Priapismo

Visão geral 
Teoria 
Diagnóstico 
Tratamento 
ACOMPANHAMENTO 
Recursos 

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

priapismo isquêmico ou recorrente (stuttering)

duração <4 horas

1ª linha – observação

Back

1ª linha –

observação

Para priapismo isquêmico ou recorrente (stuttering) com duração de até 4 horas, observação ou tratamento são opções aceitáveis de manejo, dependendo da preferência do médico ou do paciente.[21] No entanto, atrasos no tratamento predispõem o paciente a lesão tecidual, o que o coloca em risco de desenvolver disfunção erétil. Logo, encoraja-se o tratamento imediato de todos os episódios de priapismo isquêmico ou de "stuttering".

Priapismo isquêmico ou recorrente (stuttering) com duração >4 horas é uma emergência e exige tratamento imediato.[1]

1ª linha – aspiração ± irrigação

Back

1ª linha –

aspiração ± irrigação

Anestesia com bloqueio do nervo peniano é administrada antes da aspiração ou da injeção intracavernosa.[5]

O sangue peniano é aspirado usando uma seringa não heparinizada. A aspiração terapêutica pode ser feita simultaneamente com amostras de gasometria do sangue cavernoso após a inserção de uma agulha para veia tipo scalp (calibre 16 ou 18) diretamente no corpo cavernoso.[4]

A irrigação/lavagem dos corpos cavernosos com soro fisiológico ou fenilefrina diluída em soro fisiológico em uma concentração de 100-500 microgramas/mL pode ser usada em conjunto com a aspiração. Se a fenilefrina não estiver disponível, outros simpatomiméticos poderão ser usados.

O uso de pressão para baixo nas glandes do pênis ereto também facilita a evacuação do sangue das agulhas colocadas para irrigação e aspiração. É necessário prestar atenção para não desalojar as agulhas enquanto a pressão para baixo e compressão das glandes são feitas. Caso estas sejam desalojadas, será necessário recorrer ao uso de agulhas de seringa adicionais para permitir evacuar o sangue.

associado a – injeção intracavernosa de agente simpatomimético

Back

associado a –

injeção intracavernosa de agente simpatomimético

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A fenilefrina é o agente simpatomimético preferido, pois apresenta menor risco de efeitos adversos cardiovasculares que outros agentes e está associada a uma taxa maior de detumescência.[1] No entanto, se a fenilefrina não estiver disponível, outros agonistas alfa-adrenérgicos podem ser usados.

Para injeções intracavernosas em pacientes adultos, a fenilefrina deve ser diluída em soro fisiológico em uma concentração de 100-500 microgramas/mL e injeções de 1 mL devem ser administradas a cada 5 minutos ou mais até o desintumescimento, ou por aproximadamente 1 hora antes de se decidir que o tratamento não será bem sucedido.

Durante e após a injeção intracavernosa de qualquer agente simpatomimético, o paciente deve ser monitorado quanto aos efeitos adversos conhecidos (por exemplo, hipertensão aguda, cefaleia, bradicardia reflexa, taquicardia, palpitações e arritmias cardíacas). Recomenda-se monitoramento da pressão arterial e realização de um ECG em todos os pacientes submetidos a um processo de aspiração com irrigação, especialmente aqueles com risco cardiovascular alto.

Se após uma duração razoável (alguns sugerem 1 hora) e progressão da dose de fenilefrina (alguns sugerem administrar 1000 microgramas de fenilefrina diluída ao longo de 1 hora) o pênis continuar intumescido, deve-se considerar uma ultrassonografia com Doppler para avaliar o estado do fluxo arterial cavernoso no pênis.[2][5] O inchaço e edema após uma detumescência apropriada com aspiração e irrigação podem apresentar-se como priapismo isquêmico e, portanto, uma ultrassonografia pode confirmar ou descartar se o sangue foi devidamente evacuado dos corpos cavernosos.

Opções primárias

injeção de fenilefrina: (100-500 microgramas/mL) 1 mL por via intracavernosa a cada 5 minutos ou mais, máximo de 1000 microgramas

Opções secundárias

efedrina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

adrenalina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

noradrenalina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

metaraminol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

duração >4 horas

1ª linha – aspiração ± irrigação

Back

1ª linha –

aspiração ± irrigação

Anestesia com bloqueio do nervo peniano é administrada antes da aspiração ou da injeção intracavernosa.[5]

O sangue peniano é aspirado usando-se uma seringa não heparinizada. A aspiração terapêutica pode ser feita simultaneamente com amostras de gasometria do sangue cavernoso após a inserção de uma agulha para veia do tipo scalp (calibre 16 ou 18) diretamente no corpo cavernoso.[4]

O uso de pressão para baixo na glande do pênis ereto também facilita a evacuação do sangue das agulhas colocadas para irrigação e aspiração. É necessário prestar atenção para não desalojar as agulhas enquanto é feita pressão para baixo e compressão da glande. Caso estas sejam desalojadas, será necessário recorrer ao uso de agulhas de seringa adicionais para permitir evacuar o sangue.

As diretrizes europeias e dos EUA diferem em relação à implementação das terapias de primeira linha durante episódios de priapismo isquêmico de duração estendida (>48 horas).[1][4] É improvável que os tratamentos de primeira linha sejam bem-sucedidos nessas circunstâncias, e eles devem ser tentados a critério do cirurgião.

associado a – injeção intracavernosa de agente simpatomimético

Back

associado a –

injeção intracavernosa de agente simpatomimético

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Opções primárias

injeção de fenilefrina: (100-500 microgramas/mL) 1 mL por via intracavernosa a cada 5 minutos ou mais, máximo de 1000 microgramas

Opções secundárias

efedrina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

adrenalina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

noradrenalina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

metaraminol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

2ª linha – cirurgia de shunt peniano

Back

2ª linha –

cirurgia de shunt peniano

Deve-se considerar shunts cirúrgicos para priapismo isquêmico somente se a injeção intracavernosa de simpatomiméticos fracassar.[1][4]

Um shunt corporoglanular distal percutâneo é a primeira escolha, já que é mais simples e tem menores taxas de complicação que as demais abordagens.[1] No procedimento de shunt com agulha de biópsia (Winter), uma agulha de biópsia de grande calibre é colocada por via percutânea através da glande peniana. Se os shunts distais percutâneos falharem, proceder a um shunt distal a céu aberto será o próximo passo. No procedimento de Al-Ghorab, pode ocorrer a excisão de um pedaço da túnica albugínea da ponta do corpo cavernoso. Foram descritas modificações na cirurgia de shunt de Al-Ghorab corpoglanular.[40]

Deve-se considerar o tunelamento corporal (por exemplo, modificação de Burnett) nos pacientes com priapismo isquêmico persistente após um shunt corpoglanular distal.[1] O shunt distal com tunelamento corporal está associado a um sucesso considerável no alívio do priapismo, mas pode afetar a função erétil pós-procedimento em maior nível que o shunt distal isolado.[1]

Se os procedimentos de shunt falharem no alívio do priapismo, deve-se considerar abordagens alternativas (shunt proximal), usando os shunts de Quackels ou de Sacher (criando uma janela entre o corpo cavernoso e o corpo esponjoso). No entanto, o shunt proximal é considerado, por alguns especialistas, um procedimento histórico que foi amplamente substituído pelo shunt distal com procedimentos de tunelização.[1]

Como último recurso, deve-se realizar anastomoses/shunts venosos, como a técnica de Grayhack (criando uma janela no corpo cavernoso fazendo uma anastomose com a veia safena) ou a técnica de shunt de Barry (criando uma janela no corpo cavernoso fazendo uma anastomose com a veia dorsal profunda).

3ª linha – prótese peniana

Back

3ª linha –

prótese peniana

As diretrizes dos EUA declaram que a colocação de prótese peniana pode ser considerada em caso de priapismo isquêmico agudo não tratado de >36 horas de duração ou naqueles refratários ao shunt, com ou sem tunelização.[1] As indicações relativas das diretrizes europeias para prótese peniana em pacientes com priapismo isquêmico incluem duração >48 horas, falha do tratamento clínico, RNM ou biópsia corporal com evidências de necrose do músculo liso, ou falha dos procedimentos de shunt.[4]

A colocação de implante peniano deve ocorrer até 3 semanas após o episódio de priapismo isquêmico agudo, embora os pacientes submetidos a shunts penianos distais possam precisar esperar mais para a cicatrização adequada do tecido corporal distal.[4]

O implante peniano depende do quadro clínico do paciente e do nível de experiência do cirurgião. Um implante peniano maleável pode oferecer menor risco cirúrgico e pós-cirúrgico.[4]

Em homens que se apresentam com episódios refratários recorrentes de priapismo isquêmico, submetidos previamente a manejo cirúrgico de priapismo, seja aspiração e irrigação repetidas ou procedimentos de shunt repetitivos mais invasivos, a prótese peniana é uma alternativa adequada, melhor que submeter o paciente a procedimentos de shunt adicionais futuros.[41][42][43][44][45]

priapismo não isquêmico

1ª linha – observação ± tratamento conservador

Back

1ª linha –

observação ± tratamento conservador

O tratamento inicial do priapismo não isquêmico é a observação, com uma opção para o tratamento conservador.[1][4]

As diretrizes dos EUA recomendam 4 semanas como um período de observação razoável, a menos que o paciente apresente desconforto significativo. Após o período de monitoramento de 4 semanas, a fístula deve ser reavaliada com ultrassonografia Doppler-duplex colorido para verificar se começou a fechar. Caso a fístula esteja inalterada, ou caso o paciente sinta desconforto constante, a intervenção pode ser considerada.[1]

Os métodos de tratamento conservador incluem aplicar gelo no períneo ou compressão perineal, com ou sem orientação por ultrassonografia.[4]

A remissão espontânea é observada na maioria dos casos, embora a disfunção erétil possa ocorrer em alguns pacientes.[46]

preferência do paciente por intervenção após uma tentativa de observação

Considerar – aconselhamento e embolização da artéria cavernosa

Back

Considerar –

aconselhamento e embolização da artéria cavernosa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Intervenções invasivas podem ser realizadas a pedido do paciente, mas a probabilidade de remissão espontânea, os riscos de disfunção erétil relacionados ao tratamento e o risco relativamente baixo de complicações, caso não seja realizado nenhum tratamento ativo, devem ser discutidos com o paciente antes de se realizar qualquer procedimento.

O fracasso da observação ou do tratamento conservador justifica a discussão do tratamento com embolização arterial seletiva.[4][46]

Materiais de embolização absorvíveis (ou seja, coágulo autólogo, gel em espuma) e não absorvíveis (ou seja, microespirais, partículas de álcool polivinil) estão disponíveis para uso e alcançam resultados similares.[1] Alguns estudos sugerem que o coágulo autólogo está associado com uma taxa de recorrência mais alta, e que as partículas de álcool polivinil oferecem a melhor recuperação da função erétil; no entanto, os dados continuam inconclusivos.[1][4]

Caso a tentativa inicial de embolização falhe, os pacientes devem receber uma segunda tentativa, idealmente com partículas de álcool polivinil não reabsorvíveis.[1]

Estudos sugerem que a embolização causa resolução do priapismo não isquêmico em 85% dos pacientes, com 80% mantendo ereções funcionais. No entanto, a embolização representa um risco para disfunção erétil; pode haver recorrência do priapismo.[1]

Considerar – ligadura cirúrgica

Back

Considerar –

ligadura cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo cirúrgico do priapismo não isquêmico deve ser considerado se repetidas tentativas de embolização tiverem falhado. Geralmente, isso envolve a ligadura cirúrgica direta das fístulas sinusoidais ou pseudoaneurismas cavernosos. A cirurgia deve ser realizada com ultrassonografia Doppler-duplex colorida intraoperatória.[1]

CONTÍNUA

priapismo recorrente (stuttering)

1ª linha – tratamento de quadro clínico subjacente

Back

1ª linha –

tratamento de quadro clínico subjacente

Qualquer afecção clínica subjacente deve ser manejada adequadamente.

Considerar – terapia preventiva

Back

Considerar –

terapia preventiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os dados de eficácia e de segurança continuam sendo insuficientes para recomendar estratégias de prevenção ideais com certeza.[1]

O baclofeno, a dutasterida (um inibidor de 5-alfa redutase), a tadalafila ou a sildenafila (inibidores de fosfodiesterase-5) o, cetoconazol com prednisolona, a pseudoefedrina, a ciproterona (um antiandrogênico) e aspirina orais foram todos usados com graus de sucesso variados. A etilefrina, a hidroxiureia e a exsanguineotransfusão automática podem ser consideradas em associação com essas terapias nos indivíduos com priapismo recorrente e anemia falciforme.[1]

Uma metanálise de diferentes tratamentos medicamentosos, incluindo a sildenafila e a efedrina, não constatou nenhum efeito significativo atribuível a qualquer um dos tratamentos, em comparação com o placebo, em relação à redução na frequência do priapismo em "stuttering" em pacientes com doença falciforme.[47]

O cetoconazol com prednisolona parece ser a intervenção farmacológica mais efetiva para a prevenção do priapismo isquêmico (stuttering) recorrente.[1] A orientação de um especialista é necessária; o cetoconazol pode causar lesão hepática grave e insuficiência adrenal.[1] O fígado e a função adrenal devem ser monitorados antes e durante o tratamento.

Agentes hormonais, como o cetoconazol e a ciproterona, não devem ser usados em pacientes que não tiverem atingido a maturação sexual completa e a estatura adulta.

Considerar – autoinjeção intracavernosa de fenilefrina ou outro agente simpatomimético

Back

Considerar –

autoinjeção intracavernosa de fenilefrina ou outro agente simpatomimético

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser considerada nos pacientes que forem refratários ou rejeitarem o tratamento sistêmico; no entanto, essa não é uma estratégia preventiva.[1]

O paciente deve ser aconselhado em relação à administração e aos efeitos adversos dos agentes simpatomiméticos. Caso ocorra um episódio de priapismo, o paciente pode tomar uma injeção após ter aprendido a fazê-lo no hospital.

É essencial que o paciente seja instruído a buscar cuidados médicos se o priapismo durar >3 horas, pois é necessário tratamento médico imediato.

O medicamento é injetado com uma agulha de calibre 30 na região lateral do pênis, próxima à base, depois de a pele ser limpa com um swab de álcool. Recomenda-se compressão no local da injeção por 7-10 minutos para prevenir a formação de hematomas. Hematomas leves e dor no local da injeção são comuns.

Para injeções intracavernosas em pacientes adultos, a fenilefrina deve ser diluída em soro fisiológico em uma concentração de 100-500 microgramas/mL e injeções de 1 mL administradas a cada 5 minutos ou mais até o desintumescimento, ou por aproximadamente 1 hora antes de se decidir se o tratamento não terá tido sucesso.

Opções primárias

injeção de fenilefrina: (100-500 microgramas/mL) 1 mL por via intracavernosa a cada 5 minutos ou mais, máximo de 1000 microgramas

Opções secundárias

efedrina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

adrenalina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

noradrenalina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

metaraminol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Priapismo

Algoritmo de tratamento

priapismo isquêmico ou recorrente (stuttering)

observação

aspiração ± irrigação

injeção intracavernosa de agente simpatomimético

Opções primárias

Opções secundárias

aspiração ± irrigação

injeção intracavernosa de agente simpatomimético

Opções primárias

Opções secundárias

cirurgia de shunt peniano

prótese peniana

priapismo não isquêmico

observação ± tratamento conservador

aconselhamento e embolização da artéria cavernosa

ligadura cirúrgica

priapismo recorrente (stuttering)

tratamento de quadro clínico subjacente

terapia preventiva

autoinjeção intracavernosa de fenilefrina ou outro agente simpatomimético

Opções primárias

Opções secundárias