BST) específica por hora e presença de fatores de risco para neurotoxicidade por bilirrubina (idade gestacional <38 semanas, albumina <30 g/L [<3.0 g/dL], doença grave no neonato [por exemplo, sepse ou instabilidade clínica significativa nas 24 horas prévias], ou doença hemolítica isoimune, deficiência de glicose-6-fosfato ou outras doenças hemolíticas).[9]
Hiperbilirrubinemia não conjugada
Fototerapia
A fototerapia é recomendada com base nos limiares de bilirrubina total sérica em correlação com a idade gestacional, fatores de risco para neurotoxicidade por hiperbilirrubinemia e idade do lactente em horas. Os limiares são estabelecidos pelas diretrizes da American Academy of Pediatrics. A fototerapia deve ser iniciada se o nível de bilirrubina total sérica estiver acima do ou no limiar.[9] Os médicos devem consultar as diretrizes locais para os limites de tratamento.
A fototerapia usa a energia da luz para causar reações fotoquímicas que transformam a bilirrubina em isômeros que são menos lipofílicos e podem ser excretados com mais facilidade, e gerar produtos de metabolização que não precisam de conjugação no fígado. A bilirrubina absorve a luz visível mais fortemente na região azul do espectro (cerca de 460 nm) e os comprimentos de onda da fototerapia mais efetivos são de 425 nm a 490 nm.[49][50]
A fototerapia de luz dupla costuma ser considerada mais eficaz que a fototerapia de luz única ou de fibra óptica.[51][52][53][54] As unidades de fototerapia de fibra óptica ou com LED são alternativas à fototerapia convencional em neonatos nascidos a termo.[54][55][56][57] [
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A fototerapia com LED é tão eficaz quanto a terapia convencional, e o uso acima da cabeça (versus iluminação por baixo do bebê) diminuiu a duração média da fototerapia e aumentou a taxa de redução da bilirrubina total sérica (BTS).[54][57][58][59][60]
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A fototerapia com lâmpada fluorescente compacta azul especial não foi superior à fototerapia com luz de tubo de comprimento padrão azul especial em termos de eficácia e efeitos adversos no neonato e efeitos na equipe de enfermagem.[61]
O perfil de risco/benefício é excelente, com início imediato da ação ao passar para a luz da fototerapia. Os efeitos adversos geralmente são leves e incluem perda insensível de água, evacuação diarreica, erupção cutânea e possíveis danos na retina. Estes podem ser evitados mantendo uma hidratação adequada e garantindo que o bebê use protetores oculares durante a fototerapia; no entanto, não há evidências para dar suporte a essa recomendação.[50] É importante que um médico monitore e mantenha hidratação, nutrição e controle de temperatura adequados durante a fototerapia.[50] Embora haja informações limitadas, foi sugerido que a fototerapia pode limitar o vínculo familiar. Portanto, seria aconselhável equilibrar o benefício versus os efeitos adversos do limiar de tratamento do tratamento com fototerapia no manejo da hiperbilirrubinemia em bebês ≥35 semanas de idade gestacional.[9][62]
Dois grandes estudos retrospectivos indicaram uma relação entre a fototerapia neonatal e epilepsia na infância, mas não convulsão febril.[63][64] Em ambos os estudos, o efeito foi observado apenas em meninos. Embora a diferença entre os sexos possa ser atribuída à maior suscetibilidade dos lactentes do sexo masculino à lesão perinatal, não se sabe como a fototerapia aumenta o risco de convulsão na infância. Esses dados são limitados por vários motivos, inclusive a falta de informações sobre a dose ou o tipo de fototerapia usada e a dependência dos códigos da Classificação Internacional de Doenças (CID)-11 para alguns dados covariáveis. No entanto, pode ser prudente iniciar a fototerapia estritamente nos valores limite (isto é, evitando-se o tratamento profilático) e suspendê-la quando a bilirrubina sérica ficar abaixo desses níveis.
Um ensaio clínico randomizado e controlado relatou que a fototerapia agressiva não afetou o desfecho de problemas no neurodesenvolvimento ou morte em bebês com peso ao nascer extremamente baixo (peso ao nascer <1000 g), em comparação com a fototerapia conservadora.[65] No entanto, uma revisão sistemática de 9 estudos mostrou que a fototerapia profilática pode reduzir o atraso do neurodesenvolvimento em longo prazo.[66] [
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Embora a fototerapia agressiva tenha reduzido a taxa de retardo no neurodesenvolvimento isoladamente, houve um aumento na mortalidade entre os bebês com peso ao nascer de 500 g a 750 g.[65] Assim, uma abordagem de fototerapia agressiva não é recomendada para bebês com peso ao nascer extremamente baixo.Uma revisão Cochrane revelou que o uso de cortinas refletivas durante a fototerapia resultou na redução da bilirrubina sérica.[67] [
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[Evidência B]Para lactentes hospitalizados, a bilirrubina total sérica deve ser medida em até 12 horas após o início da fototerapia - o momento dessa medição e a frequência de monitoramento da bilirrubina total sérica durante a fototerapia baseiam-se na idade da criança, na presença de fatores de risco para neurotoxicidade por hiperbilirrubinemia e no nível e na taxa de aumento da bilirrubina total sérica.[9]
A fototerapia domiciliar baseada em LED´s pode ser considerada nos pacientes que já tiverem recebido alta e atenderem a critérios específicos, e a bilirrubina total sérica deve ser medida diariamente.[9] Monitore rigorosamente a necessidade de fototerapia em hospital.
A decisão de descontinuar a fototerapia pode ser considerada quando a bilirrubina total sérica tiver diminuído para pelo menos 34 micromoles/ L (2 mg/dL) abaixo do limiar específico por hora no início da fototerapia. Caso haja fatores de risco para hiperbilirrubinemia de efeito rebote (idade gestacional <38 semanas, <48 horas de idade no início da fototerapia, doença hemolítica), o tratamento prolongado é uma opção.[9]
Um teste da bilirrubina para acompanhamento é necessário após se descontinuar a fototerapia após pelo menos 12 horas e, de preferência, 24 horas, para haver tempo para demonstrar qualquer hiperbilirrubinemia de rebote.[9]
A amamentação/alimentação por mamadeira podem continuar na maioria dos casos durante a fototerapia. A suplementação oral com água ou glicose não é recomendada.[9] Muito raramente é necessário interromper o aleitamento materno, mas isso pode ser considerado em cenários clínicos específicos, nos quais a redução rápida da bilirrubina sérica total é necessária com urgência, ou se a fototerapia não estiver disponível.[9]
Intensificação dos cuidados
Alguns lactentes com concentrações de bilirrubina elevadas ou em rápido aumento requerem a intensificação dos cuidados, com manejo ideal na unidade de terapia intensiva neonatal, para evitar a necessidade de exsanguineotransfusão e, possivelmente, prevenir o kernicterus.
Os limiares para transfusão são definidos pela American Academy of Pediatrics por idade gestacional para lactentes com ou sem fatores reconhecidos para neurotoxicidade por hiperbilirrubinemia que não sejam a idade gestacional.[9]
A intensificação dos cuidados deve ser iniciada quando a bilirrubina total sérica do lactente alcançar ou exceder o limiar de intensificação dos cuidados, que é definido como 34 micromoles/L (2 mg/dL) abaixo do limiar para exsanguineotransfusão.[9]
O tratamento de suporte inclui a hidratação intravenosa e uma fototerapia intensiva.[9][68][69]
A bilirrubina total sérica deve ser medida pelo menos a cada 2 horas a partir do início do período de intensificação dos cuidados.[9]
exsanguineotransfusão
A decisão de realizar uma exsanguineotransfusão urgente é tomada quando a bilirrubina total sérica do lactente estiver no limiar ou acima do limiar de exsanguineotransfusão.[9]
A exsanguineotransfusão imediata também é indicada se houver sinais clínicos de encefalopatia bilirrubínica aguda, como hipertonia, arqueamento, retrocolo, opistótono, choro em tom agudo ou apneia recorrente, mesmo que a bilirrubina total sérica esteja diminuindo.[9]
O risco de encefalopatia bilirrubínica aguda também é alto quando níveis mais baixos de bilirrubina estiverem associados a fatores de risco adicionais, como doença hemolítica isoimune, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, instabilidade da temperatura, letargia significativa, asfixia perinatal, sepse, acidose e nível de albumina <30 g/L (<3 g/dL, se medido).[9]
A exsanguineotransfusão também deve ser considerada se a icterícia for refratária à fototerapia (por exemplo, a bilirrubina não diminuir após 4-6 horas de fototerapia).
A transfusão de albumina pode ser considerada antes da exsanguineotransfusão, embora a eficácia dessas intervenções não tenha se mostrado consistentemente útil.[70][71][72]
A fototerapia deve ser continuada durante a preparação para a exsanguineotransfusão e continuada após o procedimento, conforme necessário, durante a repetição das medições da bilirrubina sérica total nos nomogramas relevantes, de modo a se avaliar a necessidade de continuação da fototerapia ou repetir as exsanguineotransfusões.
Os eritrócitos concentrados lavados com prova cruzada, misturados com plasma fresco congelado de adulto descongelado para um hematócrito de aproximadamente 40% são preferíveis para a exsanguineotransfusão.[9]
Além dos critérios acima, uma proporção de bilirrubina para albumina (junto com a idade gestacional e o risco) pode ser usada em conjunto com o nível de bilirrubina total sérica para determinar a necessidade de exsanguineotransfusão.[9]
Imunoglobulina intravenosa (IGIV)
O uso de IGIV na hiperbilirrubinemia não conjugada neonatal secundária à doença hemolítica é controverso. A IGIV demonstrou reduzir significativamente a necessidade de exsanguineotransfusão, mas não há dados definitivos que comprovem sua eficácia.[73][74] As razões para essa discrepância permanecem sem explicação. Uma revisão Cochrane de 2018 de 9 estudos com 658 bebês nascidos a termo e pré-termo com incompatibilidade de rhesus e/ou ABO (ou ambas) concluiu que mais estudos são necessários antes que o uso de IGIV para o tratamento da doença hemolítica aloimune do neonato possa ser recomendado.[75] [
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Com base nas evidências atuais, recomenda-se que o tratamento com IGIV em lactentes ≥35 semanas de idade gestacional com teste de antiglobulina direto positivo seja limitado àqueles nos quais a BTS estiver aumentando apesar de fototerapia intensiva ou estiver próximo do nível de exsanguineotransfusão (dentro de 34-51 micromol /L [2-3 mg/dL]) e existir a preocupação de que uma exsanguineotransfusão possa não ocorrer em tempo hábil.[9][62]
Hiperbilirrubinemia conjugada
A bilirrubina conjugada medida nas primeiras 24-48 horas de vida e mesmo depois, deve ser normal (isto é, <95%). Os neonatos sob investigação para hiperbilirrubinemia conjugada devem ser acompanhados imediatamente para descartar coléstase e atresia das vias biliares em tempo hábil.[76] O tratamento da hiperbilirrubinemia conjugada depende da etiologia. A fototerapia é contraindicada nesses pacientes, pois pode causar síndrome do "bebê bronze". Transfusões simples ou exsanguineotransfusão não são indicadas. Pode ser necessário passar por uma consulta com um especialista apropriado para tratamento adicional, dependendo da etiologia encontrada.
Icterícia fisiológica
Nenhum tratamento é necessário para icterícia fisiológica.
Icterícia associada ao aleitamento materno
A "hiperbilirrubinemia com ingestão abaixo do ideal" associada a ingestão inadequada de leite materno normalmente alcança o pico entre o 3o e o 5o dia após o nascimento e, muitas vezes, está associada a uma perda de peso excessiva. A redução na frequência de defecação causa aumento da circulação entero-hepática da bilirrubina. O aleitamento materno ideal desde o início e a consideração de ingestão enteral se houver evidências clínicas ou laboratoriais de que o aleitamento materno está comprometido podem ajudar a mitigar o risco de hiperbilirrubinemia subsequente.[77]
A "icterícia do leite materno" ou "síndrome ictérica do leite materno", por outro lado, persiste por até 3 meses apesar de uma ingestão adequada de leite materno e do ganho de peso ideal, e quase sempre é não patológica.[9][77] Os lactentes adequadamente hidratados não devem receber suplementação de rotina. A suplementação temporária com fórmula infantil e a interrupção temporária do aleitamento materno raramente são indicadas e devem ser feitas em conjunto com os pais do lactente, se possível, após uma discussão sobre os riscos e benefícios.[9]
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