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Inserção de dreno intercostal, técnica de Seldinger: vídeo de demonstração

Como inserir um dreno intercostal (tórax) usando a técnica de Seldinger. O vídeo demonstra: como identificar um local seguro para a inserção: uso de um introdutor de agulha, fio-guia, dilatadores e dreno intercostal; como confirmar a posição do dreno; e cuidados pós-procedimento.

Equipamento necessário:

  • Luvas estéreis

  • Avental estéril

  • Máscara e proteção ocular

  • Campo cirúrgico estéril

  • Aparelho de ultrassom, principalmente se houver aspiração de fluidos

  • Antisséptico

  • Anestésico local lidocaína a 1%

  • Seringa e agulha para anestesia local

  • Seringa e agulha para introdução do fio-guia

  • Bisturi

  • Fio-guia

  • Dilatador(es)

  • Dreno torácico

  • Frasco de drenagem com selo d'água

  • Sutura de seda ou curativo adesivo específico para manter o dreno torácico na posição

  • Curativo para feridas

Drenos intercostais de pequeno calibre são adequados para a maioria das indicações, incluindo drenagem de empiema. Drenos intercostais de maior diâmetro devem ser considerados em pacientes com trauma instável e pneumotórax que complicam a ventilação mecânica.[54]

Indicações[54]

  • Hemotórax e/ou pneumotórax traumático

  • Pneumotórax com falha em outros tratamentos

  • Drenagem simples de grandes derrames pleurais benignos ou malignos

  • Derrames pleurais sintomáticos em pacientes em ventilação mecânica

  • Pleurodese com talco

  • Infecção pleural

  • Pós-procedimentos da cavidade torácica (como toracoscopia médica, cirurgia torácica, esofágica e cardíaca, entre outros).

Contraindicações

A inserção de um dreno torácico de grande diâmetro com a técnica aberta é mais adequada para pacientes com:

  • Pneumotórax traumático

  • Hemotórax

  • Tórax instável

  • Feridas torácicas sugadoras.

Os médicos devem ter cuidado para garantir o diagnóstico correto e não inserir o dreno em uma bolha grande ou em uma hérnia diafragmática (que é um diagnóstico diferencial para pneumotórax).

A falta de exames de imagem para o diagnóstico representa uma contraindicação relativa. As diretrizes da British Thoracic Society recomendam fortemente que todas as inserções de drenagem torácica para fluidos sejam baseadas em exames de imagem (ultrassonografia ou tomografia computadorizada), exceto em caso de emergência.[54]

Para procedimentos eletivos, a varfarina deve ser interrompida 5 dias antes do procedimento e realizada a confirmação de que a razão normalizada internacional é ≤1.5 antes do procedimento.[54]

Complicações

Estas são as possíveis complicações da inserção de dreno intercostal:[55]

Relacionadas à inserção:

  • Dor

  • Colocação fora da cavidade pleural – subcutânea, intra-abdominal

  • Punção de órgãos sólidos – fígado, baço, coração, pulmão, esôfago

  • Punção de uma artéria intercostal

  • Inserção no lado incorreto

  • Enfisema cirúrgico.

Relacionadas à posição do dreno:

  • Dor

  • Falha do dreno (por exemplo, deslocamento/torção/bloqueio)

  • Reexpansão de edema pulmonar

  • Formação de uma fístula broncopleural

  • Pneumotórax.

Relacionadas à infecção:

  • Infecção da ferida

  • Empiema.

Hemotórax:

Se o dreno intercostal foi inserido para um hemotórax e houver sangramento intenso, o paciente pode precisar de uma toracotomia para controlar o vaso com sangramento.

Pneumotórax:

Se houver vazamento de ar maciço através do dreno em um paciente com pneumotórax, você deve suspeitar de uma grave lesão no brônquio, e uma toracotomia é indicada.

Derrame pleural:

A drenagem de um grande derrame pleural deve ser controlada para prevenir a potencial complicação do pneumotórax pós-procedimento. Em geral, um máximo de 1.5 L deve ser drenado em uma tentativa.[54] Contudo, se o paciente desenvolver sintomas (por exemplo, constrição torácica, dor, tosse persistente ou agravamento da dispneia) com um volume mais baixo, a aspiração deve ser interrompida.[54] O dreno deve ser clampeado imediatamente em pacientes com tosse repetitiva ou dor torácica, para evitar edema pulmonar de reexpansão, uma complicação potencialmente fatal.[54]

Pós-tratamento

O dreno é conectado a um sistema de drenagem com selo d'água para evitar novo acúmulo de fluido ou ar na cavidade pleural.

Verificação com radiografia torácica:

Solicite uma radiografia torácica para verificar a posição da drenagem torácica, descartar complicações como pneumotórax ou enfisema cirúrgico e avaliar o sucesso do procedimento no volume de drenagem de fluidos ou na resolução de um pneumotórax.[54]

Monitoramento:

Reavalie o paciente e o dreno após a inserção e monitore-os de maneira estrita daí em diante. Após a confirmação inicial de que a condição clínica do paciente é estável ou melhorou, e de que o dreno está drenando, com bolhas (se for pneumotórax) e oscilando, deve-se iniciar e registrar observações do dreno intercostal regularmente. Isso deve incluir:

  • Observações do local da ferida

  • Volume/cor do fluido drenado

  • Atividade de oscilação/bolhas

  • Observações de rotina, incluindo frequência respiratória e saturações de oxigênio.

Os drenos devem ser verificados diariamente e avaliados quanto a infecção, volumes de drenagem de fluidos e presença de oscilações e/ou bolhas respiratórias. Isso deve ser documentado em um gráfico dedicado de observação da drenagem torácica.[54] Os pacientes devem ser alocados a uma ala com enfermeiros que tenham experiência no manejo de pacientes com drenagem torácica.

Possíveis problemas:

  • Bolhas persistentes: se a drenagem com selo d'água continuar com bolhas, pode haver um vazamento de ar persistente

  • Drenagem persistente de sangue ou fluido

  • Coleta de outros fluidos ou sangue: indica um problema intratorácico continuado

  • Bloqueio: se a drenagem torácica parar de oscilar com inspiração, o tubo poderá estar bloqueado ou não estar mais na posição adequada e deve ser verificado. Nunca avance o cateter de uma drenagem torácica para a cavidade pleural, uma vez que o campo estéril tenha sido removido, devido ao risco de infecção

  • Nos casos em que o paciente está com dificuldade respiratória após a remoção de uma drenagem torácica, indica-se realizar uma radiografia torácica urgente para garantir que a causa original para a drenagem não apresente recorrência

  • Não levante o dreno acima da altura do tórax do paciente; isso pode causar refluxo do conteúdo do tubo para a cavidade pleural

  • Um dreno borbulhante nunca deve ser clampeado, a menos que em circunstâncias específicas sob supervisão pleural de um especialista.[54]

Remoção:

O momento da remoção depende da indicação inicial para o dreno. Uma radiografia torácica que mostre a resolução do problema é tranquilizadora quando se decide por remover o dreno. Drenos pós-cirúrgicos podem ser removidos após 24 a 48 horas, dependendo da drenagem; no entanto, uma drenagem de pneumotórax pode ser necessária por mais tempo.

A remoção requer coordenação entre a remoção dreno e o fechamento da pele com a colocação de um curativo para que o ar não possa penetrar na cavidade pleural.

O dreno torácico deve ser removido após a realização da manobra de Valsalva pelo paciente. A remoção deve ocorrer por meio de puxão constante e contínuo seguido por oclusão rápida da ferida com cotonete.[54] Se houver mais drenagem de líquido (em um derrame pleural) no local da drenagem torácica, pode ser necessária uma sutura.

Uma radiografia torácica deve ser solicitada após a retirada do dreno para garantir que não houve complicações durante a remoção (por exemplo, entrada de ar na cavidade pleural). Não feche a drenagem torácica em pacientes com pneumotórax. Não há nenhuma evidência que sugira que o fechamento de uma drenagem torácica antes de sua remoção aumenta o sucesso ou previne a recidiva do pneumotórax, e isso pode ser perigoso.