Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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1ª linha – estabilização e suporte cardiopulmonar

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estabilização e suporte cardiopulmonar

Os pacientes devem ser internados em uma unidade de cuidados neurocríticos dedicada.[37]

O nível de consciência deve ser avaliado com o uso da escala de coma de Glasgow, devendo ser estabelecidas as necessidades de intubação endotraqueal e ventilação mecânica. Deve-se monitorar rigorosamente a pressão arterial, a frequência cardíaca e a função respiratória. Em pacientes com HSAa e aneurisma instável, recomenda-se monitoramento frequente da pressão arterial (PA) e controle da PA com medicação(ões) de ação curta para evitar hipotensão grave, hipertensão e variabilidade da PA.[37] Não há evidências suficientes para recomendar uma meta específica para a PA.[37] A redução repentina e profunda da PA deve ser evitada.[37][101]​

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração
Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.

Nos pacientes que estiverem recebendo anticoagulantes, a reversão de emergência com agentes apropriados deve ser realizada para evitar ressangramentos.[37] As estratégias de reversão devem seguir os padrões publicados atualmente para sangramento com risco à vida.[37][102] Consulte Princípios de manejo da anticoagulação.

O monitoramento rigoroso e o tratamento direcionado da volemia são razoáveis para manter a euvolemia.[37][103][104][105]​ A indução de hipertensão e hipervolemia é potencialmente prejudicial devido à associação com morbidade excessiva, incluindo edema cerebral, transformação hemorrágica nas áreas de infarto, leucoencefalopatia reversível, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca congestiva.[37][106][107][108][109][39]​ Portanto, o aumento hemodinâmico profilático não deve ser realizado para reduzir os danos iatrogênicos ao paciente.[37] Desequilíbrios eletrolíticos (por exemplo, hiponatremia) são comuns e devem ser corrigidos.[37]

associado a – clipagem cirúrgica ou embolização com molas

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clipagem cirúrgica ou embolização com molas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento cirúrgico ou endovascular do aneurisma roto deve ser realizado o quanto antes possível após a apresentação, de preferência em até 24 horas após o início, para melhorar o desfecho.[37] Um neurocirurgião e um neurorradiologista intervencionista devem estar envolvidos. A maioria dos cirurgiões opera pacientes em bom estado neurológico durante as primeiras 72 horas para prevenir ressangramento, uma prática que também parece estar associada a um melhor desfecho.[126]

A obliteração completa do aneurisma roto é indicada sempre que possível para reduzir o risco de ressangramento e retratamento.[37][123][124][125] O tratamento deve ser individualizado de acordo com fatores específicos do paciente, como comorbidades clínicas e estado funcional pré-hemorrágico, e deve incorporar a decisão compartilhada com a família ou com os decisores substitutos.[37]

A AHA/ASA recomenda:[37]

  • Em pacientes com HSAa de alto grau, o tratamento do aneurisma é razoável, após discussão cuidadosa do prognóstico provável com os familiares, para otimizar o desfecho do paciente

  • Em pacientes com HSAa e idade avançada, o tratamento do aneurisma é razoável, após discussão cuidadosa do prognóstico com os familiares, para melhorar a sobrevida e o desfecho.

  • Em pacientes com HSAa que não melhoram após a correção das condições modificáveis e são considerados incuráveis devido a evidências de lesão neurológica irreversível, o tratamento do aneurisma não é benéfico.

Existem controvérsias sobre a escolha entre a clipagem e a embolização com molas. Para pacientes com HSA, o aneurisma roto deve ser avaliado por especialista(s) com experiência endovascular e cirúrgica para determinar os riscos e benefícios relativos do tratamento cirúrgico ou endovascular de acordo com o paciente (por exemplo, idade, estado neurológico na internação, condições comórbidas) e características do aneurisma (por exemplo, tamanho e localização).[37] Para os pacientes com HSA de bom grau proveniente de aneurismas rotos da circulação anterior, igualmente adequados para abordagem primária com mola e clipagem, a AHA/ASA recomenda a abordagem primária com mola em preferência à clipagem para melhorar o desfecho funcional a 1 ano.[37][128][138]​​​ No entanto, a diretriz observa que ambas as opções de tratamento são razoáveis neste grupo de pacientes para alcançar um desfecho favorável em longo prazo.[37]

A AHA/ASA recomenda a abordagem com mola em preferência à clipagem em pacientes com HSAa em decorrência de aneurismas rotos da circulação posterior que são passíveis de inserção de mola, para melhorar os desfechos em curto e longo prazos.[37][138][139][140]​​​​ A idade do paciente pode informar a modalidade de tratamento. Para os pacientes com HSAa <40 anos de idade, a clipagem do aneurisma roto pode ser considerada o modo de tratamento preferencial para melhorar a durabilidade do tratamento e o desfecho. Uma maior expectativa de vida e uma melhor proteção contra nova ruptura favorecem a consideração da clipagem nos pacientes mais jovens.[37][128][141]​​ No entanto, para pacientes com mais de 70 anos de idade, a superioridade da abordagem com mola ou da clipagem para melhorar o desfecho não está bem estabelecida.[37][128][142]​​ Para pacientes com HSAa considerados recuperáveis e com nível de consciência deprimido devido a um grande hematoma intraparenquimatoso, a drenagem emergencial do coágulo deve ser realizada para reduzir a mortalidade.[37]

As complicações da clipagem incluem ruptura do aneurisma, lesão das estruturas vasculares, AVC pós-operatório e clipagem de artérias perfurantes.

As complicações da abordagem com mola incluem AVC, ruptura e dissecção de vasos, embolização incompleta e recorrências que necessitem de uma nova intervenção.[133][134][135][136][137]

associado a – nimodipino

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nimodipino

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O início precoce de nimodipino (um bloqueador dos canais de cálcio) enteral é benéfico na prevenção de vasoespasmo, de isquemia cerebral tardia e na melhora dos desfechos funcionais em pacientes com HSA aneurismática.[37]​ [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Opções primárias

nimodipino: 60 mg por via oral/nasogástrica a cada 4 horas por 21 dias

associado a – profilaxia do tromboembolismo venoso

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profilaxia do tromboembolismo venoso

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos pacientes com HSA aneurismática cujo aneurisma roto tiver sido protegido, recomenda-se profilaxia do tromboembolismo venoso farmacológica ou mecânica venosa (compressão pneumática intermitente) para reduzir o risco de tromboembolismo venoso.[37] Siga os protocolos de anticoagulação locais. Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso

Considerar – anticonvulsivantes

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anticonvulsivantes

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

​O uso profilático de anticonvulsivantes após a HSA é controverso.[114][115]​ As diretrizes dos EUA sugerem que anticonvulsivantes profiláticos podem ser considerados nos pacientes com HSA e características de alto risco para convulsão (isto é, ruptura de aneurisma da artéria cerebral média, HSA de alto grau, hemorragia intracraniana, hidrocefalia e infarto cortical).[37] Essas diretrizes não recomendam o uso rotineiro de anticonvulsivantes em pacientes com HSA sem características de alto risco para convulsão, uma vez que a fenitoína para profilaxia de convulsões está associada a excessos de morbidade e mortalidade.[37][88]​​​​[116] O risco de convulsões é significativamente mais baixo após a embolização com molas que após a clipagem cirúrgica do aneurisma.[37]  O tratamento de curta duração pode ser uma profilaxia adequada, e algumas evidências sugerem que é melhor tolerado do que uma duração maior.[87]​​[117]​​​ O uso rotineiro de anticonvulsivantes em longo prazo não é recomendado, mas pode ser considerado nos pacientes com fatores de risco conhecidos para transtorno convulsivo tardio.[37] Em pacientes com HSA que apresentam convulsões, o tratamento com anticonvulsivantes por ≤7 dias é razoável para reduzir complicações relacionadas a convulsões no período perioperatório.[37] Em pacientes com HSA sem epilepsia prévia que apresentam convulsões, o tratamento com anticonvulsivantes além de 7 dias não é efetivo para reduzir o risco futuro de convulsões associadas à HSA.[37][39]​​[114]​

Existem evidências de que nos EUA o levetiracetam pode ser o agente mais comumente prescrito para a prevenção de convulsões após HSAs.[118] Um pequeno estudo prospectivo comparando o levetiracetam com a fenitoína para a profilaxia de convulsões após uma lesão neurológica (incluindo HSA) encontrou os mesmos desfechos em relação à mortalidade e ao controle das convulsões, mas os pacientes tratados com levetiracetam apresentaram melhores desfechos funcionais em longo prazo do que aqueles tratados com fenitoína (conforme avaliados pela Escala de Desfecho de Glasgow-Estendida e pela Escala de Classificação da Incapacidade (Glasgow Outcome Scale-Extended e Disability Rating Scale).[119]​

associado a – laxativos

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laxativos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os laxativos para prevenir o esforço podem reduzir o risco de ressangramento. Existem muitos disponíveis, incluindo docusato e senna.

Considerar – antitussígenos

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antitussígenos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A supressão da tosse pode ajudar a prevenir o ressangramento. Um agente antitussígeno, como a codeína, pode ser administrado. Medicamentos para tosse e resfriados que incluem opioides, como codeína ou hidrocodona, não devem ser usados em crianças e jovens de até 18 anos de idade, uma vez que os riscos (respiração lenta ou com dificuldade, uso indevido, abuso, dependência, superdosagem e morte) superam os benefícios quando usados para tosse nesses pacientes.[122]

Os opioides podem causar depressão respiratória e têm potencial para causar dependência, abuso e uso indevido. Os opioides podem ser usados para cefaleias em pacientes com HSA, por isso é importante levar isso em consideração ao decidir se deve prescrever opioides para supressão da tosse.

Opções primárias

fosfato de codeína: 15-30 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 120 mg/dia

Considerar – analgesia

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analgesia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Analgesia deve ser fornecida a pacientes conscientes.

O paracetamol pode ser usado como opção de primeira linha.[39]​ Para dores intensas, opioides como codeína ou tramadol devem ser administrados.[39]​ Se o paciente ainda sentir dor, pode ser necessária morfina ou oxicodona.[39]​ Aspirina e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) devem ser evitados antes da oclusão do aneurisma.[39]

Os opioides podem causar depressão respiratória e têm potencial para causar dependência, abuso e uso indevido. Os opioides podem ser usados para suprimir a tosse em pacientes com HSA, por isso é importante levar isso em consideração ao decidir se deve prescrever opioides.

O estado mental também precisa ser monitorado rigorosamente, especialmente em pacientes com risco de hidrocefalia aguda ou vasoespasmo. Portanto, recomenda-se o uso criterioso da analgesia.

Opções primárias

paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

Opções secundárias

fosfato de codeína: 30-60 mg por via oral a cada 6 horas quando necessário por até 3 dias, máximo de 240 mg/dia

ou

tramadol: 50-100 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 400 mg/dia

Opções terciárias

sulfato de morfina: 10-30 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4 horas quando necessário inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta; 2.5 a 10 mg por via subcutânea/intramuscular/intravenosa a cada 2-6 horas quando necessário

ou

oxicodona: 5-15 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas quando necessário inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta

Considerar – reposição de sódio

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hiponatremia
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reposição de sódio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Desequilíbrios eletrolíticos (por exemplo, hiponatremia) são comuns e devem ser corrigidos.[37] Consulte  Hiponatremia​.

Considerar – fludrocortisona

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fludrocortisona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A American Heart Association afirma que o uso de fludrocortisona é razoável para tratar natriurese e hiponatremia, conforme apoiado por vários ECRCs.[37]​ Entretanto, embora o uso de fludrocortisona reduza o excesso de excreção de sódio, o volume de urina e o uso de fluidoterapia intravenosa em pacientes com HSA, não foi demonstrado que ele afete consistentemente o desfecho.[37][110][111][112][113]​ Algumas diretrizes afirmam que não há evidências suficientes para dar suporte ao seu uso na manutenção de concentrações séricas normais de sódio ou na melhora do desfecho funcional.[113]

Opções primárias

fludrocortisona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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