Deficiência de vitamina D

O objetivo do tratamento é obter e manter um nível de 25-hidroxivitamina D sérica em crianças e adultos entre 75-250 nanomoles/L (30-100 nanogramas/mL).[1]Hossein-Nezhad A, Holick MF. Vitamin D for health: a global perspective. Mayo Clin Proc. 2013 Jul;88(7):720-55. http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(13)00404-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790560?tool=bestpractice.com [2]Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30. https://academic.oup.com/jcem/article/96/7/1911/2833671 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21646368?tool=bestpractice.com

A vitamina D2 (ergocalciferol) e a D3 (colecalciferol) são igualmente efetivas na manutenção de concentrações circulantes de 25-hidroxivitamina D.[77]Holick MF, Biancuzzo RM, Chen TC, et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Mar;93(3):677-81. https://academic.oup.com/jcem/article/93/3/677/2598025 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18089691?tool=bestpractice.com [94]Thacher TD, Fischer PR, Obadofin MO, et al. Comparison of metabolism of vitamins D2 and D3 in children with nutritional rickets. J Bone Miner Res. 2010 Sep;25(9):1988-95. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3153403 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20499377?tool=bestpractice.com ​

Os pacientes com síndromes de má absorção intestinal ou de gordura (inclusive insuficiência hepática), ou que tenham uma história de cirurgia de bypass gástrico, geralmente requerem doses mais altas de vitamina D: 50,000 UI de vitamina D2 diariamente ou em dias alternados.[2]Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30. https://academic.oup.com/jcem/article/96/7/1911/2833671 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21646368?tool=bestpractice.com ​ Da mesma forma, pacientes obesos ou aqueles que tomam medicamentos antiepilépticos, glicocorticoides ou outros medicamentos que ativam os receptores de esteroides e xenobióticos (por exemplo, erva-de-são-joão, rifampicina ou terapia antirretroviral altamente ativa) podem requerer altas doses semanais de vitamina D durante 8-10 semanas.

Faltam dados sobre a dose ideal para a deficiência de vitamina D na gestação.[91]American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no. 495: vitamin D: screening and supplementation during pregnancy. Jul 2011 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2011/07/vitamin-d-screening-and-supplementation-during-pregnancy ​ Busque aconselhamento especializado antes de iniciar o tratamento se uma mulher estiver grávida.

Foram recomendados esquemas de dosagem.[1]Hossein-Nezhad A, Holick MF. Vitamin D for health: a global perspective. Mayo Clin Proc. 2013 Jul;88(7):720-55. http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(13)00404-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790560?tool=bestpractice.com [2]Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30. https://academic.oup.com/jcem/article/96/7/1911/2833671 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21646368?tool=bestpractice.com O ciclo de tratamento é de 6-8 semanas, seguido por uma dose de manutenção mais baixa mantida durante a infância e a idade adulta.[2]Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30. https://academic.oup.com/jcem/article/96/7/1911/2833671 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21646368?tool=bestpractice.com

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A exposição razoável e adequada ao sol é uma excelente fonte de vitamina D. Normalmente, para um indivíduo de pele clara no verão e uma latitude de 42° Norte, a exposição dos braços e pernas (com proteção solar no rosto) por cerca de 15-30 minutos (depende do grau de pigmentação da pele, hora do dia, estação do ano, latitude e idade do paciente) entre 10h e 15h duas vezes por semana é eficaz para ajudar a manter a concentração sérica de 25-hidroxivitamina D na faixa normal. Há aplicativos disponíveis para smartphones que podem oferecer recomendações sobre exposição razoável à radiação solar, dar informações sobre a quantidade de vitamina D produzida pela pele durante a exposição à radiação solar atual e alertar o usuário sobre quando parar para prevenir queimaduras de sol.

Pacientes com má absorção de gordura, que são incapazes de absorver a vitamina D por via oral podem se beneficiar da exposição à radiação UV-B.[1]Hossein-Nezhad A, Holick MF. Vitamin D for health: a global perspective. Mayo Clin Proc. 2013 Jul;88(7):720-55. http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(13)00404-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790560?tool=bestpractice.com Isso geralmente é obtido usando uma câmara de bronzeamento artificial por 30% a 50% do tempo recomendado para o bronzeamento (deve-se aplicar filtro solar no rosto).[1]Hossein-Nezhad A, Holick MF. Vitamin D for health: a global perspective. Mayo Clin Proc. 2013 Jul;88(7):720-55. http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(13)00404-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790560?tool=bestpractice.com As câmaras de bronzeamento artificial também podem ser consideradas em climas com pouca luz solar. Isso pode ser eficaz para corrigir deficiência de vitamina D em pacientes com síndromes de má absorção de gordura.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Como a ingestão inadequada de cálcio pode contribuir para a deficiência de vitamina D e os pacientes geralmente não atendem aos requisitos de cálcio diários exclusivamente por fontes alimentares, todos os pacientes devem receber suplementação de cálcio.[78]Uday S, Högler W. Nutritional rickets & osteomalacia: A practical approach to management. Indian J Med Res. 2020 Oct;152(4):356-37. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8061584 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33380700?tool=bestpractice.com

O objetivo do tratamento é obter e manter um nível de 25-hidroxivitamina D sérica em crianças e adultos entre 75-250 nanomoles/L (30-100 nanogramas/mL).[1]Hossein-Nezhad A, Holick MF. Vitamin D for health: a global perspective. Mayo Clin Proc. 2013 Jul;88(7):720-55. http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(13)00404-7/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790560?tool=bestpractice.com

A vitamina D2 (ergocalciferol) e a D3 (colecalciferol) são igualmente efetivas na manutenção de concentrações circulantes de 25-hidroxivitamina D.[77]Holick MF, Biancuzzo RM, Chen TC, et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Mar;93(3):677-81. https://academic.oup.com/jcem/article/93/3/677/2598025 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18089691?tool=bestpractice.com

Faltam dados sobre a dose ideal para a deficiência de vitamina D na gestação.[91]American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no. 495: vitamin D: screening and supplementation during pregnancy. Jul 2011 [internet publication]. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2011/07/vitamin-d-screening-and-supplementation-during-pregnancy ​ Busque aconselhamento especializado antes de iniciar o tratamento se uma mulher estiver grávida.

O ciclo de tratamento é de 6-8 semanas, seguido por uma dose de manutenção mais baixa mantida durante a infância e a idade adulta.[2]Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30. https://academic.oup.com/jcem/article/96/7/1911/2833671 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21646368?tool=bestpractice.com

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A exposição razoável e adequada ao sol é uma excelente fonte de vitamina D. Normalmente, para um indivíduo de pele clara no verão e uma latitude de 42° Norte, a exposição dos braços e pernas (com proteção solar no rosto) por cerca de 15-30 minutos (depende do grau de pigmentação da pele, hora do dia, estação do ano, latitude e idade do paciente) entre 10h e 15h duas vezes por semana é eficaz para ajudar a manter a concentração sérica de 25-hidroxivitamina D na faixa normal. Há aplicativos disponíveis para smartphones que podem oferecer recomendações sobre exposição razoável à radiação solar, dar informações sobre a quantidade de vitamina D produzida pela pele durante a exposição à radiação solar atual e alertar o usuário sobre quando parar para prevenir queimaduras de sol.

Se houver uma quantidade limitada de luz solar disponível, a exposição à radiação UV usando uma cama de bronzeamento durante 30%-50% do tempo recomendado para bronzeamento (o protetor solar deve ser aplicado no rosto) é uma alternativa. Isso pode ser eficaz para corrigir deficiência de vitamina D em pacientes com síndromes de má absorção de gordura.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Como as doenças hereditárias ou adquiridas do metabolismo de vitamina D afetam adversamente o metabolismo de 25-hidroxivitamina D em 1,25-di-hidroxivitamina D, ou o reconhecimento deficiente de 1,25-di-hidroxivitamina D, a reposição de vitamina D isolada em geral não é suficiente, mas deve ser administrada junto com 1,25-di-hidroxivitamina D3 (calcitriol) ou um de seus análogos ativos (por exemplo, paricalcitol ou doxercalciferol).

Os pacientes com doença renal crônica com uma taxa de filtração glomerular (TFG) <50% do normal geralmente precisam de 1,25-di-hidroxivitamina D3 ou um de seus análogos ativos em associação com a vitamina D para tratar e prevenir o hiperparatireoidismo secundário. Isso ocorre devido a uma capacidade reduzida de produzir 1,25-di-hidroxivitamina D, causando hiperparatireoidismo secundário.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Como a ingestão inadequada de cálcio pode contribuir para a deficiência de vitamina D e os pacientes geralmente não atendem aos requisitos de cálcio diários exclusivamente por fontes alimentares, todos os pacientes devem receber suplementação de cálcio.[78]Uday S, Högler W. Nutritional rickets & osteomalacia: A practical approach to management. Indian J Med Res. 2020 Oct;152(4):356-37. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8061584 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33380700?tool=bestpractice.com

Além disso, os pacientes com doença renal crônica têm um nível de fosfato sérico normal-alto ou elevado e uma capacidade reduzida de produzir 1,25-di-hidroxivitamina D, que causa hiperparatireoidismo secundário. Portanto, eles precisam manter uma 25-hidroxivitamina D sérica entre 75-250 nanomoles/L (30-100 nanogramas/mL), que pode reduzir de modo independente os níveis de paratormônio,[95]Ennis JL, Worcester EM, Coe FL, et al. Current recommended 25-hydroxyvitamin D targets for chronic kidney disease management may be too low. J Nephrol. 2016 Feb;29(1):63-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25736620?tool=bestpractice.com e controlar o nível de fosfato sérico usando um quelante de fosfato (por exemplo, carbonato de cálcio).[10]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2017 clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017 July;7(1):1-59. http://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/2017-KDIGO-CKD-MBD-GL-Update.pdf

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A suplementação de fosfato em geral é desnecessária a menos que haja um distúrbio hereditário ou adquirido causando a perda renal de fosfato, como raquitismo hipofosfatêmico ou osteomalácia oncogênica.​[4]Jan de Beur SM, Minisola S, Xia WB, et al. Global guidance for the recognition, diagnosis, and management of tumor-induced osteomalacia. J Intern Med. 2023 Mar;293(3):309-28. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10108006 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36511653?tool=bestpractice.com [5]Chanchlani R, Nemer P, Sinha R, et al. An overview of rickets in children. Kidney Int Rep. 2020 Jul;5(7):980-90. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7335963 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32647755?tool=bestpractice.com Esses pacientes requerem a suplementação de fosfato em associação com a reposição de vitamina D e 1,25-di-hidroxivitamina D3 ou um de seus análogos ativos.

É preciso ter cautela quando administrar suplementação de fosfato, pois altas doses dessa substância várias vezes ao dia causam uma redução no cálcio ionizado, resultando em um aumento na produção de paratormônio e em hiperparatireoidismo terciário. Por isso, deve-se administrar doses menores de fosfato com mais frequência ao longo do dia para manter um nível de fosfato sérico normal sem causar um hiperparatireoidismo significativo.

A suplementação de fosfato deve ser evitada em pacientes com doença renal crônica, pois eles já apresentam um nível de fosfato sérico normal-alto ou elevado.