Abordagem
Os principais objetivos do tratamento do pneumotórax espontâneo são remover o ar do espaço pleural e diminuir a probabilidade de recorrência. Se houver suspeita de pneumotórax hipertensivo, a intervenção imediata será necessária para descomprimir (agulha ou aberta) o hemitórax envolvido.[1]
O tratamento inicial inclui observação com oxigenoterapia suplementar, aspiração percutânea do ar no espaço pleural e toracotomia com dreno torácico, a depender do tipo e do tamanho do pneumotórax.
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A cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA) ou a toracotomia podem ser necessárias para eliminar o local do escape aéreo se ele permanecer persistente ou se o paciente tiver uma recorrência.[24][34][50][51]
A pleurodese é usada para limitar a probabilidade de recorrência. Isso pode ser realizado por abrasão mecânica da pleura sob CTVA ou pela introdução de uma substância no espaço pleural (isto é, talco) que irrita as superfícies pleurais com subsequente adesão das pleuras parietal e visceral. O procedimento de escolha depende das características e das circunstâncias clínicas do paciente.[24][50][52]
Vários métodos têm sido propostos para estimar o tamanho do pneumotórax em radiografias torácicas simples no sentido póstero -anterior. Infelizmente, cada um desses métodos tem imprecisões e/ou falta de validação.[53] De acordo com as diretrizes de 2023 da British Thoracic Society (BTS), o tamanho de um pneumotórax não é mais uma indicação para tratamento invasivo, embora determine a segurança da realização de uma intervenção. A BTS agora baseia suas recomendações de tratamento no cenário clínico e nas preferências do paciente.[24]
Nos EUA, não existem diretrizes recentes sobre o manejo do pneumotórax, e na prática clínica o tamanho do pneumotórax continua a orientar as decisões relativas ao manejo; no entanto, ele é menos importante que o grau de comprometimento clínico.[54] Geralmente ≥2 cm lateralmente ou apicalmente em uma radiografia torácica é considerado um tamanho suficiente para intervenção.[24] Os pneumotórax podem ser pequenos (borda visível de <2 cm entre a margem do pulmão e a parede torácica) ou grandes (borda visível de pelo menos 2 cm entre a margem do pulmão e a parede torácica).[24]
Pneumotórax hipertensivo
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica.
A descompressão de um pneumotórax hipertensivo não secundário a trauma é realizada pela inserção imediata de um cateter de grande calibre (por exemplo, um angiocath 14f) no espaço pleural através do segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular ou do quarto ou quinto espaços intercostais na linha axilar média.[55] Um "chiado" de ar confirma o diagnóstico. A intervenção não deve ser protelada por se aguardar a confirmação radiográfica do pneumotórax hipertensivo. A ultrassonografia no local de atendimento pode ser útil na identificação de pontos pulmonares e na falta de deslizamento pleural, o que pode ser feito rapidamente à beira do leito para ajudar a orientar o atendimento ao paciente.
Como descomprimir um pneumotórax hipertensivo. Demonstra a inserção de uma cânula intravenosa de grosso calibre no quarto espaço intercostal em um adulto.
Se o pneumotórax hipertensivo for secundário a um trauma, a toracostomia aberta para descompressão é recomendada se houver expertise disponível.[56] As diretrizes do Suporte Avançado de Vida no Trauma recomendam usar o quarto ou quinto espaço intercostal na linha axilar média como tratamento de primeira linha, caso a descompressão com agulha seja necessária.[57] Dada a ocorrência comum de hemotórax com pneumotórax no trauma, a ultrassonografia no local de atendimento pode ajudar a orientar o tratamento, com a colocação de um dreno torácico preferencialmente nessas situações para retirar tanto o ar quanto o sangue.[58]
Pneumotórax espontâneo primário
Pacientes clinicamente estáveis com um pneumotórax espontâneo primário pequeno podem ser observados e tratados de modo conservador com alto fluxo de oxigênio suplementar (10 L/minuto) e conduta expectante (observação sem intervenção invasiva).[24][50][51][59] Ficou demonstrado que o acréscimo do oxigênio em sistema de alto fluxo aumenta em 4 vezes a taxa de reabsorção do pneumotórax durante os períodos de suplementação de oxigênio.[60]
Se o pneumotórax for grande, a aspiração por agulha geralmente é segura e efetiva. Geralmente o procedimento pode ser realizado no pronto-socorro sem hospitalização.[24][61][62] Se for considerada necessária uma intervenção, isso pode ser feito com a colocação de um cateter intravenoso no espaço pleural na interseção entre a linha médio-clavicular e o segundo ou terceiro espaço intercostal. Uma seringa grande pode ser usada para retirar o ar do espaço pleural. Deve-se tomar cuidado para não permitir que o ar tenha acesso ao espaço pleural pelo cateter. Instruir o paciente a expirar enquanto a seringa é retirada do cateter pode evitar que isso ocorra. Uma válvula reguladora acoplada ao cateter oferece a vantagem de vedar o espaço pleural contra a atmosfera quando a seringa é desconectada da válvula. Assim que nenhum ar adicional puder ser aspirado, deve-se remover o cateter e obter uma radiografia torácica.
A drenagem com dreno intercostal pode ser superior à aspiração por agulha em relação à resolução imediata (evidências de qualidade baixa a moderada), mas os dados não indicam nenhuma diferença na recorrência após 1 ano.[63][64]Um ensaio clínico randomizado e controlado de aspiração por agulha versus drenagem com dreno torácico no pneumotórax espontâneo (primário e secundário) constatou que a aspiração por agulha esteve associada a períodos mais curtos de internação hospitalar e taxas mais altas de sucesso, comparada à drenagem com dreno torácico.[65] A aspiração por agulha continua sendo a opção de tratamento de primeira linha para pneumotórax espontâneo primário devido à simplicidade do procedimento e ao menor tempo de internação hospitalar.[63] No entanto, a literatura recente demonstrou a não inferioridade do tratamento conservador, desde que haja um acompanhamento rigoroso; portanto, os sintomas do paciente devem orientar a terapia, em oposição a limites de tamanho arbitrários.[66] O tratamento conservador pode ser considerado se os pacientes estiverem assintomáticos com sinais vitais normais.[66][67][68] Se a aspiração fracassar, deve-se inserir um dreno torácico ou cateter de calibre pequeno no espaço pleural. Cateteres de calibre pequeno podem ser acoplados a uma válvula de flutter unidirecional em vez de sucção com pressão negativa.[24][52]
Dados de séries de casos mostram que os pacientes acima de 50 anos podem responder de maneira diferente à aspiração por agulha.[24] Acredita-se amplamente que isso seja resultado de uma doença pulmonar subjacente não reconhecida nessa faixa etária. Portanto, recomenda-se que os pacientes acima de 50 anos de idade, particularmente aqueles com história de tabagismo importante, devem ser tratados com o pressuposto de uma doença respiratória subjacente (ou seja, tratados como com um pneumotórax espontâneo secundário).[24]
Não há evidências suficientes para se fazerem recomendações sobre o melhor método de tratamento para o pneumotórax e o escape aéreo persistente em adultos.[24] Embora não haja evidências para apoiar o uso rotineiro da sucção no manejo do pneumotórax, em pacientes selecionados acredita-se que ela ajude a causar a aposição das pleuras visceral e parietal, promovendo com isso a cicatrização do escape aéreo.[52] A maioria dos aparelhos de sucção tem um reservatório cheio de água pelo qual o ar é removido do espaço pleural. Um escape aéreo persistente é identificado pelas bolhas de ar observadas no dreno.
A CTVA com grampeamento do escape aéreo (ou bulectomia, se houver) e pleurodese também podem ser adequadas em alguns casos. Em comparação com a pleurectomia aberta para o pneumotórax espontâneo primário, a CTVA resulta em reduções na duração da hospitalização e nas necessidades de analgésicos para o controle da dor. As taxas de recorrência, no entanto, são mais altas após a pleurectomia com CTVA do que após a pleurectomia aberta.[69][70]
A ressecção toracoscópica em cunha é um procedimento alternativo para conter o vazamento de ar, caso ele persista. Muitas vezes isso é feito junto com a pleurodese mecânica para prevenir a recorrência do pneumotórax. No entanto, a adição da pleurodese mecânica não parece reduzir a taxa de recorrência quando comparada à ressecção em cunha isoladamente.[71] Além disso, os pacientes que recebem ressecção em cunha e pleurodese mecânica têm taxas mais elevadas de sangramento intraoperatório e taxas de drenagem pleural pós-operatória.[71] Em vez de executar a pleurodese mecânica após a ressecção em cunha, existe alguma evidência sugerindo que a cobertura pleural visceral da linha de grampeamento com malha de celulose absorvível e cola de fibrina é equivalente à pleurodese mecânica sem as potenciais complicações associadas.[72] Em candidatos não cirúrgicos, tampão sanguíneo autólogo, pleurodese com pasta de talco via dreno torácico (ou outro esclerosante) ou colocação de válvula unidirecional endobrônquica podem ser considerados.[73][74][75]
Como inserir um dreno intercostal (tórax) usando a técnica de Seldinger. O vídeo demonstra: como identificar um local seguro para a inserção: uso de um introdutor de agulha, fio-guia, dilatadores e dreno intercostal; como confirmar a posição do dreno; e cuidados pós-procedimento.
Pneumotórax espontâneo secundário
O tamanho de um pneumotórax espontâneo secundário pode não se correlacionar bem com as manifestações clínicas, já que elas dependem da extensão da doença subjacente e da reserva respiratória do paciente. Em geral, os sintomas clínicos associados ao pneumotórax espontâneo secundário são mais graves que os associados ao pneumotórax espontâneo primário; portanto, esses pacientes tipicamente necessitam de hospitalização.[24] Além disso, a taxa de recorrência nos pacientes com doenças pulmonares é um pouco maior que a do pneumotórax espontâneo primário.
Em pacientes clinicamente estáveis com um pneumotórax espontâneo secundário pequeno demais para a colocação segura de um dreno torácico (<1 cm), o tratamento deve incluir oxigênio suplementar de alto fluxo (10 L/minuto) e conduta expectante.[60] O oxigênio deve ser usado com precaução em pacientes com doença pulmonar crônica e insuficiência respiratória hipercápnica (por exemplo, DPOC).
Em pacientes com pneumotórax de tamanho moderado (de 1 cm a 2 cm), pode ser tentada uma aspiração por agulha. Portanto, se a aspiração não conseguir reduzir significativamente o tamanho do pneumotórax (<1 cm), então deverá ser inserido um dreno torácico ou cateter de calibre pequeno no espaço pleural.[24]
Nos pacientes sintomáticos com características de alto risco, pode ser inserido um dreno torácico.[24] A maioria dos pacientes com pneumotórax espontâneo secundário necessitará de dreno torácico ou cateter de pequeno calibre, devido à má cicatrização associada a uma doença pulmonar subjacente.
A cirurgia torácica deve ser considerada à apresentação inicial se a prevenção da recorrência for considerada importante (por exemplo, pacientes que apresentam pneumotórax hipertensivo ou aqueles em ocupações de alto risco).[24]
Se o pneumotórax não se resolver apesar do tratamento acima, o paciente pode precisar de CTVA com grampeamento do escape aéreo e pleurodese. Isso é mais efetivo que a pleurodese química. No entanto, a morbidade e a mortalidade perioperatórias da CTVA nos pacientes com pneumotórax espontâneo secundário podem ser proibitivamente altas.[24][50][52] Devido ao risco significativo de morbidade e mortalidade após a CTVA ou toracotomia aberta, medidas menos invasivas podem ser tentadas, sobretudo nos pacientes com doença pulmonar grave, seja devido a DPOC, fibrose cística ou outro distúrbio pulmonar. Nos não candidatos a cirurgia, um tampão sanguíneo autólogo, pleurodese com pasta de talco via dreno torácico (ou outro esclerosante) ou colocação de válvula unidirecional endobrônquica podem ser considerados.[73][74][75] A pleurodese com talco também deve ser considerada no primeiro episódio de pneumotórax nos pacientes de alto risco nos quais a repetição do pneumotórax seria perigosa (por exemplo, na DPOC grave).[24]
As intervenções subsequentes visam evitar as recorrências. Em geral, o dreno torácico deve permanecer no local até que seja realizado um procedimento para evitar o pneumotórax recorrente.[24][50][52]
Embora todos os pacientes com pneumotórax espontâneo secundário devam ser considerados para uma intervenção preventiva, os pacientes que são possíveis candidatos a transplante de pulmão exigem consideração especial. A pleurodese difusa com CTVA ou a instilação química intrapleural devem ser evitadas nos pacientes com fibrose cística ou com deficiência de alfa 1-antitripsina, e nos pacientes mais jovens com DPOC relacionada a tabagismo que estiverem sendo considerados para transplante de pulmão. Uma pleurodese difusa prévia resulta em uma dissecção mais difícil e hemorrágica durante o procedimento de transplante de pulmão. Medidas conservadoras e observação, ou CTVA com ou sem abrasão mecânica direcionada, são preferenciais nesse subgrupo de pacientes.
A pleurodese química pode desempenhar um papel na redução da recidiva de pneumotórax espontâneo após uma intervenção cirúrgica inicial.[24] Uma revisão sistemática de 50 resumos que incluem uma população mista de pacientes com pneumotórax espontâneo primário e secundário constatou que a pleurodese química pós-cirúrgica ou pós-torascópica (com talco ou minociclina) foi associada a baixas taxas de recidiva do pneumotórax (0% a 3.2% e 2.5% a 10.2%, respectivamente). A revisão relatou taxas mais altas de recidiva do pneumotórax com a drenagem torácica somente ou a pleurodese química via drenagem torácica (26.1% a 50.1% e 13% a 18.2%, respectivamente). É difícil generalizar esses achados, pois o número de ensaios randomizados ou estudos comparativos para avaliar cada agente é limitado.[80]
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Pneumotórax catamenial
O tratamento agudo do pneumotórax catamenial deve incluir tratamento hormonal ou cirurgia por CTVA.[24]
Algumas pacientes com pneumotórax catamenial também desenvolvem hemotórax, resultando em hemopneumotórax como uma complicação da endometriose torácica. O sangue no espaço pleural normalmente requer uma drenagem com dreno de toracostomia de grande diâmetro, embora o hemotórax provavelmente possa ser tratado com drenos de menor diâmetro.[81] Como as pacientes com pneumotórax catamenial normalmente são jovens e não têm uma doença pulmonar parenquimatosa subjacente, oxigênio em sistema de alto fluxo pode ser administrado sem receio de insuficiência respiratória hipercápnica.
A base do tratamento de longo prazo do pneumotórax catamenial é a supressão do endométrio ectópico, obtido pela interferência na secreção ovariana de estrogênio. Isso pode ser feito com contraceptivos orais, análogos do hormônio liberador de gonadotropina, progestogênio e danazol. Muitas pacientes que têm pneumotórax catamenial não sofrerão recorrências contanto que a ovulação e a menstruação sejam suprimidas.[82]
Se a paciente não puder tomar medicamentos supressores da ovulação, se desejar interromper essa terapia para engravidar ou se não responder à manipulação hormonal, deverá ser considerado um procedimento invasivo para evitar uma recorrência do pneumotórax catamenial. Uma CTVA ou uma toracotomia aberta podem ser realizadas. A pleura deve ser inspecionada quanto a implantes endometriais, e o diafragma examinado quanto a perfurações. Os implantes devem ser retirados, e as lesões diafragmáticas reparadas. Uma pleurodese química ou mecânica também deve ser realizada para evitar a recorrência.
Pneumotórax traumático
O tratamento de primeira linha envolve aspiração por agulha percutânea. Se a aspiração falhar ou se o pneumotórax for grande, geralmente é necessária a colocação de um dreno torácico.
Um hemotórax pode acompanhar e/ou complicar um pneumotórax traumático. A presença de um hemotórax exige a colocação do dreno torácico.[24] Se o sangramento continuar, talvez seja necessária uma exploração da cavidade torácica para se obter a hemostasia.
Se o pulmão não se expandir novamente ou se houver escape aéreo persistente após 72 horas, o paciente provavelmente vai precisar de uma CTVA ou de uma toracotomia.[44]
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Pneumotórax ex-vacuo
Os pacientes com pneumotórax ex-vacuo devem receber oxigênio em alta concentração (contanto que não corram risco de insuficiência respiratória hipercápnica), mas podem precisar de broncoscopia para aliviar a obstrução endobrônquica. A toracostomia tubular não é indicada para uma obstrução endobrônquica ou para um pulmão não expansível, pois não há lesão pleural visceral ou escape aéreo contínuo.[4]
Como descomprimir um pneumotórax hipertensivo. Demonstra a inserção de uma cânula intravenosa de grosso calibre no quarto espaço intercostal em um adulto.
Como inserir um dreno intercostal (tórax) usando a técnica de Seldinger. O vídeo demonstra: como identificar um local seguro para a inserção: uso de um introdutor de agulha, fio-guia, dilatadores e dreno intercostal; como confirmar a posição do dreno; e cuidados pós-procedimento.
Como inserir um dreno intercostal (torácico) usando a técnica aberta. Demonstração em vídeo: seleção do tubo, como identificar o local para inserção do dreno, como fazer a incisão correta, como inserir o dreno intercostal, como fixar o dreno e cuidados pós-procedimento.
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