Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM)
Exame
A TC ou a RNM é recomendada como primeira linha para o diagnóstico de pancreatite crônica.[85]
Resultado
calcificações pancreáticas, aumento focal ou difuso do pâncreas, dilatação ductal e/ou complicações vasculares
ultrassonografia endoscópica (USE)
Exame
A USE só deve ser utilizada se o diagnóstico estiver em questão após a realização de exames de imagens transversais. Ela é invasiva e não tem tanta especificidade.[85]
A USE fornece uma avaliação mais detalhada do parênquima e dos dutos pancreáticos em comparação com a ultrassonografia abdominal e a TC, sendo menos invasiva que a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.
Ajuda a distinguir entre a pancreatite crônica e neoplasias intraductais com base nas características das imagens e no uso da aspiração por agulha fina, mas a USE não é perfeita.
Um painel de consenso do Brasil avaliou a USE como altamente precisa para o diagnóstico da pancreatite crônica.[128] Sensível para as características da pancreatite crônica, mas com especificidade incerta para o diagnóstico da pancreatite crônica precoce.
Entretanto, a concordância interobservadores com relação às características da pancreatite crônica é alta quanto à lobularidade e à dilatação ductal, mas insuficiente quanto a outras características.[129]
A menos que haja cinco ou mais características de pancreatite crônica presentes, com igual peso, o diagnóstico deve ser considerado possível ou indeterminado e corroborado por dados funcionais e estruturais adicionais e por acompanhamento prospectivo. No entanto, um painel de consenso de “Rosemont” propôs que podem ser necessárias menos de cinco características avaliadas pela USE para o diagnóstico de pancreatite crônica quando atribui-se um valor preditivo positivo maior a determinadas características da pancreatite crônica avaliadas pela USE.[130] É necessário realizar uma validação prospectiva. Os riscos da USE incluem perfuração, infecção e sangramento.[110]
Resultado
anormalidades ductais e parenquimatosas
colangiopancreatografia por ressonância magnética com contraste de secretina (CPRM-s)
Exame
A CPRM-s é recomendada quando o diagnóstico de pancreatite crônica não é confirmado após o exame de imagem transversal com TC/RNM ou USE, e a suspeita clínica permanece alta.[85]
A CPRM-s permite uma melhor visualização dos ductos pancreáticos do ramo principal e lateral, estimulando a liberação de bicarbonato das células do ducto pancreático.[111]
Resultado
função exócrina anormal
Investigações a serem consideradas
exame histológico
Exame
Sugerido como padrão-ouro para diagnosticar pancreatite crônica em pacientes de alto risco quando as evidências clínicas e funcionais de pancreatite crônica são fortes, mas o diagnóstico é inconclusivo após o exame de imagem transversal com TC/RNM ou USE.[85]
Alterações produzidas pela pancreatite crônica dependem da gravidade da doença e incluem um aumento no tecido conjuntivo, alterações inflamatórias e fibróticas, perda de ácinos e "plugs" de proteínas precipitadas no tecido ductal.
Eliminar a malignidade é um importante desafio diagnóstico, sobretudo em pacientes cuja cabeça do pâncreas está aumentada. A exclusão de malignidade requer, frequentemente, uma ressecção cirúrgica para garantir um exame histopatológico confiável. Em 10% dos pacientes, o diagnóstico de câncer de pâncreas é estabelecido somente por prova histológica no momento da operação.
Resultado
tecido conjuntivo aumentado, inflamação, fibrose, perda de ácinos, "plugs" de proteínas nos ductos
teste genético
Exame
Testes genéticos são recomendados em pacientes com evidências clínicas de possível pancreatite crônica em que a etiologia não é clara, especialmente em pacientes mais jovens.[85]
Os pacientes com pancreatite crônica idiopática devem, no mínimo, ser avaliados quanto a mutações nos genes PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC, CASR e CPA1. Até 50% dos pacientes com pancreatite crônica idiopática apresentam mutações dos genes SPINK ou CFTR.[59][60]
Resultado
PRSS1; SPINK1; CFTR, CTRC, CASR, CPA1
teste indireto da função pancreática (elastase-1 fecal)
Exame
Todos os testes indiretos da função pancreática apresentam sensibilidade e especificidade relativamente altas na pancreatite crônica grave com má absorção. Todos são imprecisos para o diagnóstico de insuficiência pancreática leve a moderada.[114][115][131]
O teste de elastase fecal-1 é o exame inicial para diagnosticar a insuficiência pancreática exócrina.[84] Este teste pode ser realizado em pacientes que fazem terapia de reposição enzimática pancreática.[84]
Um valor de elastase fecal-1 de <100 microgramas/g de fezes é sugestivo de insuficiência pancreática exócrina; valores entre 100 e 200 microgramas/g de fezes são considerados indeterminados para insuficiência pancreática exócrina.[84] Um valor de elastase fecal-1 de <50 microgramas/g pode indicar insuficiência pancreática exócrina grave.[84]
Uma elastase fecal reduzida tem especificidade de 58% apenas para a insuficiência pancreática exócrina em pacientes com diabetes mellitus do tipo 1.[132]
Resultado
um valor de <100 microgramas/g de fezes sugere insuficiência pancreática exócrina
gordura fecal
Exame
Este teste é realizado através da administração de 100 g de gordura por dia e medição da excreção de gordura fecal de 72 horas.
Um aumento de gordura fecal maior que 7 g/dia é uma manifestação de estágio avançado de pancreatite crônica.
Resultado
aumentada
esteatócrito
Exame
Método gravimétrico rápido para medir a gordura fecal. Estudos anteriores relatam que, quando realizado em amostras de coleta de fezes de 72 horas, o esteatócrito é tão sensível e específico quanto a medição de gordura fecal quantitativa de 72 horas, podendo ser igualmente preciso se for realizado com uma coleta de fezes de 24 horas ou com amostras fecais aleatórias.[133] Outros estudos realizaram testes de equilíbrio fecal de 72 horas em pacientes com fibrose cística e relataram que o esteatócrito não foi confiável na previsão da excreção de gordura fecal, mas esses pacientes tiveram aumentos mínimos na excreção de gordura fecal (todos <10 gramas/dia).[134]
Resultado
aumentada
testes diretos da função pancreática
Exame
São os testes mais sensíveis e específicos para o diagnóstico de insuficiência pancreática leve a moderada ou pancreatite crônica.[112][113]
Exames ainda são clinicamente úteis para excluir a pancreatite crônica em pacientes com suspeita de pancreatite crônica precoce, mas que apresentam exames de imagem de pancreatite normais (97% de valor preditivo negativo).[135]
O suco pancreático é coletado com um tubo gastroduodenal durante o estímulo hormonal exógeno com colecistoquinina e/ou secretina. Uma preocupação importante em relação aos métodos endoscópicos “mais simples” é que esses exames não aspiram o suco gástrico para evitar a degradação e/ou a diluição da lipase e do bicarbonato do suco pancreático, o que leva a exames falso-positivos.[136]
Ajuda a diferenciar tipos de má absorção pancreáticos de não pancreáticos.
Resultado
função diminuída
níveis de IgG4
tentativa terapêutica com corticosteroides
Exame
Uma resposta positiva sugere pancreatite autoimune. Esse exame é uma alternativa à biópsia, mas requer acompanhamento e deve ser usado somente por especialistas.[117]
Resultado
resposta positiva na pancreatite autoimune
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