Abordagem

A ocorrência de uma cefaleia intensa e súbita é característica da hemorragia subaracnoide (HSA).[37]​ Ela é o indício mais importante para o diagnóstico e geralmente é descrita como "a pior cefaleia da vida". Recomenda-se investigaçã diagnóstica e avaliação imediatas para diagnosticar/descartar uma HSA aneurismática (HSAa) e minimizar a morbimortalidade.[37]

História e exame físico

A prioridade inicial deve ser uma avaliação urgente do nível de consciência e da necessidade de ressuscitação cardiopulmonar e/ou de suporte ventilatório.[38] A coleta da história (do paciente e/ou de seus familiares) pode revelar fatores de risco como tabagismo, uso de cocaína, hipertensão, história familiar de HSA, doenças do tecido conjuntivo ou doença renal policística autossômica dominante. O nível de consciência deve ser avaliado usando a escala de coma de Glasgow.[39]​ Na internação, até dois terços das pessoas com HSA apresentam nível de consciência deprimido, metade das quais está em coma.[40]​ O exame físico pode ser normal ou revelar nível de consciência alterado, agitação, estado mental alterado, meningismo e achados focais. Um nível de consciência precário e convulsões na apresentação são fatores de risco para aspiração. Uma grande carga de hemorragia e a presença de hematoma subdural estão associadas à ocorrência de convulsões após a ruptura do aneurisma.[41] Fotofobia, náuseas e vômitos são sintomas comuns. Um exame neurológico completo deve ser realizado com atenção especial para a reação pupilar. Pupilas fixas e dilatadas em paciente comatoso estão associadas a um prognóstico desfavorável, especialmente quando presentes bilateralmente.[42]​ Hemorragias intraoculares (secundárias ao aumento da pressão intracraniana) são observadas em 10% a 40% dos pacientes com HSA.[43] Elas causam perda da visão no olho afetado. Isso está associado a um prognóstico mais desfavorável e aumento da mortalidade.[43]​​ Paralisias do nervo craniano podem estar presentes. A dilatação isolada de uma pupila e a perda do reflexo pupilar de luz podem indicar hérnia cerebral como resultado do aumento da pressão intracraniana, causada por um componente intraparenquimal na hemorragia ou hidrocefalia. Um estado neurológico precário na internação parece ser um preditor de anormalidades cardíacas, as quais se acreditava serem secundárias à intensa ativação simpática.[44][45][46][47]​​​ Deve ser instituído um rígido monitoramento dos sinais vitais, incluindo pressão arterial, ritmo e frequência cardíaca, e frequência respiratória.[48]

Exames séricos e eletrocardiograma (ECG)

Hemograma completo, eletrólitos séricos e perfil de coagulação devem ser solicitados na investigação inicial, além da troponina I sérica. Metade dos pacientes apresenta ECG anormal no momento da internação.[49] As anormalidades incluem arritmias, QTc prolongado e anormalidades no segmento ST/onda T.[44][49]​[50]​[51]​

Tomografia computadorizada (TC) e punção lombar (PL)

A suspeita de HSA com base na história de cefaleias súbitas e intensas é suficiente para solicitar uma TC cerebral sem contraste de emergência como primeiro teste.[37][52]​​ No entanto, a investigação específica necessária depende do momento de apresentação desde o início dos sintomas e do estado neurológico do paciente.[37] Alguns, mas não todos os pacientes, necessitarão de investigação adicional:[37]

  • Em pacientes que se apresentam <6 horas após o início de sintomas de cefaleia intensa de início agudo, uma TC de crânio sem contraste realizada em um scanner de alta qualidade e interpretada por um neurorradiologista credenciado é razoável para diagnosticar/descartar uma HSA aneurismática (HSAa).

  • Em pacientes com início agudo de cefaleia intensa que se apresentam >6 horas após início dos sintomas ou que apresentam um novo deficit neurológico, uma TC de crânio sem contraste negativa deve elicitar uma punção lombar (PL) para diagnosticar/descartar HSAa.

  • Em pacientes com início agudo de cefaleia intensa sem um novo deficit neurológico, a aplicação da Regra de Ottawa para HSA pode ser razoável para identificar aqueles com alto risco de HSAa.

Nas apresentações atípicas, como dor cervical primária, síncope, convulsão ou novo deficit neurológico focal, onde há alta suspeita de HSA, exames de imagem e investigações complementares apropriados ainda devem ser considerados.[37]

Regra de Ottawa para HSA[53]

Para pacientes alertas >15 anos de idade com uma cefaleia intensa não traumática nova atingindo intensidade máxima em 1 hora. Os pacientes necessitam de investigação adicional para HSA se atenderem a algum dos seguintes critérios:

  1. Idades ≥40 anos

  2. Dor ou rigidez na nuca

  3. Perda de consciência testemunhada

  4. Início durante esforço físico

  5. Cefaleia em trovoada (dor com intensidade máxima instantaneamente)

  6. Flexão limitada do pescoço ao exame

TC: devem ser solicitados cortes finos (3-5 mm); caso contrário, coleções pequenas e finas de sangue podem não ser detectadas. O sangue subaracnoide apresentará aspecto hiperdenso (branco) nas cisternas basais, nas fissuras principais e nos sulcos.[54] A detecção de HSA na TC depende da densidade do sangue, da quantidade de HSA e do momento da TC em relação ao icto. Uma pequena quantidade de sangue no espaço subaracnoide pode não ser detectada, e sangue com hemoglobina abaixo de 100 g/L (10 g/dL) pode não ser visível.[54] Contudo, o advento de terceira geração de aparelhos de TC melhorou acentuadamente a sensibilidade de detecção de sangramento subaracnoide, alcançando 100% quando realizado dentro de 6 horas após o início da cefaleia e lido por neurorradiologistas experientes.[55][56][57]​​O local de ruptura do aneurisma pode ser predito, embora de maneira inconsistente, a partir dos padrões de acúmulo de sangue na TC (acúmulo espesso nas fissuras) ou de hematoma parenquimatoso.[58][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) cranioencefálica que mostra hemorragia subaracnoide de um aneurisma roto da artéria cerebral posterior (1 de 2)Cortesia do Dr. Salah Keyrouz; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2c8376d8[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) cranioencefálica que mostra hemorragia subaracnoide de um aneurisma roto da artéria cerebral posterior (2 de 2)Cortesia do Dr. Salah Keyrouz; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@737f3408

Punção lombar: quatro tubos de líquido cefalorraquidiano (LCR) devem ser coletados e examinados macroscopicamente para se detectar a presença de sangue. Uma contagem seriada de eritrócitos nos tubos 1 a 4 não é suficientemente precisa para distinguir a HSA de uma PL traumática. A inspeção visual para detectar xantocromia não é confiável. A análise por espectrofotometria dos produtos de degradação da hemoglobina é mais confiável.[59] Os eritrócitos no espaço subaracnoide começam a lisar aproximadamente 12 horas após o sangramento. Os eritrócitos lisados transmitirão uma aparência xantocrômica (com coloração amarelada, clara) ao LCR. No entanto, o alto conteúdo de proteínas no LCR ou contaminação com o iodo usado para desinfecção podem fazer com que o LCR adquira um aspecto xantocrômico.[60]

Punção lombar diagnóstica em adultos: demonstração animada
Punção lombar diagnóstica em adultos: demonstração animada

Como realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.

Exames de imagem adicionais

Depois que a HSA for confirmada pela TC ou pela PL, exames de imagem adicionais devem ser solicitados.[67] A angiografia digital por subtração (ADS) é a técnica de imagem mais precisa usada para o diagnóstico de aneurismas. A angiotomografia (ATG) e a angiografia por ressonância magnética (ARM) são métodos de imagem não invasivos que foram comparados com a ADS.[67][68][69][70][71]​​​​​​​​​​​ A ATG está amplamente disponível e muitas vezes é o próximo exame diagnóstico realizado quando a HSA é diagnosticada com a TC sem contraste​​​​.[37] Uma metanálise relatou que a ATG tem uma sensibilidade de 92.7% e uma especificidade de 77.2%, embora outra tenha relatado sensibilidade e especificidade que ultrapassam 95%, especialmente quando foram usados scanners multidetectores de geração mais nova.[68][69][72]​​​​​​​​​[73] A sensibilidade da ATG de crânio para detectar aneurismas diminui para os aneurismas <3 mm de tamanho no cenário de uma HSA difusa, e para aneurismas que ocorrem adjacentes a uma estrutura óssea.[67] A ATG pode ser suficiente para descartar uma causa vascular da HSA quando a localização da hemorragia é isolada à região perimesencefálica, sendo indicada uma angiografia por cateter como acompanhamento em HSAs periféricas ou difusas com ATGs negativas.[67][74]​​​​​​​​​ No entanto, permanece um equilíbrio em relação à trilha diagnóstica apropriada para uma distribuição perimesencefálica da HSA apenas com a ATG versus a ADS por cateter.[37]​ Da mesma forma, uma metanálise demonstrou que a ARM apresenta sensibilidade de 95% e especificidade de 89%.[75] As limitações da ARM de crânio incluem a necessidade de rastreamento de segurança e tempo de aquisição relativamente longo em cenários clínicos de urgência.[67]​ A DSA é considerada a modalidade padrão-ouro para avaliação da anatomia cerebrovascular e da geometria do aneurisma e pode auxiliar na decisão sobre a escolha da modalidade de tratamento ideal.[37] A AHA/ASA recomenda que em pacientes com HSA espontânea com alto nível de preocupação quanto a origem aneurismática e angiotomografia computadorizada (ATG) negativa ou inconclusiva, a angiografia digital por subtração (ADS) seja realizada para diagnosticar/descartar aneurisma(s) cerebral(is).[37] Para a HSA difusa, a ADS é indicada para avaliação independentemente dos resultados da ATG, porque pequenos aneurismas ou outras lesões vasculares podem não ser totalmente apreciados ou definidos na imagem da ATG devido a limitações na resolução espacial.[74][76][77][78][79]

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