Etiologia

O pneumotórax espontâneo primário (PEP) ocorre na ausência de trauma precedente ou evento precipitante, e desenvolve-se em uma pessoa sem doença pulmonar clinicamente aparente. Os pacientes que têm mais risco são aqueles com história de tabagismo, síndrome de Marfan, homocistinúria ou história familiar de pneumotórax. Os pacientes com PEP tendem a ser homens altos, esguios e jovens.[12][13][14][15][16][17]

O pneumotórax espontâneo secundário ocorre como uma complicação de uma doença pulmonar subjacente. A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) decorrente do tabagismo é o fator predisponente mais comum nos EUA e é responsável por aproximadamente 70% desses casos de pneumotórax. Outras condições respiratórias predisponentes incluem infecção respiratória por Pneumocystis jirovecii, fibrose cística e tuberculose. A gravidade da disfunção pulmonar do paciente está correlacionada à probabilidade de desenvolver pneumotórax espontâneo secundário.[18][19][20][21] Pneumotórax catamenial ocorre secundário à endometriose torácica.

Um pneumotórax traumático resulta de lesão penetrante ou contusa no tórax ou no abdome, e pode ser acompanhado de hemotórax.

Um pneumotórax hipertensivo pode complicar o pneumotórax espontâneo primário e secundário, bem como o pneumotórax traumático.

Fisiopatologia

Pneumotórax refere-se a gás dentro do espaço pleural. Em um ciclo respiratório normal, a pressão alveolar é maior que a pressão intrapleural, enquanto a pressão intrapleural é menor que a pressão atmosférica. Desse modo, caso se desenvolva uma comunicação entre um alvéolo e o espaço pleural ou entre a atmosfera e o espaço pleural, os gases seguirão o gradiente de pressão e fluirão em direção ao espaço pleural. Esse fluxo continuará até que o gradiente de pressão não exista mais ou que a comunicação anormal seja interrompida. Como a cavidade torácica normalmente fica abaixo do volume de reserva e o pulmão fica acima desse volume, a cavidade torácica é ampliada e o pulmão decresce quando se desenvolve um pneumotórax.[1]

O pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica que ocorre quando a pressão intrapleural fica maior que a pressão atmosférica, sobretudo durante a expiração, e é resultado de um mecanismo de válvula que promove o acúmulo inspiratório de gases pleurais. Isso leva a uma diminuição da pressão parcial arterial de oxigênio e a um aumento da diferença alvéolo-arterial de oxigênio, o que leva à descompensação clínica. Um aumento na pressão intratorácica que prejudica o retorno venoso e limita o débito cardíaco também provavelmente desempenha um papel, já que foi observado que o índice cardíaco cai no pneumotórax hipertensivo.[1][22][23]​​​

A fisiopatologia do pneumotórax catamenial não está bem descrita. Existem quatro teorias propostas para explicar por que ele ocorre, mas nenhuma foi comprovada. A teoria mais amplamente aceita é a passagem diafragmática de ar do abdome e do trato genital através de fenestrações diafragmáticas para a cavidade pleural.[24] As outras teorias incluem: 1) uma alta concentração de prostaglandina F2 durante a menstruação, levando à construção de vasos sanguíneos/bronquiolares e ruptura alveolar, 2) migração de células endometriais através do diafragma para a parede torácica e pleura visceral, e 3) disseminação metastática ou microembolização pulmonar por células endometriais de vasos sanguíneos ou linfáticos (também pode causar hemoptise).[25]

Classificação

Classificação clínica​[2]​

Pneumotórax espontâneo: ocorre na ausência de trauma precedente ou evento precipitante. Este tipo de pneumotórax é subdividido adicionalmente nos seguintes, embora esta distinção não seja tão proeminente como se pensava anteriormente, dada a utilização generalizada da tomografia computadorizada de alta resolução e a descoberta de mais vesículas subpleurais:[3]

  • Pneumotórax primário: ocorre sem doença pulmonar clinicamente aparente

  • Pneumotórax secundário: ocorre como complicação de uma doença pulmonar subjacente, incluindo pneumotórax catamenial secundário à endometriose torácica.

Pneumotórax traumático: resultado de uma lesão penetrante ou contusa no tórax. Podem resultar de lesão acidental ou não acidental. O pneumotórax iatrogênico é uma forma de pneumotórax traumático acidental e ocorre como resultado de complicações relacionadas às intervenções médicas. Elas incluem:

  • Aspiração transcutânea por agulha de lesões pulmonares, toracocentese, biópsia pulmonar broncoscópica transbrônquica, colocação de cateter venoso central e barotrauma como uma sequela de ventilação mecânica por pressão positiva.

Pneumotórax hipertensivo: ocorre quando a pressão intrapleural excede a pressão atmosférica na expiração e com frequência durante a inspiração. É uma emergência médica que requer intervenção imediata.

Pneumotórax ex-vacuo: é uma forma raramente descrita de pneumotórax e ocorre por meio de um de dois mecanismos. 1) Quando um colapso rápido do pulmão (ou seja, devido à obstrução mucosa) produz uma diminuição na pressão intrapleural. Costuma ser comumente mais observado na atelectasia do lobo superior direito. O aumento da pressão intrapleural negativa faz com que as moléculas de nitrogênio gasoso migrem dos capilares pulmonares para o espaço pleural.[4] 2) Quando derrames pleurais inflamatórios causam espessamento da pleura visceral e evitam a reexpansão pulmonar após um pneumotórax. É comumente observada em derrames pleurais malignos e pode ser uma barreira à pleurodese.[5]​

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