História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco incluem: história de infarto do miocárdio; diabetes mellitus; dislipidemia; idade avançada; sexo masculino; hipertensão; disfunção ventricular esquerda; exposição a agentes cardiotóxicos; hipertrofia ventricular esquerda; insuficiência renal; valvopatia cardíaca; apneia do sono; abuso de cocaína; e história familiar de IC.
dispneia
É o sintoma mais comum de IC esquerda. Pode ocorrer com o esforço físico (New York Heart Association [NYHA] II ou III) ou, nos casos mais graves, em repouso (NYHA IV). Esse é considerado um critério menor para o diagnóstico de IC (critérios de Framingham).
distensão jugular
Um importante critério de Framingham para o diagnóstico de IC.
B3 em galope
Um importante critério de Framingham para o diagnóstico de IC.
Sons de ausculta: galope de terceira bulha cardíaca
cardiomegalia
A cardiomegalia é um importante critério de Framingham para o diagnóstico de IC. A dilatação e a hipertrofia ventricular esquerda são achados comuns.
refluxo hepatojugular
Um importante critério de Framingham para o diagnóstico de IC.
estertores
Um importante critério de Framingham para o diagnóstico de IC.
Incomuns
ortopneia e dispneia paroxística noturna
A ortopneia (dispneia que se desenvolve na posição de decúbito) geralmente piora imediatamente depois de deitar-se por cauda do aumento súbito do retorno venoso (ou seja, pré-carga). A dispneia paroxística noturna ocorre várias horas após o paciente se deitar para dormir; ela é resultante da redistribuição central do fluido extravascular, que aumenta progressivamente o retorno venoso.
noctúria
A frequência aumentada da diurese ocorre várias horas após o paciente se deitar para dormir; ela também é resultante da redistribuição central do fluido extravascular, que aumenta a quantidade de sangue circulante depurado pelos rins.
Outros fatores diagnósticos
comuns
taquicardia (frequência cardíaca >120 batimentos por minuto)
Um critério de Framingham secundário para o diagnóstico de IC.
desconforto torácico
Um sintoma de perfusão coronariana insuficiente.
hepatomegalia
Um critério menor de Framingham para o diagnóstico de IC; pode provocar desconforto/distensão abdominal e náuseas.
edema de tornozelos
Um critério de Framingham secundário para o diagnóstico de IC.
tosse noturna
Um critério de Framingham secundário para o diagnóstico de IC.
sinais de derrame pleural
Um critério de Framingham secundário para o diagnóstico de IC.
fadiga, fraqueza muscular ou cansaço
Sintoma de perfusão tecidual (muscular) insuficiente.
Incomuns
palpitações, pré-síncope ou síncope
Isso pode ser o resultado de batimentos ventriculares ou supraventriculares ectópicos frequentes ou pode refletir paroxismos de flutter/fibrilação atrial; a fibrilação atrial permanente pode ou não provocar palpitações. Uma síncope pode decorrer de arritmias atriais rápidas ou taquicardia ventricular, ou, raramente, de uma valvopatia significativa, por exemplo, estenose aórtica.
letargia/confusão
Sintoma de perfusão tecidual (cerebral) insuficiente.
Fatores de risco
Fortes
doença arterial coronariana (DAC)
infarto do miocárdio
hipertensão
A hipertensão é uma comorbidade comum e causa de IC. A presença de hipertensão confere um aumento de 2 a 3 vezes no risco de desenvolver IC.[13][14][17][18][19][20][23] Uma pressão arterial (PA) sistólica elevada, uma PA diastólica elevada e uma pressão de pulso elevada foram associadas a um aumento do risco de IC.[24][25] Na coorte de Framingham, um aumento de 1 desvio padrão (20 mmHg) na PA sistólica foi associado a um aumento de 56% no risco de IC, um aumento de 1 desvio padrão (10 mmHg) na PA diastólica foi associado a um aumento de 24% no risco, e um aumento de 1 desvio padrão (16 mmHg) na pressão de pulso foi associado a um aumento de 55% no risco.[24] Um estudo no Japão constatou que a PA elevada durante a noite e um padrão de PA noturna elevada (PA durante a noite mais alta do que a PA durante o dia) estiveram significativamente associados com o risco total de doença cardiovascular e IC.[26]
diabetes mellitus
O diabetes mellitus tem sido associado a um aumento de 3 a 5 vezes no risco de desenvolver IC e é uma comorbidade comum.[14][17][18][20][27][28] O maior aumento do risco relativo é encontrado entre mulheres e indivíduos com disfunção ventricular esquerda assintomática.[14][20][27] Mesmo um leve aumento de 1% na hemoglobina A1c foi vinculado a um risco 10% maior de internação hospitalar por IC ou morte.[29] Tanto o diabetes do tipo 1 quanto o diabetes do tipo 2 aumentam o risco de desenvolvimento de IC em toda a faixa de níveis glicêmicos; no entanto, a IC pode ser mais prevalente em indivíduos com diabetes do tipo 1, em comparação com o diabetes do tipo 2.[30]
dislipidemia
Anormalidades lipídicas têm sido associadas ao aumento do risco de IC; são comorbidades comuns.[31][32][33] Em comparação com homens com proporção de colesterol total/lipoproteína de alta densidade (HDL) menor que 5, os homens com proporções de 5 a 9.9 apresentaram, em um estudo, uma incidência 1.5 vez maior de IC, e os homens com proporções maiores que 10 apresentaram uma incidência quase 5 vezes maior de IC.[31] No mesmo estudo, as mulheres com proporções maiores que 10 tiveram uma incidência 6 vezes maior de IC que mulheres com proporções menores que 5.[31] Em um ensaio clínico de pacientes com doença arterial coronariana, a diminuição dos lipídeos esteve associada a uma redução de 21% no risco de desenvolvimento de IC.[34]
idade avançada
O envelhecimento foi consistentemente vinculado a um risco mais elevado de desenvolvimento de IC.[13][14][17][18][19][35][36] Na coorte de Framingham, a incidência de IC aumentou de forma estável com o avanço da idade.[14] Em uma coorte de pessoas acima de 65 anos, cada aumento de 5 anos na idade esteve associado a uma razão de riscos de 1.37.[18] Em outro estudo, a taxa de incidência de IC entre participantes mais idosos (idade >80 anos) foi o dobro em relação aos mais novos (65 a 69 anos).[36]
sexo masculino
O sexo masculino foi consistentemente vinculado a um risco mais elevado de desenvolvimento de IC e ICFER.[13][14][17][18][19][20][35][36][37] Na coorte de Framingham, as mulheres tiveram uma incidência um terço menor de IC em comparação com os homens e o sexo masculino foi associado a uma razão de riscos de 1.34.[14][18][20] Em outros estudos, a incidência no sexo masculino é 2 a 4 vezes maior que no sexo feminino.[13][36] No estudo National Health and Nutrition Examination Survey (pesquisa nacional de avaliação da saúde e nutrição; NHANES), que acompanhou uma coorte de 13,643 indivíduos por uma média de 19 anos, o sexo masculino foi associado a um risco relativo de IC de 1.24.[16]
obesidade
A obesidade é uma comorbidade comum e o excesso de peso corporal é um fator de risco estabelecido para o desenvolvimento de IC.[38] Entre um subconjunto da coorte de Framingham, o risco de IC aumentou em 5% nos homens e em 7% nas mulheres com cada incremento de 1 no índice de massa corporal; indivíduos obesos (índice de massa corporal de 30 ou mais) apresentaram um risco dobrado de IC em relação aos não obesos.[39] A obesidade pode causar IC por induzir alterações hemodinâmicas e miocárdicas que causam disfunção cardíaca, ou pode predispor a fatores de risco para a IC (por exemplo, hipertensão, apneia obstrutiva do sono) e outros fatores de risco para doenças cardiovasculares (por exemplo, diabetes, dislipidemia).[40]
exposição a agentes cardiotóxicos
A doxorrubicina e a ciclofosfamida podem provocar danos miocárdicos que levam a disfunção ventricular esquerda e à IC.[41][42] Esses agentes quimioterápicos aumentam o risco de IC durante o tratamento agudo e por vários meses após o término do tratamento, com um risco que aumenta conforme o aumento da dose cumulativa.[43][44] Além disso, o trastuzumabe, o sunitinibe, a clofarabina e o carfilzomibe também foram associados com o desenvolvimento de cardiomiopatia.[45] As antraciclinas também foram associadas a um aumento do risco de IC congestiva.[46]
A irradiação mediastinal pode provocar dano miocárdico direto, ocasionando disfunção ventricular esquerda e IC por vários anos após o término do tratamento.[47]
disfunção ventricular esquerda
A disfunção ventricular esquerda assintomática moderada a grave (fração de ejeção [FE] < 40%) tem sido associada a uma razão de riscos de IC de 7.8, enquanto a disfunção ventricular esquerda assintomática leve (FE 40% a 50%) tem sido associada a uma razão de riscos de 3.3.[48]
hipertrofia ventricular esquerda
A hipertrofia ventricular esquerda, como a cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, ao ECG tem sido associada a um maior risco de IC, com risco relativo mais alto entre as pessoas mais jovens.[49]
insuficiência renal
A doença renal crônica é uma comorbidade comum. A insuficiência renal, definida pela creatinina sérica elevada (acima de 133 micromoles/L [1.50 mg/dL] em homens e 115 micromoles/L [1.30 mg/dL] em mulheres) ou pelo clearance da creatinina menor que 1 mL/s/m² (60 mL/minuto), foi vinculada a um aumento do risco de desenvolvimento de IC. Em comparação com indivíduos que apresentam creatinina menor que 97 micromoles/L (<1.10 mg/dL), indivíduos com creatinina de 115-132 micromoles/L (1.30 a 1.49 mg/dL) apresentaram quase o dobro de risco de desenvolvimento de IC congestiva, aqueles com creatinina de 133-149 micromoles/L (1.50 a 1.69 mg/dL) apresentaram quase o triplo de risco e aqueles com creatinina acima de 150 micromoles/L (>1.70 mg/dL) apresentaram quase o quádruplo de risco.[50][51]
valvopatia cardíaca
A anormalidade valvar cardíaca foi associada à razão de chances de cardiopatia de 2.43 entre homens e 3.47 entre mulheres em um perfil multivariado baseado na coorte de Framingham.[52] As anormalidades valvares criam uma sobrecarga de pressão (por exemplo, estenose aórtica, estenose mitral) ou uma sobrecarga de volume (por exemplo, regurgitação mitral) que são inicialmente compensadas por mecanismos como hipertrofia ventricular ou dilatação ventricular.[53] O remodelamento ventricular altera a contratilidade cardíaca e aumenta o risco de IC. Estenose aórtica, regurgitação aórtica, regurgitação mitral e regurgitação tricúspide são comorbidades importantes da IC.
apneia do sono
homocisteína elevada
Na coorte de Framingham, os níveis elevados de homocisteína plasmática foram vinculados a um aumento de aproximadamente três quartos no risco de desenvolvimento de IC.[59]
história familiar de IC
Vários polimorfismos foram vinculados a um aumento do risco de desenvolvimento de IC. Por exemplo, uma deleção de 4 aminoácidos na posição de 322 a 325 da codificação genética de receptores a2C-adrenérgicos (a2C Del322-325) em terminações nervosas simpáticas do coração foi estudada como um possível vínculo ao desenvolvimento de IC. Um segundo polimorfismo que foi avaliado como um candidato para desenvolvimento de IC é uma alteração na posição 389 do gene para os receptores beta1-adrenérgicos (b1Arg389) nos miócitos. No mesmo estudo, os pacientes homozigotos para essa deleção apresentaram risco 10 vezes mais elevado de desenvolvimento de IC.[63]
fibrilação atrial
Normalmente coexiste com a IC, e as duas condições podem causar ou exacerbar uma à outra.[9] A fibrilação atrial aumenta o risco de eventos tromboembólicos (por exemplo, acidente vascular cerebral [AVC]) e pode causar agravamento dos sintomas. O desenvolvimento de fibrilação atrial em pacientes com IC está associado com um prognóstico desfavorável; no entanto, aqueles que desenvolvem fibrilação atrial primeiro (taquicardiomiopatia) podem ter um uma evolução clínica mais favorável.[9][64]
distúrbios da tireoide
anemia
A anemia é um fator de risco forte e um marcador prognóstico de má sobrevida. Uma alta prevalência de deficiência de ferro foi relatada na IC.[65] A deficiência de ferro na IC se deve a sangramento gastrointestinal ou geniturinário relacionado ao uso de antiplaquetários e/ou anticoagulantes orais, nutrição comprometida, má absorção e menor captação intracelular do ferro.[66][67]
fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) e interleucina-6 (IL-6) elevados
proteína C-reativa elevada
fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1) diminuído
Demonstrou-se que o IGF-1 tem efeitos inotrópicos positivos e diminui a taxa de apoptose celular.[70][71] O IGF-1 também foi hipoteticamente vinculado à vasodilatação, podendo melhorar o esvaziamento cardíaco.[72] Na coorte de Framingham, os pacientes com um nível de IGF-1 sérico abaixo de 18 nanomoles/L (140 mg/L) apresentaram um risco dobrado de desenvolvimento de IC.[73]
peptídeos natriuréticos aumentados
Na coorte de Framingham, níveis aumentados do peptídeo natriurético do tipo B plasmático (PNB) e do fragmento N-terminal do pró-hormônio do peptídeo natriurético atrial (N-ANP) foram associados a um aumento do risco de IC. Os níveis de PNB acima do percentil 80 (20.0 nanogramas/L [20.0 picogramas/mL] para homens e 23.3 nanogramas/mL [23.3 picogramas/mL] para mulheres) foram associados a um aumento 3 vezes maior no risco de IC.[74]
dilatação do ventrículo esquerdo
A razão de riscos ajustada por fator de risco para IC em uma população assintomática foi de 1.47 por aumento de 1 desvio padrão no diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo e 1.43 por aumento de 1 desvio padrão na dimensão sistólica final do ventrículo esquerdo.[48]
massa ventricular esquerda aumentada
enchimento diastólico ventricular esquerdo anormal
síndrome metabólica ou síndrome cardiovascular-renal-metabólica
A síndrome metabólica é um conjunto de condições comuns, incluindo resistência insulínica, intolerância à glicose, obesidade abdominal, níveis reduzidos de colesterol de lipoproteína de alta densidade, triglicerídeos elevados e hipertensão. A síndrome metabólica e os componentes individuais são fatores de risco para o desenvolvimento e progressão da IC.[77] A síndrome cardiovascular-renal-metabólica é um distúrbio definido pela American Heart Association (AHA) para refletir as conexões entre doenças metabólicas (obesidade, diabetes, síndrome metabólica), doença renal e doença cardiovascular (DCV).[78][79] Inclui tanto indivíduos em risco de DCV (devido à presença de fatores de risco metabólicos, DRC ou ambos) quanto indivíduos com DCV existente. A má saúde decorrente da síndrome cardiovascular-renal-metabólica afeta quase todos os sistemas de órgãos e está associada à morbidade e mortalidade cardiovascular. A AHA propôs um sistema de estadiamento da síndrome cardiovascular-renal-metabólica com base nos fatores de risco do paciente e nas oportunidades de prevenção e tratamento. A AHA recomenda que esses pacientes sejam tratados por uma equipe interdisciplinar com encaminhamento direcionado de pacientes com síndrome cardiovascular-renal-metabólica de alto risco para subespecialistas apropriados.[78]
Fracos
baixa condição socioeconômica
O estudo National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I) evidenciou que a baixa condição socioeconômica (indicada por nível educacional inferior ao Ensino Médio) foi associada a um risco relativo de IC de 1.22 (risco atribuível à população de 8.9%).[16]
tabagismo
abuso de álcool
O consumo excessivo de bebidas alcoólicas crônico é um fator de risco para o desenvolvimento de IC.[83][84][85][86][87] Isso pode estar relacionado à toxicidade miocárdica direta devido a bebidas alcoólicas e a um maior risco de desenvolvimento de hipertensão. O efeito do consumo moderado de bebidas alcoólicas no risco de IC é incerto, pois estudos não demonstraram uma relação causal.
ingestão excessiva de sódio
A NHANES descobriu que o risco relativo do aumento de 100 mmol/dia na ingestão de sódio foi de 1.26.[88]
taquicardia
A cardiomiopatia induzida por taquicardia foi bem descrita na literatura. Na coorte de Framingham, um aumento na frequência cardíaca de 10 bpm foi vinculado a um aumento de mais de 10% no risco de desenvolvimento de IC.[52]
depressão/estresse
O risco de IC dobra entre idosos deprimidos em comparação com os não deprimidos.[89][90] Embora a depressão esteja associada a um aumento do risco de IC, os pacientes com IC também podem ter um risco aumentado de depressão.[91] Em pessoas com idade <65 anos com IC, 36.2% têm depressão comórbida.[7]
microalbuminúria
Embora não tenha sido estabelecido vínculo entre a microalbuminúria e o desenvolvimento de IC, a microalbuminúria foi vinculada a um aumento de 3 vezes no risco de internação hospitalar por IC no estudo de avaliação da prevenção de desfechos cardíacos (Heart Outcomes Prevention Evaluation).[92]
uso de aspirina
Em uma análise combinada de dados individuais de pacientes de seis estudos observacionais, o uso de aspirina foi associado a um aumento do risco de IC em pessoas com mais de 40 anos (idade média de 67 anos) com pelo menos um dos seguintes fatores predisponentes para IC: tabagismo, obesidade, hipertensão, colesterol alto, diabetes, doença cardiovascular.[93]
deficiências de micronutrientes
A deficiência de micronutrientes, como selênio, zinco e cobre, tem sido associada ao desenvolvimento de cardiomiopatia.[94]
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