Abordagem

A HSA requer tratamento de emergência e encaminhamento precoce para uma unidade de cuidados neurocríticos dedicada.[37]​​[96]​ Quando os pacientes são avaliados em cenários rurais ou comunitários, deve-se considerar fortemente o encaminhamento rápido para centros de cuidados terciários de alto volume com serviços de cuidados neurointensivos multidisciplinares, centros com capacidades abrangentes para AVC e cirurgiões cerebrovasculares/intervencionistas neuroendovasculares experientes.[37][97]​ O tratamento cirúrgico ou endovascular do aneurisma roto deve ser realizado o mais cedo possível após a apresentação, de preferência em até 24 horas após o início, para melhorar o desfecho.[37]

Estabilização e suporte cardiopulmonar

É vital a estabilização dos pacientes simultaneamente à investigação para prevenir complicações precoces indesejadas. É essencial estabelecer a necessidade de intubação endotraqueal e ventilação mecânica como primeira prioridade.[38] O nível de consciência deve ser avaliado usando a escala de coma de Glasgow, além da adequação das vias aéreas e da função cardiovascular.[39]​ Um nível de consciência precário e convulsões na apresentação são fatores de risco para aspiração. Uma grande carga de hemorragia e a presença de hematoma subdural estão associadas à ocorrência de convulsões após a ruptura do aneurisma.[41] Um exame neurológico completo deve ser realizado com atenção especial para a reação pupilar. Pupilas fixas e dilatadas em paciente comatoso estão associadas a um prognóstico desfavorável, especialmente quando presentes bilateralmente.[42]​ Hemorragias intraoculares (secundárias ao aumento da pressão intracraniana) são observadas em 10% a 40% dos pacientes com HSA.[43] Elas causam perda da visão no olho afetado. Isso está associado a um prognóstico mais desfavorável e aumento da mortalidade.[43]​​ A dilatação isolada de uma pupila e a perda do reflexo à luz podem indicar hérnia cerebral como resultado do aumento da pressão intracraniana. Um estado neurológico precário na internação parece ser um preditor de anormalidades cardíacas, as quais se acreditava serem secundárias à intensa ativação simpática.[44][45][46][47]​​ Deve ser instituído um rígido monitoramento dos sinais vitais (por exemplo, pressão arterial, ritmo e frequência cardíacas, e frequência respiratória).[37][48]

Em pacientes com HSA aneurismática (HSAa) e aneurisma não protegido, recomenda-se monitoramento frequente da pressão arterial (PA) e controle da PA com medicação(ões) de ação curta para evitar hipotensão grave, hipertensão e variabilidade da PA.[37]

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

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Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração
Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.

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Não há evidências suficientes para recomendar uma meta específica para a PA.[37] A redução repentina e profunda da PA deve ser evitada.[37][101]​ Em pacientes que estiverem recebendo anticoagulantes, a reversão de emergência com agentes apropriados deve ser realizada para evitar o ressangramento.[37] As estratégias de reversão devem seguir os padrões publicados atualmente para sangramento com risco à vida.[37][102]Se houver coagulopatia, ela deverá ser tratada de modo agressivo usando-se concentrado de complexo protrombínico (CCP) ou plasma fresco congelado (PFC) e vitamina K. Consulte Princípios de manejo da anticoagulação.

Eletrólitos e fluidos

O monitoramento rigoroso e o tratamento direcionado da volemia são razoáveis para manter a euvolemia.[37][103]​​​​[104][105]​​ A indução de hipertensão e hipervolemia é potencialmente prejudicial devido à associação com morbidade excessiva, incluindo edema cerebral, transformação hemorrágica nas áreas de infarto, leucoencefalopatia reversível, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca congestiva.[37][39]​​[106][107][108][109]​​​ Portanto, o aumento hemodinâmico profilático não deve ser realizado para reduzir os danos iatrogênicos ao paciente.[37]

Os desequilíbrios eletrolíticos (por exemplo, hiponatremia) são comuns e devem ser corrigidos. Se houver coagulopatia, ela deverá ser tratada de modo agressivo usando concentrado de complexo protrombínico ou plasma fresco congelado e vitamina K. A American Heart Association afirma que o uso de mineralocorticoides como a fludrocortisona é razoável para tratar natriurese e hiponatremia, conforme apoiado por vários ECRCs.[37]​ Entretanto, embora o uso de fludrocortisona reduza o excesso de excreção de sódio, o volume de urina e o uso de fluidoterapia intravenosa em pacientes com HSA, não foi demonstrado que ele afete consistentemente o desfecho.[37][110][111][112][113] Algumas diretrizes afirmam que não há evidências suficientes para dar suporte ao seu uso na manutenção de concentrações séricas normais de sódio ou na melhora do desfecho funcional.[113]​​ Consulte Hiponatremia​.

Analgesia

Analgesia deve ser fornecida a pacientes conscientes. O paracetamol pode ser usado como opção de primeira linha.[39]​ Para dores intensas, opioides como codeína ou tramadol devem ser administrados.[39]​ Se o paciente ainda sentir dor, pode ser necessária morfina ou oxicodona.[39]​ Aspirina e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) devem ser evitados antes da oclusão do aneurisma.[39] O estado mental também precisa ser monitorado rigorosamente, especialmente em pacientes com risco de hidrocefalia aguda ou vasoespasmo. Portanto, recomenda-se o uso criterioso da analgesia.

Anticonvulsivantes

O uso profilático de anticonvulsivantes após a HSA é controverso.[114][115]

As diretrizes dos EUA sugerem que anticonvulsivantes profiláticos podem ser considerados em pacientes com HSAa e características de alto risco de convulsão (isto é, ruptura de aneurisma da artéria cerebral média, HSA de alto grau, hemorragia intracraniana, hidrocefalia e infarto cortical).[37] Essas diretrizes não recomendam o uso rotineiro de anticonvulsivantes em pacientes com HSAa sem características de alto risco de convulsão, uma vez que a fenitoína para a profilaxia de convulsões está associada a morbidade e mortalidade excessivas.[37][88]​​​[116] O risco de convulsões é significativamente mais baixo após a embolização com molas que após a clipagem cirúrgica do aneurisma.[37] O tratamento de curta duração pode ser uma profilaxia adequada, e algumas evidências sugerem que é melhor tolerado do que uma duração maior.[87]​​[117]​​​ O uso rotineiro de anticonvulsivantes em longo prazo não é recomendado, mas pode ser considerado nos pacientes com fatores de risco conhecidos para transtorno convulsivo tardio.[37] Em pacientes com HSAa que apresentam convulsões, o tratamento com anticonvulsivantes por ≤7 dias é razoável para reduzir as complicações relacionadas a convulsões no período perioperatório.[37] Em pacientes com HSAa sem epilepsia prévia que apresentam convulsões, o tratamento com anticonvulsivantes além de 7 dias não é efetivo para reduzir o risco futuro de convulsões associadas à HSAa.[37][39][114]​

Existem evidências de que nos EUA o levetiracetam pode ser o agente mais comumente prescrito para a prevenção de convulsões após HSAs.[118] Um pequeno estudo prospectivo comparando o levetiracetam com a fenitoína para profilaxia de convulsões após uma lesão neurológica (incluindo HSA) encontrou os mesmos desfechos em relação a mortalidade e a controle de convulsões, mas os pacientes tratados com levetiracetam apresentaram melhores desfechos funcionais em longo prazo do que aqueles tratados com fenitoína (conforme avaliados pela Escala de Desfechos de Glasgow-Estendida e pela Escala de Classificação de Incapacidade (Glasgow Outcome Scale-Extended e Disability Rating Scale).[119]

Nimodipino

O início precoce de nimodipino (um bloqueador dos canais de cálcio) enteral é benéfico na prevenção de vasoespasmo, de isquemia cerebral tardia e na melhora dos desfechos funcionais em pacientes com HSA aneurismática.[37] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Pós-estabilização

Uma vez estabilizado, o paciente deve ser internado em uma unidade de cuidados neurocríticos dedicada.[97] Essas unidades reduzem de modo significativo a mortalidade intra-hospitalar e a duração da internação.[120] Na entrada na UTI, o estado neurológico deve ser classificado por meio de escalas, como a Escala de Hunt e Hess ou a Escala da World Federation of Neurological Surgeons (WFNS).[37] Essas escalas são recomendadas para determinar a gravidade clínica inicial e predizer o desfecho.[37] Quanto mais alta a pontuação, pior o desfecho.[121] A escala da WFNS é preferencial em relação à escala de Hunt e Hess; ela é mais confiável porque usa o escore da Escala de coma de Glasgow para definir o estado mental.[35]​ Em contraste, a Escala de Hunt e Hess classifica o nível de consciência em torpor, estupor e coma profundo.[35]​ A escala de Fisher modificada pode ser usada para documentar e classificar a quantidade e distribuição de sangramento subaracnoide na TC da internação.[94]​ Embora não seja definitiva, ela ajuda a predizer o risco potencial de vasoespasmo, que é uma complicação grave.

Antitussígenos e laxativos

A tosse pode ser suprimida com antitussígenos para prevenir potencial ressangramento. Medicamentos para tosse e resfriados que incluem opioides, como codeína ou hidrocodona, não devem ser usados em crianças e jovens de até 18 anos de idade, uma vez que os riscos (respiração lenta ou com dificuldade, uso indevido, abuso, dependência, superdosagem e morte) superam os benefícios quando usados para tosse nesses pacientes.[122]​ Os laxativos são usados rotineiramente, já que o esforço durante a defecação pode potencialmente causar ressangramento.

Cirurgia e embolização com molas

Um neurocirurgião e um neurorradiologista intervencionista devem estar envolvidos na decisão sobre como tratar um aneurisma. A obliteração completa do aneurisma roto é indicada sempre que possível para reduzir o risco de ressangramento e retratamento.[37][123][124][125]​​​ A maioria dos cirurgiões opera os pacientes em bom estado neurológico durante as primeiras 72 horas para prevenir o ressangramento, uma prática que também parece estar associada a um melhor desfecho.[126]  O tratamento deve ser individualizado de acordo com fatores específicos do paciente, como comorbidades clínicas e estado funcional pré-hemorrágico, e deve incorporar a decisão compartilhada com a família ou com os decisores substitutos.[37]

A AHA/ASA recomenda:[37]

  • Em pacientes com HSAa de alto grau, o tratamento do aneurisma é razoável, após discussão cuidadosa do prognóstico provável com os familiares, para otimizar o desfecho do paciente

  • Em pacientes com HSAa e idade avançada, o tratamento do aneurisma é razoável, após discussão cuidadosa do prognóstico com os familiares, para melhorar a sobrevida e o desfecho.

  • Em pacientes com HSAa que não melhoram após a correção das condições modificáveis e são considerados incuráveis devido a evidências de lesão neurológica irreversível, o tratamento do aneurisma não é benéfico.

Existem controvérsias sobre a escolha entre a clipagem cirúrgica e a embolização endovascular com molas. O aneurisma roto deve ser avaliado por especialista(s) com experiência endovascular e cirúrgica para determinar os riscos e benefícios relativos dos tratamentos cirúrgico ou endovascular de acordo com o paciente (por exemplo, idade, estado neurológico na internação, condições comórbidas) e características do aneurisma (por exemplo, tamanho e localização).[37] Os resultados de um grande ensaio clínico internacional, prospectivo e randomizado geraram grandes controvérsias.[127][128][129]​ O International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) incluiu mais de 1000 pacientes em cada grupo de tratamento. Em 1 ano, 23.7% dos pacientes faleceram ou ficaram dependentes após a embolização com molas em comparação com 30.6% no grupo da clipagem.[128] Críticas sobre o estudo incluem a distribuição desigual dos pacientes inscritos (quase todos de origem europeia), níveis distintos de experiência dos intervencionistas e cirurgiões e os critérios de inscrição para que os aneurismas sejam considerados adequados para o reparo cirúrgico ou endovascular.[127] O acompanhamento em longo prazo dos pacientes inscritos no ISAT revelou que, apesar do risco elevado de sangramento recorrente no grupo de molas, o risco de morte a 5 anos permaneceu significativo em comparação com o grupo de clipagem.[130] Outra publicação avaliando o acompanhamento de longo prazo (10 anos e mais) após o International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) concluiu que, apesar do alto risco de ressangramento, a probabilidade de sobrevivência livre de incapacitação é significativamente maior no grupo de tratamento endovascular que no grupo de tratamento neurocirúrgico.[131]

Na clipagem cirúrgica, uma craniotomia é realizada para expor o aneurisma e um clipe é colocado em seu colo para excluí-lo da circulação. As complicações da clipagem incluem ruptura do aneurisma, lesão das estruturas vasculares, AVC pós-operatório e clipagem de artérias perfurantes. A craniotomia não é necessária na embolização endovascular com molas. Um cateter arterial é inserido até o lúmen do aneurisma, onde molas de titânio são depositadas. Ocorre a formação de um trombo no lúmen, excluindo o aneurisma da circulação. Avanços tecnológicos contínuos refinaram a embolização com molas dos aneurismas, tornando esta técnica uma opção terapêutica para aneurismas complexos, os quais antes só podiam ser tratados com clipagem cirúrgica.[132] Ainda assim, há desvantagens em relação à embolização com molas, principalmente a embolização incompleta e recorrências que requerem uma nova intervenção.[133][134][135][136][137]​ Os eventos adversos potenciais do procedimento em si são AVC, ruptura do vaso e dissecção.

Para os pacientes com HSA de bom grau proveniente de aneurismas rotos da circulação anterior, igualmente adequados para abordagem primária com mola e clipagem, a AHA/ASA recomenda a abordagem primária com mola em preferência à clipagem para melhorar o desfecho funcional a 1 ano.[37][128][138]​​​​​ No entanto, a diretriz observa que ambas as opções de tratamento são razoáveis neste grupo de pacientes para alcançar um desfecho favorável no longo prazo.[37]

A AHA/ASA recomenda a abordagem com mola em preferência à clipagem nos pacientes com HSAa em decorrência de aneurismas rotos da circulação posterior que forem passíveis de inserção de mola, para melhorar os desfechos em curto e longo prazos.[37][138][139][140]​

A idade do paciente pode informar a modalidade de tratamento. Para os pacientes com HSAa <40 anos de idade, a clipagem do aneurisma roto pode ser considerada o modo de tratamento preferencial para melhorar a durabilidade do tratamento e o desfecho. Uma maior expectativa de vida e uma melhor proteção contra nova ruptura favorecem a consideração da clipagem nos pacientes mais jovens.[37][128][141]​​ No entanto, para pacientes com mais de 70 anos de idade, a superioridade da abordagem com mola ou da clipagem para melhorar o desfecho não está bem estabelecida.[37][128][142]​

Para pacientes com HSAa considerados recuperáveis e com nível de consciência deprimido devido a um grande hematoma intraparenquimatoso, a drenagem emergencial do coágulo deve ser realizada para reduzir a mortalidade.[37]

Profilaxia para tromboembolismo venoso

Em pacientes com HSAa cujo aneurisma roto tiver sido protegido, recomenda-se profilaxia de tromboembolismo venoso farmacológica ou mecânica venosa (compressão pneumática intermitente) para reduzir o risco de tromboembolismo venoso.[37] Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso​.

Outras terapias investigadas

Estatinas e sulfato de magnésio foram investigados por seu suposto efeito neuroprotetor no tratamento da HSA. Entretanto, nenhum dos dois demonstrou ser benéfico em termos de mortalidade e desfechos clínicos em pacientes com HSA.[113][143][144][145][146]​​​​​​ A AHA/ASA não recomenda o uso rotineiro de terapia com estatinas ou sulfato de magnésio intravenoso para melhorar os desfechos.[37]

Os antagonistas do receptor de endotelina não demonstraram melhorar os desfechos funcionais ou a mortalidade em metanálises de ensaios clínicos randomizados e controlados.[145][147] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ Várias organizações recomendam fortemente contra os antagonistas do receptor de endotelina com base nessa falta de benefício e no aumento do risco de eventos adversos.[113] Os efeitos adversos mais comuns nos ensaios clínicos de fase 3 incluíram complicações pulmonares relacionadas à retenção de líquido, hipotensão e anemia.​​​[113]​ Entretanto, com base em dois ensaios clínicos japoneses de fase 3 de embolização endovascular e clipagem cirúrgica, o clazosentan foi aprovado no Japão para a prevenção de vasoespasmo, infarto cerebral relacionado ao vasoespasmo e sintomas isquêmicos após HSA aneurismática.[148] Em contraste com a maioria dos outros estudos, o pesquisador descobriu que o uso de clazosentan resultou em uma redução na morbidade e na mortalidade sem achados de segurança inesperados.[148]​ Os antagonistas do receptor de endotelina não foram aprovados para esta indicação nos EUA e na Europa.

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