Pancreatite crônica

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Os objetivos do tratamento são reduzir a dor e a esteatorreia pancreática, corrigir a perda de peso e deficiências nutricionais, manter a saúde óssea, tratar o diabetes e outras complicações, e manter ou aumentar a qualidade de vida.

Mudanças de estilo de vida

O abandono do hábito de fumar e de consumir bebidas alcoólicas pode ser benéfico.[55][60] Alguns pacientes podem necessitar de orientação ou de suplementação alimentar.

Abandono do hábito de consumir bebidas alcoólicas

O ato de evitar rigorosamente o consumo de bebidas alcoólicas deve ser a base de qualquer programa de tratamento para pacientes com pancreatite crônica, apesar da baixa qualidade de evidências.[44][45][85][146][147][148][149] Um ensaio clínico randomizado e controlado indicou que novas sessões de aconselhamento a cada 6 meses estão associadas a um menor número de ataques recorrentes de pancreatite relacionada ao álcool.[150]

A realização de procedimentos intervencionistas eletivos em pacientes que consumam álcool ativamente deve ser considerada com cautela. Pacientes que necessitam de procedimentos de urgência ou emergência para complicações da pancreatite crônica devem ser considerados separadamente.[85]

Abandono do hábito de fumar

O tabagismo é um fator de risco para o desenvolvimento da pancreatite aguda e crônica; ele aumenta o risco de evolução da pancreatite aguda para a crônica e acelera a evolução e o início de complicações (calcificações pancreáticas, câncer de pâncreas).[85]

O ato de evitar o tabagismo deve ser recomendado para os pacientes com pancreatite crônica.[55][85][151]

Orientação e suplementação alimentar

A má absorção de gordura e proteína, além de deficiências de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K), pode levar à desnutrição.[96][152][153] Até 63% dos pacientes com pancreatite crônica apresentam deficiências de vitaminas lipossolúveis.[96][154]

A intervenção precoce com a contribuição de um nutricionista que ofereça orientações sobre uma dieta equilibrada mostrou-se tão efetiva na redução da desnutrição quanto o fornecimento de suplementos, devendo ser considerada para todos os pacientes diagnosticados com pancreatite crônica.[152][155]

Uma dieta hipogordurosa pode contribuir para o desenvolvimento de deficiências de vitaminas lipossolúveis e é uma intervenção desnecessária para o tratamento da esteatorreia.[153] Cerca de 80% dos pacientes com pancreatite crônica podem ser controlados com dieta normal (30% de teor de gordura) e terapia de reposição de enzimas pancreáticas, sendo que 10% a 15% necessitam de suplementação nutricional e 5% necessitam de alimentação por tubo enteral.[83][156]

Modificações na dieta (por exemplo, uma dieta hipogordurosa) e alimentação enteral podem reduzir a dor, obtida pela diminuição da liberação de colecistoquinina enteral e redução da estimulação pancreática. De acordo com a fisiologia digestiva normal, uma alimentação com dieta elementar por via oral ou por sonda enteral reduz a secreção pancreática exócrina em 50% e reduz a secreção para níveis basais ("repouso pancreático" verdadeiro) quando a alimentação enteral é administrada 40-60 cm após a passagem pelo ligamento de Treitz.[157] Um número significativo de pacientes que receberam alimentação jejunal por longo prazo através de tubos de alimentação endoscópicos apresentaram alívio da dor e ganho de peso. Há relatos de que a alimentação enteral em hospitais por meio de tubos nasojejunais diminui a dor e limita a desnutrição.[156][158]

Uma revisão sistemática relatou alívio significativo da dor com melhora da nutrição e terapia de reposição de enzimas pancreáticas em pacientes com pancreatite crônica.[159] No entanto, a terapia de reposição de enzimas pancreáticas não é recomendada para tratar a dor isolada.[83][85]

Pacientes desnutridos devem ser aconselhados a ingerir alimentos ricos em proteínas e energia em cinco a seis pequenas refeições por dia.[153]

Manejo da insuficiência pancreática exócrina e endócrina

A insuficiência pancreática exócrina é manejada com suplementação de enzimas pancreáticas; o manejo do diabetes em pacientes com pancreatite crônica é desafiador.

Insuficiência exócrina

A terapia de reposição de enzimas pancreáticas é recomendada para pacientes com pancreatite crônica e insuficiência pancreática exócrina para melhorar as complicações da desnutrição.[84][85]

Redução da esteatorreia e dos sintomas gastrointestinais associados; melhora nos níveis de vitaminas lipossolúveis; e melhora no peso, massa muscular e função muscular são indicadores de terapia de reposição enzimática pancreática bem-sucedida.[84]

Tanto a dosagem quanto os horários de administração das enzimas pancreáticas influenciam na efetividade do tratamento.[136] A American Gastroenterological Association recomenda ingerir os suplementos de enzimas pancreáticas durante as refeições.[84] As opções para os pacientes que permanecem sintomáticos incluem o aumento da dose, a adição de inibidores de secreção de ácidos, a troca de enzimas de liberação imediata (sem revestimento entérico) para microesferas com revestimento entérico e a redução da gordura alimentar para 75 g ao dia ou a distribuição de 100 g de gordura entre quatro refeições.[160][161][162]

Alguns pacientes podem precisar de supressão do ácido gástrico com um inibidor da bomba de prótons ou antagonista H2 para melhorar a absorção.[83]

Se essas medidas falharem, o diagnóstico de insuficiência pancreática será confirmado com a realização de testes de função pancreática e/ou com a exclusão das causas não pancreáticas de esteatorreia, tais como:

doença celíaca
doença do íleo terminal
supercrescimento bacteriano
deficiência de ácido biliar (por exemplo, obstrução biliar)
intestino curto
cirurgia de bypass gástrico
Síndrome de Zollinger-Ellison
espru tropical
giardíase
inibidores da lipase prescritos para perda de peso.

Insuficiência endócrina

Os pacientes apresentam um risco de hiperglicemia sem tratamento, mas a insulinoterapia pode causar hipoglicemia induzida por insulina em razão da deficiência de glucagon.

Especialistas recomendam consumir refeições pequenas e frequentes, administrar adequadamente terapia enzimática pancreática, monitorar a glicose sanguínea, evitar o consumo de álcool, diminuir o consumo de alimentos ou líquidos com alto teor de açúcar e consultar-se com um nutricionista e um especialista em diabetes.[163]

Controle da dor aguda intermitente

Os episódios agudos e intermitentes de dor requerem um manejo conservador. Além de mudanças de estilo de vida, a dor pode ser controlada inicialmente com analgesia simples (por exemplo, paracetamol e ibuprofeno) com a adição de um opioide fraco (por exemplo, tramadol), se necessário.[83][164]

Pacientes com pancreatite crônica podem necessitar de doses rapidamente crescentes de opioides fortes, arriscando a tolerância e efeitos adversos hiperalgésicos.[83] Embora os analgésicos opioides possam ser necessários enquanto se desenvolve um programa de controle da dor, o objetivo principal é reduzir a dor com agentes adjuvantes preservadores de opioides de modo a evitar duas importantes complicações causadas por opioides: dependência e efeitos colaterais gastrointestinais.

Controle da dor persistente

Quando uma dor constante aparecer ou o padrão da dor preexistente mudar, devem ser realizados exames apropriados para descartar causas anatômicas: por exemplo, pseudocisto, massa, obstrução e úlceras pépticas.

Analgésicos para dor persistente

Recomenda-se uma abordagem gradual para a analgesia (ou seja, analgésicos simples, tramadol, antidepressivos tricíclicos em doses baixas, tais como a nortriptilina, e gabapentinoides, como a gabapentina e a pregabalina).[83]

A nortriptilina combinada com a gabapentina demonstrou melhorar a dor neuropática, sendo um tratamento adjuvante sugerido para pacientes com pancreatite crônica.[83][165] Evidências de qualidade baixa a moderada indicam que a pregabalina (um gabapentinoide eficaz no tratamento da dor neuropática centralizada originária de outras causas) reduz a dor abdominal da pancreatite crônica em comparação com o placebo.[166][167]

Deve-se tomar cuidado ao prescrevê-la para evitar polimedicação.[83]

Antioxidantes

A terapia antioxidante pode ser considerada para o controle da dor associada à pancreatite crônica.[85]

Um ensaio clínico randomizado e controlado indicou que um coquetel com cinco componentes antioxidantes (selênio, betacaroteno, vitamina C, vitamina E e metionina) pode reduzir a frequência da dor em até 1.5 dia por mês em pacientes com pancreatite crônica.[168] Esse efeito modesto pode ser limitado a um subconjunto de pacientes, especificamente àqueles com deficiências de antioxidantes e/ou enzimas transportadoras de antioxidantes e com aumentos em marcadores de estresse oxidativo. Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) subsequente realizado em pacientes sem essas características relatou que o mesmo coquetel com os cinco componentes antioxidantes não teve impacto em nenhum desfecho medido, exceto o aumento dos níveis de antioxidantes.[169]

Revisões sistemáticas concluíram que os antioxidantes podem reduzir a dor em pacientes com pancreatite crônica, particularmente naqueles com idade igual ou superior a 42 anos e com pancreatite crônica associada ao álcool.[170][171]

Os níveis de antioxidantes devem ser medidos e, se estiverem anormais, deverá ser providenciada uma suplementação com antioxidantes.[168]

Bloqueio do plexo celíaco

O bloqueio do plexo celíaco com corticosteroide e anestesia local pode ser oferecido para o manejo da dor abdominal debilitante decorrente de pancreatite crônica, particularmente para a dor refratária a outros tratamentos.[85] Essa terapia de resgate é recomendada pelo American College of Gastroenterology (recomendação condicional, evidências de qualidade muito baixa), mas a American Gastroenterological Association não recomenda o uso rotineiro do bloqueio do plexo celíaco devido aos desfechos incertos e aos riscos procedimentais[85][172] Um único tratamento pode proporcionar redução ou alívio da dor por 3-6 meses, reduzir ou eliminar a necessidade de analgesia oral e ser realizado rapidamente e repetido conforme necessário.[85]

Ensaios clínicos randomizados e controlados e metanálises têm investigado o possível benefício dos bloqueios do nervo do plexo celíaco na pancreatite crônica.[173][174][175][176] O bloqueio do plexo celíaco guiado por ultrassonografia endoscópica (USE) pode ser superior a uma técnica percutânea com orientação fluoroscópica.[177]

Os efeitos colaterais comuns de bloqueio do plexo celíaco incluem diarreia e hipotensão postural.[178] A paraplegia tem sido raramente relatada no bloqueio do plexo celíaco com abordagem posterior e na neurólise do plexo celíaco por USE.[179][180]

Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO)

A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) pode ser oferecida aos pacientes com calcificações nos ductos pancreáticos com diâmetro mínimo de 2-5 mm.[82] Uma metanálise constatou que 53% dos pacientes com pancreatite calcificante crônica (cálculos no ducto pancreático maiores que 5 mm e/ou falha do tratamento conservador) submetidos à LECO deixaram de sentir dor ao acompanhamento; a qualidade de vida melhorou em 88% dos pacientes.[181]

A LECO é usada principalmente na Europa, embora esteja disponível em alguns centros especializados nos EUA.[82]

Manejo endoscópico

Além das mudanças de estilo de vida e analgesia, o tratamento endoscópico para dilatar estenoses, remover cálculos ou drenar pseudocistos pode melhorar a dor.[83]

Os procedimentos endoscópicos descompressivos incluem colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com esfincterotomia pancreática, remoção de cálculos, dilatação da estenose e implante de endoprótese no ducto pancreático.[85] Para as estenoses biliares decorrentes da pancreatite crônica, a American Gastroenterological Association recomenda CPRE com inserção de endoprótese e prefere endopróteses autoexpansíveis de metal completamente cobertas e múltiplas endopróteses de plástico.[172] O American College of Gastroenterology recomenda que a neoplasia maligna seja descartada antes de se oferecer tratamento endoscópico de longo prazo, e prefere o tratamento com múltiplas endopróteses de plástico às endopróteses autoexpansíveis de metal completamente cobertas quando a vesícula biliar está in situ, para evitar a oclusão do ducto cístico e o aumento do risco de colecistite aguda.[182]

As outras opções incluem procedimentos intervencionistas de ultrassonografia endoscópica (USE) que, normalmente, envolvem a colocação de uma endoprótese transluminal para permitir a descompressão do ducto pancreático.[85]

Os procedimentos de drenagem endoscópica podem ser realizados como primeira linha (através de CPRE e/ou USE) em pacientes com ducto pancreático obstruído e sintomático.[85]

Descompressão endoscópica de pseudocisto pancreático

A drenagem endoscópica é bem-sucedida em 80% a 89% dos pacientes, e as taxas de recorrência variam de 4% a 18% após 2 anos.[183][184] Os resultados de uma revisão Cochrane favoreceram a drenagem endoscópica em relação à drenagem cirúrgica em populações mistas de pacientes (pancreatite aguda e crônica).[185] A abordagem endoscópica (USE) resultou em maior qualidade de vida no curto prazo, embora com maior taxa de procedimentos adicionais.[185]

Combinar a drenagem guiada por USE à drenagem nasobiliar pode melhorar ainda mais os desfechos. Todos os procedimentos de drenagem de pseudocistos apresentam taxas de complicação que variam de 8% a 34%, decorrentes de infecção, sangramento, perfuração, vazamento e fistulação.[110][186][187][188]

Descompressão biliar endoscópica

A terapia endoscópica envolve a esfincterotomia biliar com implante de várias endopróteses plásticas simultâneas, em vez de apenas uma única endoprótese.[189][190][191] No entanto, a colocação de uma única endoprótese autoexpansível de metal apresenta taxa de sucesso de estenose biliar comparável à observada em endoprótese plástica múltipla.[192][193]

As abordagens endoscópicas requerem sessões de terapia repetidas e representam um risco aos pacientes pelas complicações relacionadas à endoprótese, particularmente a colangite. Uma complicação endoscópica séria é a obstrução recorrente.

Descompressão endoscópica do ducto pancreático

Pode ser considerada em pacientes com dor intratável e dilatação do ducto pancreático principal (>5 a 7 mm), com ou sem cálculos no ducto pancreático, para proporcionar alívio da dor. O manejo endoscópico não é uma terapia de primeira linha e deve ser considerado somente após a falha de outras medidas.[194] [ ] [Evidência B] Entretanto, a opção entre a terapêutica cirúrgica versus terapêutica endoscópica pode ser influenciada pelas comorbidades do paciente e por considerações de que a dor de longo prazo também pode recorrer em grupos cirúrgicos.[47]

Tratamento cirúrgico

A cirurgia deve ser realizada quando as opções clínicas e endoscópicas falharem.[82][85] A American Gastroenterological Association recomenda cirurgia em vez de tratamento endoscópico para o tratamento de longo prazo de pacientes com pancreatite crônica obstrutiva dolorosa.[172]

O manejo cirúrgico da dor e de outras complicações da pancreatite crônica inclui três estratégias gerais: descompressão (drenagem), denervação e ressecção.[195] Existem diferentes intervenções cirúrgicas disponíveis no tratamento da pancreatite crônica.

Os principais objetivos da cirurgia são:[196][47]

Eliminar ou reduzir a dor intratável
Tratar complicações associadas, tais como obstrução biliar, obstrução duodenal e compressão por pseudocisto
Excluir carcinoma de pâncreas
Conservar o tecido funcional.

Os preditores do alívio cirúrgico da dor por análise multivariada são:[197]

Início dos sintomas há menos de 3 anos
Não utilização de opioides pré-operatória
Cinco ou menos procedimentos endoscópicos pré-operatórios.

Descompressão cirúrgica de pseudocisto pancreático

A descompressão de pseudocistos é indicada para dor persistente, aumento do cisto ou complicações do pseudocisto.

Em pacientes com pancreatite crônica, os pseudocistos são provavelmente de longa duração. Ao contrário dos pseudocistos associados à pancreatite aguda, aqueles associados à pancreatite crônica apresentam um risco menor de complicações graves.[198][199]

A drenagem pode ser feita por cirurgia, endoscopia ou por via percutânea.[200] A drenagem cirúrgica falha em aproximadamente 7% a 10% dos pacientes.[186][187][188] Todos os procedimentos de drenagem de pseudocistos apresentam taxas de complicação que variam de 8% a 34%, decorrentes de infecção, sangramento, perfuração, vazamento e fistulação.[186][187][188]

Descompressão biliar cirúrgica

A descompressão biliar deve ser considerada quando uma elevação duas vezes maior na fosfatase alcalina persistir por mais de 1 mês e depois de se descartarem outras causas de colestase (por exemplo, doença parenquimatosa, abscesso).[201] As opções cirúrgicas incluem coledocojejunostomia em Y de Roux ou coledocoduodenostomia. A cirurgia geralmente é definitiva e duradoura, mas tem uma taxa de morbidade de aproximadamente 30%.[202][203]

Descompressão cirúrgica do ducto pancreático

Essa opção pode ser considerada em pacientes com dor intratável e dilatação do ducto pancreático principal (>5 a 7 mm), com ou sem cálculos no ducto pancreático, para proporcionar alívio da dor. A estenose ou obstrução maligna deverá ser considerada como causa se o tamanho do estreitamento do ducto principal for >10 mm.[204]

Uma revisão Cochrane concluiu que a descompressão cirúrgica apresenta melhores resultados imediatos e de longo prazo do que as técnicas endoscópicas em pacientes com pancreatite crônica obstrutiva dolorosa.[194] [ ] [Evidência B] O controle da dor melhorou entre pacientes submetidos à cirurgia.[194] [ ] [Evidência B] No entanto, a opção entre a terapêutica cirúrgica versus terapêutica endoscópica pode ser influenciada pelas comorbidades do paciente e por considerações de que a dor de longo prazo também pode recorrer em grupos cirúrgicos.[47]

Procedimentos cirúrgicos em doença de pequenos ductos

O manejo cirúrgico é indicado para os pacientes com dor intratável.

Ressecção com duodenopancreatectomia (DP; procedimento de Whipple)

A ressecção com duodenopancreatectomia (doença de Paget [DP]; procedimento de Whipple) é recomendada quando a doença está presente na cabeça do pâncreas, particularmente quando há um aumento da cabeça do pâncreas, e quando outras opções são esgotadas. A lógica é que a cabeça do pâncreas seja o marca-passo predominante da dor.[47][205] Pode-se realizar uma DP com preservação do piloro.

Uma revisão Cochrane mostrou que os procedimentos de ressecção da cabeça do pâncreas com preservação do duodeno (com ou sem drenagem do ducto pancreático) são tão efetivos quanto a DP para o alívio da dor, reduzindo a morbidade e a incidência de insuficiência endócrina pós-operatória.[206] O tempo de permanência hospitalar pode ser menor após os procedimentos de ressecção da cabeça do pâncreas com preservação do duodeno, mas os eventos adversos, a qualidade de vida e a mortalidade não são significativamente diferentes entre a DP e a ressecção da cabeça do pâncreas com preservação do duodeno.[206] [ ]

Os desfechos de diferentes cirurgias com a preservação do duodeno são semelhantes; os efeitos sobre a qualidade de vida e o controle da dor persistem após 16 anos de acompanhamento.[46][207][208][209]

Pancreatectomia total com autotransplante de ilhotas

Existem controvérsias sobre o benefício da pancreatectomia total combinada com o autotransplante de ilhotas para o tratamento da dor na pancreatite crônica precoce.[210][211]

O transplante de ilhotas reduz a insulinodependência em alguns pacientes.[212] A pancreatite remanescente pode ser responsável por uma dor persistente, mas reduzida, em alguns pacientes.[205] A pancreatectomia total com autotransplante de ilhotas é recomendada apenas para determinados pacientes com dor crônica refratária em quem todas as outras medidas de controle dos sintomas tenham falhado.[205]

Denervação

Há hipóteses de que a denervação dos nervos sensoriais do pâncreas possa melhorar a dor.[213] A denervação tem sido realizada por meio de uma abordagem cirúrgica aberta e com cirurgia toracoscópica.[213][214]

Uma revisão sistemática relatou que a esplancnicectomia toracoscópica reduz a dor e melhora a qualidade de vida dos pacientes com pancreatite crônica.[215] Dois estudos prospectivos com acompanhamento de longo prazo sugerem que o alívio da dor com a esplancnicectomia toracoscópica é de curta duração, sendo que apenas cerca de 50% dos pacientes relatam alívio da dor após 2 anos.[216][217]

O uso de opioide pré-operatório é independentemente preditivo de alívio da dor.[218]

Manejo cirúrgico de doença pancreática distal e aumento da cabeça do pâncreas

A pancreatectomia distal é indicada para pseudocistos e fibrose limitados à cauda. É uma indicação incomum para o alívio da dor, pois a cabeça do pâncreas é considerada o precursor predominante da dor.[47][205]

A pancreatectomia distal em pacientes com doença limitada à cauda está associada a uma taxa de complicação de 20% a 40% e baixa morbidade (15% a 46%) e mortalidade (0% a 3%).[219][220][221] A cirurgia realizada para dor e fibrose localizada está associada a uma alta taxa de recorrência da dor.[222]

Pela natureza generalizada da doença, sintomas persistentes ou recorrentes podem ocorrer, exigindo que 20% dos pacientes sejam submetidos à pancreatectomia total.[223] Um carcinoma de pâncreas não diagnosticado, causando uma pancreatite crônica pós-obstrutiva, pode ser uma patologia subjacente (particularmente para estenoses >10 mm).[204][222]

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