Abordagem
Se o paciente apresentar sintomas sugestivos de pneumotórax hipertensivo, uma intervenção imediata é necessária e pode salvar a vida.
Os pacientes geralmente têm uma apresentação mais indolente, descrevendo tipicamente dispneia e dor torácica. O grau de dispneia depende da doença pulmonar preexistente do paciente e do grau de hipóxia e dor que o pneumotórax causa. O tamanho do pneumotórax não se correlaciona necessariamente com a manifestação dos sintomas.
Fatores de risco para o desenvolvimento de pneumotórax espontâneo, como presença de doenças respiratórias crônicas, devem ser avaliados.[1] Como a infecção pulmonar por Pneumocystis jirovecii pode resultar em um pneumotórax, também é necessário questionar o paciente sobre os fatores de risco para infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV).[27]
Quadro clínico
Pneumotórax hipertensivo
Os pacientes se queixam de dispneia intensa e progressiva e se apresentam em angústia, com respiração curta e rápida, cianose, sudorese profusa e taquicardia. Pode evoluir para choque e, finalmente, morte se nenhuma intervenção for realizada.
A intervenção imediata é necessária para descomprimir (agulha ou aberta) o hemitórax comprometido.[1][35]
Descompressão por agulha de um pneumotórax hipertensivo – Vídeo de demonstraçãoComo descomprimir um pneumotórax hipertensivo. Demonstra a inserção de uma cânula intravenosa de grosso calibre no quarto espaço intercostal em um adulto.
Pneumotórax espontâneo primário
Os pacientes geralmente se queixam de um início súbito de dispneia e dor torácica ipsilateral. A gravidade da dispneia está relacionada ao volume de ar no espaço pleural.
A maioria dos casos de pneumotórax espontâneo primário ocorre em repouso. Desse modo, o paciente geralmente pode se lembrar do momento exato em que o pneumotórax se desenvolveu.[39]
Em alguns casos os sintomas típicos de dor torácica e dispneia podem ser menores ou até mesmo ausentes, significando que é necessário um alto índice de suspeição.
Pneumotórax espontâneo secundário
Os pacientes queixam-se de dispneia e dor torácica ipsilateral. Devido à doença pulmonar subjacente, os sintomas normalmente são mais graves que os associados ao pneumotórax espontâneo primário.[35]
O pneumotórax catamenial é geralmente no lado direito, acreditando-se que esteja relacionado ao fluxo peritoneal de líquido no sentido horário, tornando o tecido endometrial mais propenso a se implantar à direita. Deve-se manter um elevado índice de suspeita para isso nas mulheres em idade fértil e se houver hemoptise ou derrame pleural concomitantes.[25]
Pneumotórax ex-vacuo
Devido à obstrução das vias aéreas, o paciente pode se queixar de tosse. A dispneia pode estar relacionada à porção do pulmão colapsado e/ou ao volume de ar no espaço pleural.
Também pode ser um sinal de pulmão não expansível, seja por encarceramento de um processo em andamento (ou seja, derrame pleural maligno que causa uma "casca" pleural visceral) ou encarceramento pulmonar por um processo resolvido (ou seja, empiema que foi tratado com antibióticos, mas nunca drenado).
Exame físico
Pneumotórax hipertensivo
Os achados são semelhantes aos observados em um grande pneumotórax espontâneo; entretanto, o hemitórax envolvido é maior com aumento do espaço intercostal, hiper-ressonância é observada com percussão e a traqueia se desloca em direção ao hemitórax contralateral.
O desenvolvimento de um pneumotórax hipertensivo geralmente é caracterizado pela deterioração súbita do estado cardiopulmonar do paciente. Perda da consciência pode ocorrer rapidamente, pois o fluxo sanguíneo para o cérebro é comprometido.[1]
Pneumotórax espontâneo primário
Os achados incluem diminuição da excursão torácica, hiperinsuflação ipsilateral do hemitórax com murmúrios vesiculares diminuídos e hiper-ressonância/timpanismo à percussão.[1]
Pneumotórax espontâneo secundário
Os achados são os mesmos do pneumotórax espontâneo primário; no entanto, devido ao distúrbio respiratório subjacente do paciente, os achados físicos são menos confiáveis.[1] O exame também pode revelar achados relacionados à condição respiratória subjacente.
O pneumotórax catamenial geralmente está do lado direito. O diagnóstico não é difícil quando a possibilidade é considerada.[24]
Pneumotórax ex-vacuo
Os achados incluem murmúrios vesiculares diminuídos e hiper-ressonância/timpanismo à percussão. No entanto, o tórax não é hiperexpandido.[4]
Exames por imagem
O pneumotórax hipertensivo é considerado uma emergência médica. Se houver suspeita clínica de pneumotórax hipertensivo, o hemitórax envolvido deverá ser descomprimido (por agulha ou via aberta) imediatamente. Não se deve perder um tempo valioso aguardando confirmação radiográfica, embora a ultrassonografia no local de atendimento mostrando ausência de deslizamento pleural seja consistente com pneumotórax e possa ajudar na tomada de decisão rápida para intervenção.[40] Um atraso na intervenção pode resultar na morte do paciente.[1]
Uma radiografia torácica geralmente é recomendada como exame de primeira linha na maioria dos outros pneumotórax, e mostra uma linha pleural visceral.[41] Radiografias expiratórias não são recomendadas para o diagnóstico de rotina.[41] No pneumotórax espontâneo secundário, pode ser difícil visualizar a linha pleural porque o pulmão doente adjacente pode estar hipertransparente (por exemplo, em pacientes com alterações enfisematosas). Além disso, pode ser difícil distinguir uma bolha grande com parede fina de um pneumotórax. Nesse caso, talvez seja necessário realizar uma tomografia computadorizada (TC) do tórax para confirmar o diagnóstico.[41][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica anteroposterior demonstrando um pneumotórax direitoDo acervo do Dr. Ryland P. Byrd [Citation ends].
Nos casos de pneumotórax ex-vacuo, além da presença de uma linha pleural visceral, estão presentes também a perda ipsilateral de volume e atelectasia pulmonar. A TC pode demonstrar uma obstrução endobrônquica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Encarceramento pulmonar com pneumotórax ex-vacuo. Este paciente apresentou derrame pleural maligno que desenvolveu uma espessa "casca" cortical pleural visceral impedindo a reexpansão. O dreno torácico era para remoção do derrame pleural, não para evacuação de ar.Do acervo pessoal do Dr. Chris Kapp; usado com permissão [Citation ends].
A ultrassonografia torácica parece ser útil na detecção de pneumotórax em adultos vítimas de trauma torácico fechado e que estão imobilizados, quando não é possível obter uma radiografia torácica ortostática póstero-anterior.[42] Em uma revisão Cochrane, a ultrassonografia torácica teve uma sensibilidade de 91% e uma especificidade de 99% (em comparação com uma sensibilidade de 47% e uma especificidade de 100% para radiografias torácicas) para detectar pneumotórax em pacientes com trauma em prontos-socorros. Os autores concluíram que a ultrassonografia torácica é superior à radiografia torácica em posição supina, independentemente do tipo de trauma, tipo de operador de ultrassonografia torácica ou tipo de sonda de ultrassonografia torácica usada, e recomendaram que a ultrassonografia torácica seja incluída em protocolos de trauma (por exemplo, Suporte Avançado à Vida no Trauma [ATLS]).[43] A ausência de deslizamento pleural (ver figura abaixo) é um achado sensível, embora não específico, para pneumotórax e a descoberta de um ponto pulmonar é um marcador específico para pneumotórax, pois descreve o ponto onde as pleuras parietal e visceral param de se opor.[40] Na verdade, a ultrassonografia no local de atendimento é mais sensível que uma radiografia torácica em incidência única na detecção de pneumotórax pós-biópsia pulmonar e pneumotórax ocultos no pronto-socorro, e fornece melhor confirmação da resolução de um pneumotórax do que uma radiografia torácica.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ultrassonografia no local de atendimento do pulmão em um grande pneumotórax. É mostrada a visualização da ultrassonografia mostrando linhas A que são reverberações da linha pleural. Há uma falta de linhas B, o que também é consistente com pneumotórax. O modo M é colocado no paciente e mostra um “sinal em código de barras” confirmando a presença de ar no espaço pleuralDo acervo pessoal do Dr. Chris Kapp; usado com permissão [Citation ends].
Uma TC do tórax é mais sensível do que uma radiografia ou ultrassom torácico na detecção de pneumotórax.[44] Ela é frequentemente utilizada em pacientes com várias lesões traumáticas ou quando se suspeita de pneumotórax oculto.
Outros testes
Se houver suspeita de pneumotórax ex-vacuo, talvez seja necessária uma broncoscopia para estabelecer o diagnóstico e remover a obstrução endobrônquica.[45]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal