Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida - Novos tratamentos

Furosemida (subcutânea)

Uma formulação subcutânea da furosemida foi aprovada nos EUA para o tratamento de congestão devida a sobrecarga hídrica em adultos com insuficiência cardíaca crônica classe II/III da NYHA. Ela autoadministrada pelo paciente em casa. Ela está disponível como um infusor corporal pré-programado com cartucho pré-cheio, e não é recomendada para uso crônico ou em situações de emergência.

Sotagliflozina

A sotagliflozina é um inibidor duplo da proteína cotransportadora de sódio e glicose (SGLT)-1 e SGLT2. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou a sotagliflozina para reduzir o risco de morte cardiovascular, as hospitalizações por insuficiência cardíaca e as consultas urgentes por insuficiência cardíaca em adultos com insuficiência cardíaca em todo o intervalo de frações de ejeção do ventrículo esquerdo, ou em adultos com diabetes do tipo 2, doença renal crônica e outros fatores de risco cardiovascular.

Novos dispositivos implantáveis

A modulação da contratilidade cardíaca (MCC) proporciona uma estimulação elétrica não excitatória ao ventrículo durante o período refratário absoluto para aumentar o desempenho contrátil sem ativar contrações sistólicas extras. A MCC funciona através das principais vias reguladoras do cálcio que aumentam a contratilidade cardíaca.[259] O sistema Optimizer Smart é um gerador de pulso implantável que fornece terapia de MCC e foi aprovado pela FDA dos EUA para o tratamento de pacientes com IC crônica moderada a grave que não são adequados para tratamento com outros dispositivos para IC, como terapia de ressincronização cardíaca, para restaurar um padrão normal de temporização dos batimentos cardíacos. O Barostim Neo System é um dispositivo implantável que fornece terapia de ativação do barorreflexo (TAB); ele foi aprovado pela FDA para a melhora dos sintomas em pacientes com IC avançada que não são adequados para tratamento com outros dispositivos para IC, como a terapia de ressincronização cardíaca (TRC). Revisões sistemáticas e metanálises revelaram que a TAB melhora a capacidade de exercício, a classe NYHA e a qualidade de vida em pacientes com ICFER que recebem terapia medicamentosa orientada por diretrizes.[260][261] A estimulação do sistema de condução (estimulação do feixe His e da área do ramo esquerdo) é uma nova alternativa à TRC. Em uma metanálise, constatou-se que a estimulação do sistema de condução é uma alternativa viável e efetiva à estimulação biventricular para a TRC; ensaios clínicos adicionais são necessários.[262]

Terapia com células-tronco

Alguns ensaios de terapia com células-tronco na IC tanto isquêmica quanto não isquêmica mostraram algum benefício potencial.[263][264] Uma revisão sistemática do uso de terapia com células-tronco para cardiopatia isquêmica crônica e IC congestiva sugere que, tanto em acompanhamentos de curto quanto de longo prazos (≥12 meses), o uso do tratamento autólogo com células-tronco da medula óssea reduz a mortalidade por todas as causas, apesar da qualidade da evidência ser baixa.[265]

Terapia gênica

Uma estratégia atrativa para o tratamento da IC é por terapia gênica.[266] Em um pequeno estudo randomizado de pacientes (n=56) com IC e FEVE <40%, a aplicação intracoronária de adenovírus 5 codificando a adenililciclase 6 (Ad5.hAC6) aumentou a FEVE em 4 semanas, sem nenhum aumento na duração do exercício.[267] Em um ensaio clínico duplo-cego e controlado por placebo maior (n=250), a infusão intracoronária de 1 × 1013 partículas de vírus adenoassociado 1 resistente à DNase (AAV1)/retículo endoplasmático sarcoplasmático, a Ca2-ATPase (SERCA2a) não melhorou a evolução clínica de pacientes com ICFER (fração de ejeção ≤35%).[268]

Estratégias cirúrgicas

Houve vários relatos de abordagens cirúrgicas alternativas para o tratamento da IC em estágio terminal.[269] O reparo ou substituição da valva mitral demonstrou melhorar o estado clínico em pacientes com grau clinicamente importante de regurgitação mitral secundária à dilatação ventricular esquerda.[270] Entretanto, nenhum estudo controlado avaliou os efeitos desse procedimento na função ventricular, reinternação hospitalar ou sobrevida. Um estudo de relizado em um único centro desenhado para avaliar os efeitos da anuloplastia da valva mitral na mortalidade de pacientes com regurgitação mitral e disfunção sistólica ventricular esquerda não demonstrou qualquer benefício evidente na sobrevida.[271] Um variante do procedimento de aneurismectomia está sendo atualmente desenvolvido para o manejo de pacientes com cardiomiopatia isquêmica, mas o seu papel no manejo de IC ainda está para ser definido.[272] Nenhuma das técnicas de reconstrução cirúrgica atuais oferece "terapia de resgate" para pacientes com comprometimento hemodinâmico crítico.

Omecamtiv mecarbil

O omecamtiv mecarbil é um novo ativador seletivo da miosina cardíaca (miótropo). No ensaio clínico randomizado e controlado de fase 3 GALACTIC-HF, os pacientes com IC e fração de ejeção reduzida (ICFER) que receberam omecamtiv mecarbil apresentaram menor incidência de um composto de eventos de insuficiência cardíaca ou morte por causas cardiovasculares, em comparação com aqueles que receberam placebo, incluindo aqueles com pressão arterial sistólica baixa (≤100 mmHg); no entanto, não houve diferença na mortalidade por todas as causas.[273] Em uma análise de um subgrupo pré-especificado do ensaio GALACTIC-HF o omecamtiv mecarbil demonstrou produzir maiores benefícios terapêuticos à medida que a fração de ejeção basal diminuiu.[274] Uma análise post-hoc do estudo GALACTIC-HF constatou que os pacientes com IC grave (definidos como pacientes com sintomas de classe III a IV da New York Heart Association [NYHA], fração de ejeção do ventrículo esquerdo [FEVE] ≤30% e hospitalização por IC nos 6 meses anteriores) se beneficiaram do tratamento com omecamtiv mecarbil para o desefecho primário do momento de um primeiro evento de IC ou morte por causas cardiovasculares, enquanto os pacientes com IC grave não tiveram benefícios significativos com o tratamento.[275] O estudo constatou que o omecamtiv mecarbil foi bem tolerado, sem alterações significativas na pressão arterial, na função renal ou no nível de potássio, em comparação com o placebo. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA concedeu a designação de tramitação rápida para seu desenvolvimento como potencial tratamento da ICFER crônica; entretanto, em dezembro de 2022, a FDA votou contra sua aprovação, observando que o efeito geral do tratamento no ensaio clínico GALACTIC-HF foi pequeno e nenhum dos desfechos secundários foi alcançado. Em 2023, o pedido de aprovação foi indeferido, com uma solicitação de mais dados. Um pedido de autorização de comercialização na Europa também foi retirado.