Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida

Visão geral 
Teoria 
Diagnóstico 
Tratamento 
ACOMPANHAMENTO 
Recursos 

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

IC sintomática: FEVE ≤40%

1ª linha – inibidor do sistema renina-angiotensina

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1ª linha –

inibidor do sistema renina-angiotensina

Os inibidores do sistema renina-angiotensina incluem: sacubitril/valsartana (um inibidor do receptor de angiotensina/neprilisina [IRAN]; IECAs e antagonistas do receptor de angiotensina II.

As diretrizes da American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Failure Society of America (AHA/ACC/HFSA) recomendam o sacubitril/valsartana para todos os pacientes com IC com fração de ejeção reduzida (ICFER) e sintomas da New York Heart Association (NYHA) classes II a III, em vez de um IECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, devido a uma melhora na morbidade e na mortalidade.[7] Um IECA é recomendado quando o uso de um IRAN não for viável.[7]

As diretrizes da Europa e do Reino Unido recomendam os IECAs em todos os pacientes, a menos que haja contraindicação ou intolerância.[9][122] As diretrizes europeias recomendam o sacubitril/valsartana como substituto a um IECA em pacientes com ICFER que permanecem sintomáticos apesar de um tratamento ideal, para reduzir os riscos de hospitalização e morte.[9]

A administração de um IRAN concomitantemente com um IECA, ou dentro de 36 horas após a última dose de um IECA, não é recomendada.[7]

Os antagonistas do receptor de angiotensina II são considerados uma alternativa razoável ao IRAN ou IECA nos pacientes intolerantes aos IECAs, e quando o uso de um IRAN não for viável.[7][9][122][147]

Opções primárias

sacubitrila/valsartana: pacientes virgens de tratamento ou com experiência de tratamento em baixa dose: 24 mg (sacubitril)/26 mg (valsartana) por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 97 mg (sacubitril)/103 mg (valsartana) duas vezes ao dia; pacientes com tratamento prévio em dose usual: 49 mg (sacubitril)/51 mg (valsartana) por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 97 mg (sacubitril)/103 mg (valsartana) duas vezes ao dia

Mais

Os pacientes que não estiverem tomando nenhum inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II (virgens de tratamento) ou aqueles que recebem uma dose baixa de um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II devem ser iniciados com uma dose mais baixa de sacubitril/valsartana. Os pacientes que estavam sendo tratados com um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II (com tratamento prévio) devem ser iniciados em uma dose mais alta de sacubitril/valsartana.

Aguardar 36 horas entre a interrupção de um inibidor da ECA e o início deste medicamento.

captopril: 6.25 a 50 mg por via oral três vezes ao dia

enalapril: 2.5 a 20 mg por via oral duas vezes ao dia

fosinopril: 5-40 mg por via oral uma vez ao dia

lisinopril: 2.5 a 40 mg por via oral uma vez ao dia

perindopril: 2-16 mg por via oral uma vez ao dia

quinapril: 5-20 mg por via oral duas vezes ao dia

ramipril: 1.25 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

trandolapril: 1-4 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

candesartana: 4-32 mg por via oral uma vez ao dia

losartana: 25-150 mg por via oral uma vez ao dia

valsartana: 40-160 mg por via oral duas vezes ao dia

associado a – betabloqueador

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associado a –

betabloqueador

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes com IC crônica devem receber um betabloqueador, a menos que haja uma contraindicação baseada em bradicardia, doença reativa das vias aéreas ou IC de baixo débito ou instável.[7][9][122]

As diretrizes da AHA/ACC/HFSA recomendam o bisoprolol, o carvedilol ou o succinato de metoprolol de liberação prolongada; as diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) também recomendam o nebivolol.[7][9]

O carvedilol parece superior ao metoprolol, apesar de não haver evidência de superioridade em relação a outros betabloqueadores.[249] No estudo SENIORS, o nebivolol, um betabloqueador cardiosseletivo com propriedades vasodilatadoras mediadas pelo óxido nítrico, demonstrou ser um tratamento efetivo e bem tolerado para a IC em pacientes com 70 anos ou mais de idade.[250] Dados sugerem que o início com doses moderadas de nebivolol não está associado aos efeitos hemodinâmicos adversos geralmente observados com outros betabloqueadores em pacientes com IC; portanto, um período de titulação longo pode não ser necessário com o nebivolol.[251]

Foi demonstrado que os betabloqueadores diminuem a morbidade e a mortalidade associadas à IC.[7][9][122] Eles são introduzidos em doses baixas e ajustados até que seja alcançada a posologia-alvo.[7][9][122][144] [ ] Uma metanálise descobriu que, independentemente da frequência cardíaca pré-tratamento, os betabloqueadores reduziram a mortalidade em pacientes com IC com fração de ejeção reduzida (ICFER) em ritmo sinusal.[145]

Opções primárias

carvedilol: 3.125 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 50 mg/dia (peso corporal ≤85 kg) ou 100 mg/dia (peso corporal >85 kg)

Opções secundárias

metoprolol: 12.5 a 200 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

bisoprolol: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

nebivolol: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

associado a – antagonistas da aldosterona

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associado a –

antagonistas da aldosterona

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antagonistas da aldosterona (por exemplo, espironolactona, eplerenona) são recomendados para pacientes com IC com fração de ejeção reduzida (ICFER) para reduzir a mortalidade e a morbidade.[7][9]

A espironolactona e a eplerenona podem causar hipercalemia, e cuidados devem ser tomados para minimizar o risco; o monitoramento regular do potássio sérico e da função renal é recomendado.[7][9] No estudo EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study), a adição de eplerenona ao padrão de cuidados não aumentou o risco de hipercalemia quando o potássio foi regularmente monitorado.[149] As diretrizes dos EUA orientam que, caso o potássio sérico não possa ser mantido abaixo de 5.5 mEq/L, o antagonista da aldosterona deve ser descontinuado.[7]

Opções primárias

espironolactona: 12.5 a 50 mg por via oral uma vez ao dia

eplerenona: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

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associado a –

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um inibidor de SGLT2 (por exemplo, dapagliflozina, empagliflozina) é recomendado, além da terapia medicamentosa ideal com um inibidor do sistema renina-angiotensina, um betabloqueador e um antagonista da aldosterona, para os pacientes com IC com fração de ejeção reduzida (ICFER), independentemente do status do diabetes.[7][9][150][151][152]

Opções primárias

dapagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

empagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – mudanças de estilo de vida

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associado a –

mudanças de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O sucesso da terapia farmacológica está fortemente relacionado, e é alcançado de forma ideal, com o incentivo do paciente e sua família a participarem de várias estratégias de manejo não farmacológicas complementares. Elas incluem principalmente mudanças de estilo de vida, modificações alimentares e nutricionais, treinamento com exercícios e manutenção da saúde.[123]

Em pacientes com IC, a reabilitação cardíaca e a atividade física melhoram a capacidade funcional, a tolerância ao exercício e a qualidade de vida, com diminuição da morbidade e da mortalidade.[124][125][126][127][128][129][130][131][132] [ ] Os pacientes com IC estável que podem participar são, portanto, incentivados a praticar exercícios regularmente e a se inscreverem em um programa de reabilitação cardíaca.[7][9] [ ] Existem evidências em desenvolvimento que apoiam alternativas de reabilitação cardíaca em domicílio em vez de programas baseados em centros de reabilitação.[133][134][135]

A ingestão alimentar de sódio é um fator facilmente modificável que complementa a terapia farmacológica para IC. Há evidências limitadas para a restrição de sódio em pacientes com IC; no entanto, as diretrizes recomendam que a ingestão excessiva de sódio deve ser evitada.[7][9][122][136]

Os pacientes com IC necessitam de monitoramento contínuo e estrito de sua saúde. Uma variedade de programas demonstrou diminuir a morbidade e a reinternação hospitalar nesse contexto, incluindo serviços de enfermagem em domicílio, aconselhamento/triagem por telefone, serviços de telemedicina e cuidados baseados em clínicas especializadas em IC.[252] [ ]

Considerar – diuréticos

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Considerar –

diuréticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes com sintomas e sinais de congestão devem receber um diurético, independentemente da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Em pacientes com FEVE reduzida, os diuréticos devem ser usados em combinação com outra terapia medicamentosa orientada por diretrizes (por exemplo, um inibidor do sistema renina-angiotensina, um betabloqueador e um antagonista da aldosterona).[7][9]

Os diuréticos de alça usados para o tratamento da IC e da congestão incluem a furosemida, a bumetanida e a torasemida. O agente mais comumente usado parece ser a furosemida, mas alguns pacientes podem responder mais favoravelmente a outro diurético de alça. Nos casos resistentes, os diuréticos de alça devem ser combinados com um diurético tiazídico (por exemplo, hidroclorotiazida) ou um diurético semelhante à tiazida (por exemplo, metolazona, indapamida). O monitoramento cuidadoso da função renal e dos eletrólitos é essencial nesses pacientes.

A menor dose possível de diuréticos deve ser usada para aliviar a congestão, manter o paciente assintomático e manter um peso seco. Em pacientes com IC congestiva estável, os diuréticos de alça são os agentes preferenciais. Em pacientes com hipertensão comórbida e retenção de líquido apenas leve, um diurético tiazídico pode ser considerado.

Os diuréticos produzem benefícios sintomáticos mais rapidamente que qualquer outro medicamento para IC. Eles podem aliviar os edemas pulmonar e periférico no prazo de horas ou dias. Poucos pacientes com IC e retenção de líquido podem manter o equilíbrio de sódio sem o uso de medicamentos diuréticos.[253]

Nos estudos em médio prazo, demonstrou-se que os diuréticos melhoram a função cardíaca, os sintomas e a tolerância ao exercício em pacientes com IC.[253][254] Não há estudos em longo prazo sobre a terapia diurética na IC; portanto, os seus efeitos sobre a morbidade e a mortalidade são desconhecidos.

Opções primárias

furosemida: 20-80 mg/dose por via oral inicialmente, aumentar em incrementos de 20-40 mg/dose a cada 6-8 horas de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

bumetanida: 0.5 a 2 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, pode-se repetir a cada 4-5 horas até a resposta, máximo de 10 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

torasemida: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

hidroclorotiazida: 25 mg por via oral uma vez ao dia, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

indapamida: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia

metolazona: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – dinitrato de isossorbida/hidralazina

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Considerar –

dinitrato de isossorbida/hidralazina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adição de uma combinação de hidralazina e nitrato é razoável nos pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida que apresentarem sintomas persistentes apesar de uma terapia medicamentosa ideal, e demonstrou benefício em pacientes negros com IC.[199][200]

As diretrizes recomendam a combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida para pacientes negros com IC com fração de ejeção reduzida (ICFER) de classes III a IV da New York Heart Association (NYHA) que recebem a terapia medicamentosa ideal para melhorar os sintomas e reduzir a morbidade e a mortalidade.[7][9][122]

O uso combinado de hidralazina e dinitrato de isossorbida também pode ser considerado uma opção terapêutica em pacientes sintomáticos que não puderem receber inibidores do sistema renina-angiotensina devido a intolerância ou contraindicações; recomenda-se realizar uma consulta com um especialista.[7][9]

Uma formulação combinada contendo hidralazina e dinitrato de isossorbida está disponível em alguns países, e está aprovada especificamente para pacientes autoidentificados como negros com IC crônica.

Opções primárias

dinitrato de isossorbida: 20-40 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia

hidralazina: 25-100 mg por via oral três vezes ao dia

dinitrato de isossorbida/hidralazina: 20 mg (dinitrato de isossorbida)/37.5 mg (hidralazina) por via oral três vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 40 mg (dinitrato de isossorbida)/75 mg (hidralazina) três vezes ao dia

Considerar – ivabradina

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Considerar –

ivabradina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ivabradina pode ser considerada para os pacientes com IC crônica sintomática e estável com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤35%, em ritmo sinusal com frequência cardíaca em repouso ≥70 batimentos por minuto (as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence [NICE] do Reino Unido recomendam ≥75 batimentos por minuto) e que recebem a dose máxima de um betabloqueador ou têm uma contraindicação a betabloqueadores.[7][9][122]

O seu uso deve ser iniciado por um cardiologista e somente após um período de estabilização de 4 semanas em terapia padrão otimizada.[255] Os pacientes devem estar recebendo a dose máxima tolerada de um betabloqueador antes do início da terapia.

Opções primárias

ivabradina: 2.5 a 5 mg por via oral duas vezes ao dia por 2 semanas inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e a frequência cardíaca, máximo de 15 mg/dia

Considerar – digoxina

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Considerar –

digoxina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A digoxina pode ser benéfica em pacientes com FEVE reduzida, especialmente aqueles com fibrilação atrial.

Quando usada juntamente com IECAs, betabloqueadores e diuréticos, a digoxina pode reduzir os sintomas, evitar a internação, controlar o ritmo e aumentar a tolerância ao exercício.[203]

A digoxina reduz o desfecho composto de mortalidade ou hospitalização em pacientes ambulatoriais com IC crônica com sintomas de classes New York Heart Association (NYHA) III ou IV, FEVE <25% ou índice cardiotorácico >55%, e deve ser considerada nesses pacientes.[204]

A digoxina reduz o desfecho composto de mortalidade e hospitalizações, mas não reduz mortalidade por todas as causas.[204] A digoxina deve ser usada com cuidado com monitoramento do nível plasmático; uma metanálise sugere que o uso de digoxina em pacientes com IC está associado a um risco maior de mortalidade por todas as causas.[205]

A evidente toxicidade dos digitálicos é comumente associada a níveis de digoxina sérica >2.6 nanomoles/L (2 nanogramas/mL). Entretanto, a toxicidade pode ocorrer com níveis mais baixos, especialmente se houver também hipocalemia, hipomagnesemia ou hipotireoidismo.[256][257]

Doses mais baixas devem ser usadas inicialmente se o paciente tiver mais de 70 anos de idade, apresentar insuficiência renal ou pouca massa corporal magra.[258] Doses mais altas raramente são usadas ou necessárias. Não há motivos para usar doses de ataque de digoxina para iniciar a terapia.

Opções primárias

digoxina: 62.5 a 250 microgramas por via oral uma vez ao dia

Considerar – vericiguat

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Considerar –

vericiguat

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O vericiguat, um estimulador de guanilato ciclase solúvel oral, pode ser considerado em pacientes de alto risco selecionados com IC com fração de ejeção reduzida (ICFER) e sintomas da New York Heart Association (NYHA) classes II a IV que tiverem apresentado agravamento da IC apesar de tratamento com um IECA ou inibidor do receptor de angiotensina/da neprilisina, um betabloqueador e um antagonista da aldosterona, para reduzir o risco de mortalidade cardiovascular ou hospitalização por IC.[7][9]

Opções primárias

vericiguat: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

Considerar – suplementação de ácidos graxos poli-insaturados ômega 3

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Considerar –

suplementação de ácidos graxos poli-insaturados ômega 3

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com sintomas da New York Heart Association (NYHA) classe II a IV e IC que já recebem terapia medicamentosa orientada por diretrizes (TMOD) e outras terapias baseadas em evidências, a suplementação com ácidos graxos poli-insaturados ômega 3 pode ser razoável para uso como terapia adjuvante para reduzir a mortalidade e as hospitalizações cardiovasculares.[7]

Considerar – antagonistas da vasopressina

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Considerar –

antagonistas da vasopressina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerados para os pacientes com hiponatremia sintomática ou grave (<130 mmol/L) e congestão persistente apesar da terapia padrão para corrigir a hiponatremia e os sintomas relacionados.[7][9]

Opções primárias

tolvaptana: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia por até 30 dias

Considerar – terapia com dispositivo implantável

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terapia com dispositivo implantável

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia por dispositivo cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) ou terapia de ressincronização cardíaca (TRC) deve ser considerada em pacientes selecionados para reduzir a mortalidade e a morbidade.

Os CDIs são recomendados para reduzir a morte súbita cardíaca e a mortalidade em pacientes selecionados quando há uma expectativa razoável de sobrevida significativa por pelo menos 1 ano, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤35% (New York Heart Association [NYHA] classe II-III) ou ≤30% (NYHA classe I) apesar de terapia medicamentosa orientada por diretrizes (TMOD), e o paciente tiver sofrido um infarto do miocárdio há, pelo menos, 40 dias.[7][9] As indicações específicas variam nos diferentes países, e as diretrizes devem ser consultadas para se obterem detalhes completos.

A TRC é recomendada em pacientes selecionados para reduzir a morbidade e a mortalidade e melhorar os sintomas. Ela pode ser usada como um marca-passo isolado (TRC-P) ou combinada com um CDI (TRC-D). De maneira geral, a TRC é recomendada nos pacientes com FEVE ≤35% apesar de TMOD, que estiverem em ritmo sinusal, com um bloqueio de ramo esquerdo (BRE) e QRS ≥150 ms.[7][9][233] A TRC também deve ser considerada em pacientes com BRE e QRS ≥120-149 ms, ou naqueles com um padrão não BRE e QRS ≥150 ms. Novamente, as indicações específicas variam em diferentes países, e as diretrizes devem ser consultadas para se conhecerem todos os detalhes.

com doença renal crônica

Considerar – medidas de suporte +/- encaminhamento para nefrologia

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medidas de suporte +/- encaminhamento para nefrologia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Alguns medicamentos usados no tratamento da insuficiência cardíaca devem ser usados com cautela em pacientes com insuficiência renal e pode ser necessário um ajuste de dose. Alguns medicamentos também podem ser contraindicados em pacientes com insuficiência renal. Verifique a fonte de informações local de medicamentos para obter mais informações. O início da TMOD para IC com um IECA, antagonista do receptor de angiotensina II, IRAN ou inibidor de SGLT2 pode resultar em um aumento inicial na creatinina sérica e uma queda na taxa de filtração glomerular estimada (TFGe), mas essa alteração é geralmente transitória e não deve necessariamente ser um motivo para descontinuação.[9][246]

Um aumento na creatinina sérica de <50% acima do valor basal, até 265 micromoles/L, ou uma diminuição na TFGe de <10% do valor basal, desde que a TFGe seja >25 mL/min/1.73 m², podem ser considerados aceitáveis. Se a creatinina sérica aumentar para >265 micromoles/L, a insuficiência renal pode limitar a eficácia de maneira intensa e aumentar a toxicidade dos tratamentos consagrados.[247][248]

Os antagonistas da aldosterona devem ser usados com cautela nos pacientes com DRC e hipercalemia. As diretrizes dos EUA recomendam que eles sejam iniciados apenas em pacientes com TFGe >30 mL/minuto/1.73 m² e potássio sérico <5.0 mEq/L.[7]

Deve ser considerada uma consulta com um especialista em nefrologia.

Consulte Doença renal crônica (Algoritmo de tratamento).

com anemia/deficiência de ferro

Considerar – suplementação intravenosa de ferro

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Considerar –

suplementação intravenosa de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com anemia ferropriva e saturação de transferrina <20% devem receber suplementação de ferro por via intravenosa.[7][9][143]

Para obter mais detalhes sobre o manejo, consulte Anemia ferropriva (Algoritmo de tratamento).

com doença coronariana crônica

Considerar – revascularização cirúrgica

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Considerar –

revascularização cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes selecionados com DAC e IC com FEVE ≤35% e anatomia coronária adequada, a revascularização cirúrgica, além da TMOD, pode melhorar os sintomas, as hospitalizações cardiovasculares e a mortalidade por todas as causas em longo prazo.[7][9]

Para obter mais detalhes, consulte Doença coronariana crônica (Algoritmo de tratamento).

com valvopatia cardíaca

Considerar – manejo de equipe multidisciplinar

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Considerar –

manejo de equipe multidisciplinar

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Estenose aórtica, regurgitação aórtica, regurgitação mitral e regurgitação tricúspide estão associadas a desfechos adversos em pacientes com IC e o manejo oportuno (por uma equipe multidisciplinar com experiência em IC e valvopatia cardíaca) é importante para prevenir o agravamento da IC.[7][9]

Para obter mais detalhes, consulte Estenose aórtica (Algoritmo de tratamento), Regurgitação aórtica (Algoritmo de tratamento), Regurgitação mitral (Algoritmo de tratamento),Regurgitação tricúspide (Algoritmo de tratamento).

com fibrilação atrial

Considerar – controle de frequência e ritmo + anticoagulação

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Considerar –

controle de frequência e ritmo + anticoagulação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

FA e IC podem causar ou agravar uma à outra e a relação é complexa.

As terapias de IC devem ser otimizadas. Os betabloqueadores podem ser usados na ICFER, independentemente do paciente ter ou não FA associada.[145][146]

O tratamento de FA envolve a correção da frequência/ritmo anormal, junto com a anticoagulação. As opções para controle de frequência e ritmo são determinadas pela presença de IC e extensão da disfunção do VE.[7][9]

Para obter mais detalhes sobre o manejo de pacientes com FA e IC, consulte Fibrilação atrial estabelecida (Algoritmo de tratamento).

com diabetes

associado a – Tratamento da hiperglicemia

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associado a –

Tratamento da hiperglicemia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da ICFER é semelhante em pacientes com e sem diabetes.

Os inibidores de SGLT2 são recomendados como tratamento de primeira linha para hiperglicemia em pacientes com diabetes do tipo 2 e IC para reduzir a morbidade e mortalidade relacionadas à IC.[7][9]

Consulte Visão geral do diabetes.

Considerar – finerenona

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Considerar –

finerenona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A finerenona, um antagonista não esteroidal do receptor de mineralocorticoides, é atualmente recomendada para a prevenção de hospitalizações por IC em pacientes com DRC e diabetes do tipo 2.[143]

Opções primárias

finerenona: 20 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

com obesidade

Considerar – programa de perda de peso

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Considerar –

programa de perda de peso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da obesidade em pacientes com ICFER pode melhorar os sintomas, a capacidade funcional, a qualidade de vida e as comorbidades.[38] Na IC avançada, a perda de peso em pacientes com obesidade pode permitir a opção de transplante cardíaco (a obesidade pode ser uma contraindicação).

Consulte Obesidade em adultos (Algoritmo de tratamento).

com hiperlipidemia

Considerar – terapia com hipolipemiantes

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Considerar –

terapia com hipolipemiantes

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes com ICFER e hiperlipidemia precisarão de modificações no estilo de vida e a maioria também precisará de tratamento com estatina, possivelmente com terapia hipolipemiante não associada à estatina adicional.

Para obter mais detalhes sobre o manejo da IC com hipercolesterolemia, consulte Hipercolesterolemia (Algoritmo de tratamento).

com distúrbios da tireoide

Considerar – encaminhar para um endocrinologista

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Considerar –

encaminhar para um endocrinologista

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Tanto o hipo quanto o hipertireoidismo estão associados à IC e a avaliação da função tireoidiana é recomendada. Distúrbios da tireoide são tratados de acordo com as diretrizes endocrinológicas; encaminhamento ao endocrinologista deve ser considerado.

Consulte Visão geral da disfunção tireoidiana.

com sonolência diurna

Considerar – avaliação e tratamento de apneia do sono

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Considerar –

avaliação e tratamento de apneia do sono

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com IC e sonolência diurna podem fazer estudos do sono para avaliar apneia obstrutiva do sono e apneia central do sono.[7][9]

Em pacientes com IC e apneia obstrutiva do sono, a pressão positiva contínua nas vias aéreas é recomendada para melhorar a qualidade do sono e reduzir a sonolência diurna; no entanto, não parece reduzir a mortalidade.[7][9]

A servoventilação adaptativa tem sido associada ao aumento da mortalidade e não é recomendada para o tratamento da apneia central do sono em pacientes com ICFER.[7][9]

Consulte Apneia obstrutiva do sono em adultos (Algoritmo de tratamento) e Apneia central do sono (Algoritmo de tratamento).

com depressão

associado a – intervenções para melhorar o autocuidado na IC

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associado a –

intervenções para melhorar o autocuidado na IC

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A depressão é comum em pacientes com IC e está associada à redução da qualidade de vida e ao aumento da mortalidade.

O tratamento com terapias convencionais (por exemplo, antidepressivos) não parece melhorar diretamente esses desfechos. No entanto, intervenções que se concentram em melhorar o autocuidado da IC (por exemplo, psicoterapia, apoio liderado por enfermeiros) podem reduzir a hospitalização e a mortalidade em pacientes com depressão moderada ou grave.[7][9]

Consulte Depressão em adultos (Algoritmo de tratamento).

com câncer

associado a – manejo de equipe multidisciplinar

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associado a –

manejo de equipe multidisciplinar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes que desenvolvem IC e/ou função sistólica do VE deprimida secundária à terapia do câncer devem ser tratados com terapia medicamentosa orientada por diretrizes (TMOD). Geralmente, a TMOD não deve ser descontinuada, a menos que haja razões específicas e convincentes para suspender o uso desses medicamentos, e isso deve ser administrado por uma equipe multidisciplinar.

Antes de iniciar qualquer terapia cardiotóxica contra o câncer, a função cardíaca basal deve ser medida e o monitoramento contínuo após a conclusão de um ciclo de quimioterapia pode ser útil para estratificação de risco.[7][9]

IC sintomática: FEVE 41% a 49%

1ª linha – inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

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1ª linha –

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

Os inibidores de SGLT2 agora são recomendados para pacientes com ICFELR, para reduzir as hospitalizações por IC e a mortalidade cardiovascular.[7][143][153][154]

Opções primárias

dapagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

empagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – mudanças de estilo de vida

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associado a –

mudanças de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – diuréticos

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Considerar –

diuréticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes com sintomas e sinais de congestão devem receber um diurético, independentemente da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).

Nos estudos em médio prazo, demonstrou-se que os diuréticos melhoram a função cardíaca, os sintomas e a tolerância ao exercício em pacientes com IC.[253][254] Não há estudos de longo prazo sobre a terapia diurética na IC; portanto, os seus efeitos sobre a morbidade e a mortalidade são desconhecidos.

Opções primárias

furosemida: 20-80 mg/dose por via oral inicialmente, aumentar em incrementos de 20-40 mg/dose a cada 6-8 horas de acordo com a resposta, máximo de 600 mg/dia

bumetanida: 0.5 a 2 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, pode-se repetir a cada 4-5 horas até a resposta, máximo de 10 mg/dia administrados em 1-2 doses fracionadas

torasemida: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 40 mg/dia

hidroclorotiazida: 25 mg por via oral uma vez ao dia, aumentar a dose de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

indapamida: 2.5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia

metolazona: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – inibidor do sistema renina-angiotensina

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Considerar –

inibidor do sistema renina-angiotensina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes aconselham que o uso de inibidores do sistema renina-angiotensina pode ser considerado em pacientes com ICFELR para reduzir o risco de hospitalização por IC e a mortalidade cardiovascular.[7][9][143]

Opções primárias

Mais

Aguardar 36 horas entre a interrupção de um inibidor da ECA e o início deste medicamento.

captopril: 6.25 a 50 mg por via oral três vezes ao dia

enalapril: 2.5 a 20 mg por via oral duas vezes ao dia

fosinopril: 5-40 mg por via oral uma vez ao dia

lisinopril: 2.5 a 40 mg por via oral uma vez ao dia

perindopril: 2-16 mg por via oral uma vez ao dia

quinapril: 5-20 mg por via oral duas vezes ao dia

ramipril: 1.25 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

trandolapril: 1-4 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

candesartana: 4-32 mg por via oral uma vez ao dia

losartana: 25-150 mg por via oral uma vez ao dia

valsartana: 40-160 mg por via oral duas vezes ao dia

Considerar – antagonistas da aldosterona

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Considerar –

antagonistas da aldosterona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes aconselham que o uso de um antagonista da aldosterona pode ser considerado nos pacientes com ICFELR para reduzir o risco de hospitalização por IC e a mortalidade cardiovascular.[7][9][143]

Opções primárias

espironolactona: 12.5 a 50 mg por via oral uma vez ao dia

eplerenona: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – betabloqueador

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Considerar –

betabloqueador

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes aconselham que o uso de um betabloqueador pode ser considerado em pacientes com ICFELR para reduzir o risco de hospitalização por IC e a mortalidade cardiovascular.[7][9][143]

Opções primárias

Opções secundárias

metoprolol: 12.5 a 200 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

bisoprolol: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

nebivolol: 1.25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar de acordo com a resposta, máximo de 10 mg/dia

com doença renal crônica

Considerar – medidas de suporte +/- encaminhamento para nefrologia

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Considerar –

medidas de suporte +/- encaminhamento para nefrologia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Alguns medicamentos usados no tratamento da IC devem ser usados com cautela em pacientes com insuficiência renal e pode ser necessário um ajuste de dose. Alguns medicamentos também podem ser contraindicados em pacientes com insuficiência renal. Verifique a fonte de informações local de medicamentos para obter mais informações.

Deve ser considerada uma consulta com um especialista em nefrologia.

Consulte Doença renal crônica (Algoritmo de tratamento).

com anemia/deficiência de ferro

Considerar – suplementação intravenosa de ferro

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Considerar –

suplementação intravenosa de ferro

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com anemia ferropriva e saturação de transferrina <20% devem receber suplementação de ferro por via intravenosa.[7][9][143]

Para obter mais detalhes sobre o manejo, consulte Anemia ferropriva (Algoritmo de tratamento).

com doença coronariana crônica

Considerar – revascularização cirúrgica

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Considerar –

revascularização cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para obter mais detalhes, consulte Doença coronariana crônica (Algoritmo de tratamento).

com valvopatia cardíaca

Considerar – manejo multidisciplinar

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Considerar –

manejo multidisciplinar

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

com fibrilação atrial

Considerar – controle de frequência e ritmo + anticoagulação

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Considerar –

controle de frequência e ritmo + anticoagulação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

FA e IC podem causar ou agravar uma à outra e a relação é complexa.

As terapias de IC devem ser otimizadas. Os betabloqueadores podem ser usados na ICFER, independentemente do paciente ter ou não FA associada.[145][146]

Para obter mais detalhes sobre o manejo de pacientes com FA e IC, consulte Fibrilação atrial estabelecida (Algoritmo de tratamento).

com diabetes

associado a – Tratamento da hiperglicemia

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associado a –

Tratamento da hiperglicemia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da ICFER é semelhante em pacientes com e sem diabetes.

Os inibidores de SGLT2 são recomendados como tratamento de primeira linha para hiperglicemia em pacientes com diabetes do tipo 2 e IC para reduzir a morbidade e mortalidade relacionadas à IC.[7][9] Veja também informações acima sobre inibidores de SGLT2.

Consulte Visão geral do diabetes.

Considerar – finerenona

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Considerar –

finerenona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opções primárias

finerenona: 20 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

com obesidade

Considerar – programa de perda de peso

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Considerar –

programa de perda de peso

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Consulte Obesidade em adultos (Algoritmo de tratamento).

com hiperlipidemia

Considerar – terapia com hipolipemiantes

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Considerar –

terapia com hipolipemiantes

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para obter mais detalhes sobre o manejo da IC com hipercolesterolemia, consulte Hipercolesterolemia (Algoritmo de tratamento).

com distúrbios da tireoide

Considerar – encaminhar para um endocrinologista

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Considerar –

encaminhar para um endocrinologista

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Consulte Visão geral de distúrbios da tireoide.

com sonolência diurna

Considerar – avaliação e tratamento de apneia do sono

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Considerar –

avaliação e tratamento de apneia do sono

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com IC e sonolência diurna podem fazer estudos do sono para avaliar apneia obstrutiva do sono e apneia central do sono.[7][9]

A servoventilação adaptativa tem sido associada ao aumento da mortalidade e não é recomendada para o tratamento da apneia central do sono em pacientes com ICFER.[7][9]

Consulte Apneia obstrutiva do sono em adultos (Algoritmo de tratamento) e Apneia central do sono (Algoritmo de tratamento).

com depressão

associado a – intervenções para melhorar o autocuidado na IC

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associado a –

intervenções para melhorar o autocuidado na IC

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A depressão é comum em pacientes com IC e está associada à redução da qualidade de vida e ao aumento da mortalidade.

Consulte Depressão em adultos.

com câncer

associado a – manejo de equipe multidisciplinar

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associado a –

manejo de equipe multidisciplinar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

IC avançada

1ª linha – encaminhamento para um especialista para terapias avançadas para IC

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1ª linha –

encaminhamento para um especialista para terapias avançadas para IC

Os pacientes com indicadores de IC avançada precisam de encaminhamento oportuno a um especialista para avaliar a adequação às opções de tratamento, que podem incluir suporte inotrópico, suporte circulatório mecânico (SCM), transplante cardíaco e cuidados paliativos.[7][9]

Suporte inotrópico: em pacientes com IC avançada refratária à terapia medicamentosa ideal e à terapia com dispositivo, o suporte inotrópico intravenoso prolongado pode ser usado como uma ponte para o suporte circulatório mecânico de longo prazo ou transplante cardíaco.[7] O suporte inotrópico intravenoso contínuo também pode ser considerado como terapia paliativa para o alívio dos sintomas em pacientes sem outras opções de tratamento.[7][9]

SCM: ajuda a manter uma perfusão suficiente dos órgãos-alvo ao retirar carga do coração. O SCM temporário, como dispositivos de assistência ventricular percutâneos e extracorpóreos, pode ser usado em pacientes com IC avançada e comprometimento hemodinâmico ou choque como uma ponte para a recuperação ou para a decisão relativa a cuidados futuros.[7][9] O SCM de longo prazo, como um dispositivo de assistência ventricular esquerda (DAVE) durável, é considerado em pacientes cuidadosamente selecionados com IC em estágio terminal apesar da terapia medicamentosa ideal e da terapia com dispositivos, ou dependência de inotrópicos intravenosos ou SCM temporário, sejam como ponte para o transplante ou como terapia de destino (impante de bomba permanente em pacientes não elegíveis para transplante cardíaco).[7][9][236][237]

Transplante cardíaco: melhora significativamente a qualidade de vida e o status funcional e é o tratamento estabelecido para pacientes elegíveis com IC refratária avançada à terapia medicamentosa ideal ou à terapia com dispositivo.[7][9]

Cuidados paliativos e de suporte: devem ser fornecidos a todos os pacientes com IC para melhorar a qualidade de vida, e esse cuidado se intensifica à medida que a doença evolui para estágios avançados e terminais.[7][9] Os cuidados paliativos e de suporte são uma abordagem multidisciplinar que inclui comunicação de alta qualidade, discussão do prognóstico, tomada de decisão compartilhada, planejamento antecipado de cuidados médicos, alívio da dor e outros sintomas que causam sofrimento, atenção a aspectos emocionais, psicológicos e espirituais dos cuidados, apoio a familiares e cuidadores durante a doença e o luto.[7][9]

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