Neurofibromatose do tipo 1

Os neurofibromas subcutâneos geralmente não são tratados, a menos que sejam sujeitos a traumas repetidos e/ou sejam dolorosos.

Todos os tipos de neurofibromas geralmente aumentam durante a gestação. O monitoramento estrito – de preferência por um obstetra familiarizado com a neurofibromatose do tipo 1 (NF1) – é apropriado.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A remoção cirúrgica pode provocar uma neuropatia periférica distal à ruptura cirúrgica do nervo envolvido.

Os neurofibromas plexiformes nodulares podem ser paraespinhais, surgindo no gânglio da raiz dorsal ou na raiz nervosa dorsal proximal. Eles crescem centripetamente, causando a compressão da medula espinhal e a erosão vertebral, e centrifugamente, causando dor e neuropatia periférica. Eles também estão sujeitos à degeneração maligna (tumor maligno da bainha dos nervos periféricos). O monitoramento estrito, baseado no sistema nervoso, é obrigatório.

Todos os tipos de neurofibromas geralmente aumentam durante a gestação. O monitoramento estrito – de preferência por um obstetra familiarizado com a neurofibromatose do tipo 1 (NF1) – é apropriado.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cirurgia paliativa pode ser justificada se objetivos muito específicos forem delineados antecipadamente.

A quimioterapia ou a radioterapia não é útil.

Os neurofibromas plexiformes nodulares podem ser paraespinhais, surgindo no gânglio da raiz dorsal ou na raiz nervosa dorsal proximal. Eles crescem centripetamente, causando a compressão da medula espinhal e a erosão vertebral, e centrifugamente, causando dor e neuropatia periférica. Eles também estão sujeitos à degeneração maligna (tumor maligno da bainha dos nervos periféricos). O monitoramento estrito, baseado no sistema nervoso, é obrigatório.

Todos os tipos de neurofibromas geralmente aumentam durante a gestação. O monitoramento estrito – de preferência por um obstetra familiarizado com a neurofibromatose do tipo 1 (NF1) – é apropriado.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O selumetinibe, um inibidor da proteína quinase ativada por mitógenos 1 e 2, pode ser usado para tratar neurofibromas plexiformes sintomáticos e inoperáveis. No entanto, o uso de selumetinibe requer a participação de especialistas e geralmente será usado após vigilância e progressão da condição.

No Reino Unido, está disponível apenas sob um acordo comercial.[41]National Institute for Health and Care Excellence. Selumetinib for treating symptomatic and inoperable plexiform neurofibromas associated with type 1 neurofibromatosis in children aged 3 and over. May 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/hst20

Está aprovado para uso em crianças ≥2 anos de idade nos EUA e crianças ≥3 anos na Europa.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Os neurofibromas plexiformes difusos podem tornar-se muito grandes, até mesmo maciços; portanto, deslocam e/ou infiltram-se no tecido circundante normal. Pode haver comprometimento cosmético grave, principalmente se localizado na região da cabeça e do pescoço. Além das considerações estéticas e cosméticas, alguns pacientes podem ter interações sociais reduzidas ou comprometidas de outra forma.

Esses neurofibromas também podem sofrer degeneração maligna, preocupação que pode ser uma das indicações para a cirurgia.

Tipicamente, todos os tipos de neurofibromas aumentam durante a gestação. O monitoramento estrito – de preferência por um obstetra familiarizado com a NF1 – é apropriado. Os neurofibromas plexiformes difusos da pelve e do espaço retroperitoneal podem comprometer o parto e os últimos estágios da gestação.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Neurofibroma plexiforme difuso torácico anterior esquerdo com hiperpigmentação sobrejacenteDo acervo pessoal de Dr. Vincent M. Riccardi; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia mostrando extenso envolvimento de um neurofibroma plexiforme difuso no tórax superior (bilateral), mediastino, espaço retroperitoneal e omentoDo acervo pessoal de Dr. Vincent M. Riccardi; usado com permissão [Citation ends].

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cirurgia de citorredução – incluindo amputação ou desarticulação articular – pode ser justificada. A hemorragia de pequenos vasos no campo operatório é frequentemente um fator limitante para determinar a extensão da cirurgia.

A quimioterapia ou a radioterapia não é útil.

Os neurofibromas plexiformes difusos podem tornar-se muito grandes, até mesmo maciços; portanto, deslocam e/ou infiltram-se no tecido circundante normal. Pode haver comprometimento cosmético grave, principalmente se localizado na região da cabeça e do pescoço. Além das considerações estéticas e cosméticas, alguns pacientes podem ter interações sociais reduzidas ou comprometidas de outra forma.

Esses neurofibromas também podem sofrer degeneração maligna, preocupação que pode ser uma das indicações para a cirurgia.

Tipicamente, todos os tipos de neurofibromas aumentam durante a gestação. O monitoramento estrito – de preferência por um obstetra familiarizado com a NF1 – é apropriado. Os neurofibromas plexiformes difusos da pelve e do espaço retroperitoneal podem comprometer o parto e os últimos estágios da gestação.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Neurofibroma plexiforme difuso torácico anterior esquerdo com hiperpigmentação sobrejacenteDo acervo pessoal de Dr. Vincent M. Riccardi; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia mostrando extenso envolvimento de um neurofibroma plexiforme difuso no tórax superior (bilateral), mediastino, espaço retroperitoneal e omentoDo acervo pessoal de Dr. Vincent M. Riccardi; usado com permissão [Citation ends].

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O selumetinibe, um inibidor da proteína quinase ativada por mitógenos 1 e 2, pode ser usado para tratar neurofibromas plexiformes sintomáticos e inoperáveis. No entanto, o uso de selumetinibe requer a participação de especialistas e geralmente será usado após vigilância e progressão da condição.

No Reino Unido, está disponível apenas sob um acordo comercial.[41]National Institute for Health and Care Excellence. Selumetinib for treating symptomatic and inoperable plexiform neurofibromas associated with type 1 neurofibromatosis in children aged 3 and over. May 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/hst20

Está aprovado para uso em crianças ≥2 anos de idade nos EUA e crianças ≥3 anos na Europa.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Sem diretrizes inequívocas, a espera expectante ou a RNM craniana para rastreamento são escolhas feitas com base na agressividade do médico e nas preocupações da família. Embora a frequência dos gliomas da via óptica associados à NF1 seja de 15%, o rastreamento de rotina com RNM é considerado controverso por alguns.[15]Lewis RA, Gerson LP, Axelson KA, et al. Von Recklinghausen neurofibromatosis. II. Incidence of optic gliomata. Ophthalmology. 1984 Aug;91(8):929-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6436764?tool=bestpractice.com [32]Listernick R, Ferner RE, Liu GT, et al. Optic pathway gliomas in neurofibromatosis-1: controversies and recommendations. Ann Neurol. 2007 Mar;61(3):189-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17387725?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cirurgia, a quimioterapia ou ambos os tratamentos podem ser apropriados para pacientes com distúrbios endócrinos/hipotalâmicos. O tipo de tratamento deve ser personalizado para cada paciente. Um esquema comum para a quimioterapia inclui a cisplatina.

A radioterapia tem um risco excessivo de tumores intracranianos e Moyamoya (uma forma de angiogênese em resposta às artérias bloqueadas nos gânglios da base) em pacientes com neurofibromatose e glioma da via óptica.[50]Kestle JR, Hoffman HJ, Mock AR. Moyamoya phenomenon after radiation for optic glioma. J Neurosurg. 1993 Jul;79(1):32-5.[51]Sharif S, Ferner R, Birch JM, et al. Second primary tumors in neurofibromatosis 1 patients treated for optic glioma: substantial risks after radiotherapy. J Clin Oncol. 2006 Jun 1;24(16):2570-5. http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2005.03.8349 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16735710?tool=bestpractice.com

A frequência e a natureza do acompanhamento dependerão dos sintomas associados, se houver.

Se um glioma for identificado coincidentemente pela RNM craniana, a avaliação neurológica e/ou neurocirúrgica deverá ser realizada.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cirurgia é o último recurso por causa dos efeitos colaterais previstos.

Respeitando as influências confundidoras da idade avançada (sétima década e além) e a presença de doença vascular aterosclerótica disseminada, um paciente com comprometimento cerebrovascular associado à NF1 deve ser, pelo menos hipoteticamente, considerado portador de uma manifestação cerebrovascular da doença.

Avaliações clínicas neurológicas repetidas são justificadas e a intervenção deve ser considerada uma opção, conforme determinado pelas avaliações neurocirúrgicas e neurológicas.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento padrão para o comprometimento cerebrovascular envolve a remoção ou o controle cirúrgico da(s) lesão(ões) envolvida(s).

A avaliação neurológica e neurocirúrgica deve ser realizada. O shunt deve ser destinado a amenizar ou eliminar os sintomas decorrentes da hidrocefalia.

Os testes de quociente de inteligência/psicológicos devem ser feitos antes da entrada na escola. A avaliação neuropsicológica, os recursos especiais de educação e os auxílios de aprendizagem (por exemplo, laptop) podem ser apropriados.

Terapeutas, educadores e profissionais de atenção primária devem se comunicar regularmente sobre o progresso (tanto em relação ao desenvolvimento como educacional) e atualizar as recomendações.[44]Miller DT, Freedenberg D, Schorry E, et al; Council on Genetics; American College of Medical Genetics and Genomics. Health supervision for children with neurofibromatosis type 1. Pediatrics. 2019 May;143(5):e20190660. https://publications.aap.org/pediatrics/article/143/5/e20190660/37168/Health-Supervision-for-Children-With http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31010905?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de estimulantes (por exemplo, metilfenidato) pode ser adequado para alguns pacientes, particularmente aqueles com comprometimento com deficit de atenção. Eles devem ser prescritos apenas por centros especializados.

O encaminhamento à neurologia deve ser feito para a avaliação e o esquema de anticonvulsivantes. A avaliação quase certamente incluirá a neuroimagem, independentemente de já ter ou não sido feita.

A RNM e a avaliação neurológica/neurocirúrgica devem ser fornecidas na presença de escoliose distrófica ou neurofibromas plexiformes nodulares paraespinhais ou um neurofibroma plexiforme difuso que se estenda até ou além da linha média.

A cirurgia deve ser considerada apenas com sintomas ou perdas funcionais remediáveis. A acomodação não cirúrgica e o tratamento de suporte do comprometimento motor e sensorial estabelecido (por exemplo, fisioterapia) sempre são adequados.

A preocupação deve ser elevada na presença de neurofibromas plexiformes subcutâneos e nodulares.

A neuroimagem pode avaliar o envolvimento da medula espinhal e a erosão vertebral.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O controle da dor é uma terapia adjuvante importante.

A morfina, incluindo uma bomba de morfina, pode ser necessária. Os serviços de um especialista em controle da dor podem ser úteis.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cirurgia torna-se uma opção mais frequente quando há dor intratável ou colapso vertebral.

A cirurgia envolve um risco de comprometimento motor e sensorial significativo. A acomodação não cirúrgica e o tratamento de suporte do comprometimento motor e sensorial estabelecido (por exemplo, fisioterapia) sempre são adequados.

Choro e/ou irritabilidade inexplicáveis em um neonato devem causar preocupação sobre essa manifestação da NF1.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser usada para reduzir a pressão intraocular antes e/ou após a cirurgia.

Medicamentos determinados pelo oftalmologista.

Neurofibromas periorbitais causando ptose da pálpebra superior ou inferior provavelmente exigirão cirurgia para remover a(s) lesão(ões) associadas(s).

Os neurofibromas labiais, bucais, orais, palatais, faríngeos e/ou laríngeos podem exigir cirurgia para remoção ou citorredução.

Pacientes com NF1 parecem estar em risco mais alto de cárie dentária. O aconselhamento para melhorar a higiene dental associado a acompanhamento dental estrito é necessário para minimizar a perda prematura e excessiva dos dentes.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Restauração quando necessário.

Estudos radiográficos regulares são elementos-chave do esquema de monitoramento.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O desenvolvimento de proptose ocular, que pode ser pulsátil, pode justificar a cirurgia urgente para corrigir a hérnia do lobo frontal para a órbita.

A cirurgia corretiva pode ser justificada para o agravamento dessa lesão progressiva na ausência de problemas agudos.

Evitar sustentação de peso até que a cirurgia torne-se apropriada.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As órteses podem ajudar a evitar sustentação de peso.

A cirurgia é uma forte consideração se resultar arqueamento grave ou uma fratura.

A presença pré-sintomática de displasia vertebral pode ser indicada por um tufo anormal de pelos ao longo da coluna vertebral, justificando radiografias simples da coluna e o acompanhamento rigoroso durante a primeira década de vida.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Entre 5 e 10 anos de idade, a deformidade angular grave da coluna é uma consequência da displasia vertebral associada à NF1. A angulação pode ser frontal e/ou lateral. Uma vez que a deformidade angular grave seja identificada, a cirurgia corretiva, incluindo a fixação interna, deve ser considerada.

As órteses geralmente não são úteis.

Entre 5 e 10 anos de idade, a deformidade angular grave da coluna é uma consequência da displasia vertebral associada à NF1. A angulação pode ser frontal e/ou lateral.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma vez que a deformidade angular grave da coluna seja identificada, a cirurgia corretiva, incluindo a fixação interna, deve ser considerada.

As órteses geralmente não são úteis.

As radiografias torácicas podem ser úteis para a avaliação inicial do envolvimento mediastinal.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Geralmente, no final da segunda década ou na terceira década, a deformidade pectus associada à NF1 pode tornar-se suficientemente grave para justificar a cirurgia corretiva, particularmente se o comprometimento respiratório mediastinal/intratorácico e/ou cardíaco estiver presente.

As órteses podem ser de alguma utilidade na infância e adolescência.

No final da primeira década ou na segunda década, a cirurgia pode se tornar o tratamento de escolha.

As órteses podem ser de alguma utilidade na infância e adolescência.

Em adultos, essa manifestação da NF1 pode exigir o uso em longo prazo de órteses, incluindo calçados corretivos.

Qualquer pessoa com NF1 e hipertensão (infantil a adulta, transitória ou estável) deve ser avaliada quanto à patogênese renovascular se um feocromocitoma tiver sido descartado. Todo paciente com NF1 – criança ou adulto – deve ter sua pressão arterial medida em cada consulta clínica.

A documentação da hipertensão renovascular justifica a consideração da cirurgia como tratamento definitivo, embora provavelmente os medicamentos anti-hipertensivos tenham uma função intermediária e/ou em longo prazo.

Pacientes com resposta clínica inadequada aos medicamentos orais tornam-se candidatos à cirurgia. A cirurgia é provável de envolver colocação de stent ou shunt ao redor das obstruções aferentes.

A hemorragia gastrointestinal na NF1 exige consideração sobre se o sangramento é decorrente de anomalias vasculares ou um tumor relacionado com a NF1, incluindo neurofibromas e tumores estromais gastrointestinais. A arteriografia para localização e remoção cirúrgica tornaram-se considerações razoáveis.

Dor abdominal intensa e/ou recorrente e/ou sangramento gastrointestinal devem suscitar a consideração de TEGIs e a necessidade de tratamento cirúrgico. Como mais de um desses tumores podem estar presentes, a tomada da decisão cirúrgica pode ser difícil.

Múltiplos TEGIs devem iniciar uma busca por outras características da NF1.[52]Díaz-Delgado M, Hernández-Amate A, Sánchez-León M, et al. Multiple non-metastatic gastrointestinal stromal tumors. Differential features. Rev Esp Enferm Dig. 2010 Jul;102(8):489-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20670070?tool=bestpractice.com [53]Relles D, Baek J, Witkiewicz A, et al. Periampullary and duodenal neoplasms in neurofibromatosis type 1: two cases and an updated 20-year review of the literature yielding 76 cases. J Gastrointest Surg. 2010 Jun;14(6):1052-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20300877?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O imatinibe, um inibidor de tirosina quinase, é útil no tratamento de tumores que não podem ser totalmente removidos com cirurgia, que tiverem se disseminado ou em que se acredita haver alto risco de recorrência. No entanto, o uso do imatinibe para TEGI na NF1 não é tão eficaz como para TEGI esporádico.[46]Ylä-Outinen H, Loponen N, Kallionpää RA, et al. Intestinal tumors in neurofibromatosis 1 with special reference to fatal gastrointestinal stromal tumors (GIST). Mol Genet Genomic Med. 2019 Sep;7(9):e927. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6732307 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31397088?tool=bestpractice.com [47]Mussi C, Schildhaus HU, Gronchi A, et al. Therapeutic consequences from molecular biology for gastrointestinal stromal tumor patients affected by neurofibromatosis type 1. Clin Cancer Res. 2008 Jul 15;14(14):4550-5. https://clincancerres.aacrjournals.org/content/14/14/4550.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18628470?tool=bestpractice.com Está aprovado para o tratamento do TEGI positivo para KIT (CD117).

O sunitinibe, um inibidor de tirosina quinase multidirecionado, pode ser considerado se houver evolução da doença ou intolerância a imatinibe.[46]Ylä-Outinen H, Loponen N, Kallionpää RA, et al. Intestinal tumors in neurofibromatosis 1 with special reference to fatal gastrointestinal stromal tumors (GIST). Mol Genet Genomic Med. 2019 Sep;7(9):e927. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6732307 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31397088?tool=bestpractice.com [48]Kalender M, Sevinc A, Tutar E, et al. Effect of sunitinib on metastatic gastrointestinal stromal tumor in patients with neurofibromatosis type 1: a case report. World J Gastroenterol. 2007 May 14;13(18):2629-32. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4146829 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17552016?tool=bestpractice.com

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

O imatinibe, um inibidor de tirosina quinase, é útil no tratamento de tumores que não podem ser cirurgicamente removidos ou que tiverem se disseminado, embora o uso do imatinibe para o TEGI na NF1 não seja tão eficaz quanto no TEGI esporádico.[46]Ylä-Outinen H, Loponen N, Kallionpää RA, et al. Intestinal tumors in neurofibromatosis 1 with special reference to fatal gastrointestinal stromal tumors (GIST). Mol Genet Genomic Med. 2019 Sep;7(9):e927. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6732307 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31397088?tool=bestpractice.com [47]Mussi C, Schildhaus HU, Gronchi A, et al. Therapeutic consequences from molecular biology for gastrointestinal stromal tumor patients affected by neurofibromatosis type 1. Clin Cancer Res. 2008 Jul 15;14(14):4550-5. https://clincancerres.aacrjournals.org/content/14/14/4550.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18628470?tool=bestpractice.com Está aprovado para o tratamento do TEGI positivo para KIT (CD117).

O sunitinibe, um inibidor de tirosina quinase multidirecionado, pode ser considerado se houver evolução da doença ou intolerância a imatinibe.[46]Ylä-Outinen H, Loponen N, Kallionpää RA, et al. Intestinal tumors in neurofibromatosis 1 with special reference to fatal gastrointestinal stromal tumors (GIST). Mol Genet Genomic Med. 2019 Sep;7(9):e927. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6732307 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31397088?tool=bestpractice.com [48]Kalender M, Sevinc A, Tutar E, et al. Effect of sunitinib on metastatic gastrointestinal stromal tumor in patients with neurofibromatosis type 1: a case report. World J Gastroenterol. 2007 May 14;13(18):2629-32. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4146829 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17552016?tool=bestpractice.com

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Qualquer criança ou adulto com constipação grave ou obstipação deve ser considerado sintomático da hiperganglionose do cólon.

Dependendo da gravidade, o tratamento com óleo mineral oral diariamente pode ser suficiente.

Se o tratamento com óleo mineral oral não for bem-sucedido, a remoção cirúrgica do segmento intestinal hipotônico/atônico pode ser necessária.

Essa manifestação rara, mas relacionada, da NF1 deve ser considerada em qualquer criança com NF1 que desenvolva os sinais e sintomas sugestivos de leucemia.

A quimioterapia agressiva e o transplante de medula óssea têm sido decepcionantes para melhorar o desfecho.

Os problemas em lidar com a NF1 e a vida em geral são aspectos importantes desse distúrbio, principalmente para as crianças em idade escolar.

O aconselhamento profissional e a terapia, bem como várias formas de grupos de autoajuda, parecem salutares.

Uma função bem definida para medicamentos ansiolíticos ou outros psicotrópicos ainda não foi estabelecida.

Aconselhamento genético para garantir que a pessoa com NF1 compreenda o risco de ocorrência de 50% a cada gestação e a disponibilidade de diagnóstico pré-natal e pré-implantação são aspectos críticos do manejo de pacientes com esse distúrbio.

O monitoramento estrito dos neurofibromas durante a gestação – de preferência por um obstetra familiarizado com a neurofibromatose do tipo 1 (NF1) – é apropriado.

Todos os tipos de neurofibromas geralmente aumentam durante a gestação e os neurofibromas plexiformes difusos da pelve e do espaço retroperitoneal podem comprometer o parto e os últimos estágios da gestação.