Neurofibromatose do tipo 1

A neurofibromatose do tipo 1 (NF1) é uma doença progressiva que tem uma grande variedade de apresentações, variando por idade, estágio da doença e variabilidade dentro do distúrbio.[11]Rodrigues LO, Batista PB, Goloni-Bertollo EM, et al. Neurofibromatoses: part 1 - diagnosis and differential diagnosis. Arq Neuropsiquiatr. 2014 Mar;72(3):241-50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24676443?tool=bestpractice.com A heterogeneidade clínica e genética é cada vez mais uma preocupação ao diagnosticar apresentações aparentemente leves, regionalmente localizadas ou atípicas em outros aspectos.

Idade

A NF1 se torna mais óbvia e grave com a idade, principalmente como função do aumento no número e/ou tamanho dos neurofibromas. Uma criança com manifestação mínima não exclui uma evolução final grave da doença. Outros problemas graves relacionados à idade incluem escoliose distrófica e suas complicações, feocromocitoma e tumores malignos da bainha dos nervos periféricos (TMBNPs).

Estágios de evolução da doença

A NF1 é progressiva. Suas manifestações reais são uma função dessa evolução, mais bem entendida em termos de três estágios diferentes:

• Características: o primeiro estágio envolve os aspectos do distúrbio que são mais imediatamente relacionados à mutação genética propriamente dita, como manchas café-com-leite, neurofibromas e displasia vertebral.

• Consequências: o segundo estágio envolve os aspectos do distúrbio que são decorrentes da evolução de cada característica. Por exemplo, a escoliose distrófica é mais bem compreendida como uma consequência da displasia vertebral.

• Complicações: o terceiro estágio envolve os aspectos do distúrbio que são decorrentes da evolução de cada consequência. Por exemplo, a escoliose distrófica pode causar a compressão da medula espinhal e o comprometimento neurológico concomitante.

Em termos de opções de tratamento e objetivos e expectativas futuras, as distinções entre características, consequências e complicações são críticas.

Manifestações clínicas comuns

Envolvimento da pele, olhos, sistema nervoso e esqueleto deve ser óbvio na apresentação. É necessária atenção imediata para dor, deficits neurológicos, massa de crescimento rápido e deficit neurológico motor ou sensitivo localizados.

As manifestações clínicas comuns incluem:

• Pele:

  • Manchas de cor café-com-leite

  • Sardas intertriginosas

  • Neurofibromas cutâneos, subcutâneos e plexiformes difusos.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manchas café-com-leite nas costas de um meninoDo acervo pessoal de Dr. Vincent M. Riccardi; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Neurofibromas cutâneos em um paciente com neurofibromatose do tipo 1 (NF1)Do acervo pessoal de Dr. D. Gareth Evans; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Neurofibroma plexiforme difuso torácico anterior esquerdo com hiperpigmentação sobrejacenteDo acervo pessoal de Dr. Vincent M. Riccardi; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia mostrando extenso envolvimento de um neurofibroma plexiforme difuso no tórax superior (bilateral), mediastino, espaço retroperitoneal e omentoDo acervo pessoal de Dr. Vincent M. Riccardi; usado com permissão [Citation ends].

• Olhos:

  • Comprometimento visual

  • Nódulos de Lisch[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Múltiplos nódulos de Lisch (amarelo pálido) sobre uma íris azulDo acerto pessoal do Dr. Richard A. Lewis; usado com permissão [Citation ends].

• Sistema nervoso:

  • Dificuldade de aprendizagem, falta de coordenação geral

  • Convulsões

  • Cefaleia

• Esqueleto:

  • Pseudoartrose da tíbia e/ou outros lugares

  • Escoliose, que pode ser distrófica

  • Pectus excavatum/carinatum

  • Geno valgo/varo.

A hipertensão pode estar presente se um feocromocitoma se desenvolver. A maioria dos pacientes com feocromocitoma apresenta pressão arterial (PA) com aumento contínuo ou paroxístico ou sinais episódicos de rubor ou palpitações. Apesar de raro, o feocromocitoma também pode ser reconhecido num quadro agudo, em que os pacientes apresentam abdome agudo ou colapso. Cerca de 15% dos pacientes são assintomáticos e o diagnóstico é coincidente.[12]Petri BJ, van Eijck CH, de Herder WW, et al. Phaeochromocytomas and sympathetic paragangliomas. Br J Surg. 2009 Dec;96(12):1381-92. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bjs.6821/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19918850?tool=bestpractice.com

Exames

O diagnóstico da NF1 é geralmente feito clinicamente, embora a neuroimagem (TC, RNM, PET) possa ser útil para identificar tumores intracranianos ou paraespinhais. Biópsias de manchas café-com-leite são inadequadas, a menos que sejam para realizar testes de diagnóstico para mosaico. As biópsias de neurofibromas com a finalidade de confirmar o diagnóstico da NF1 são raramente necessárias. Biópsias de grandes neurofibromas para identificar um TMBNP associado ou neoplasia maligna semelhante podem ser apropriadas dependendo da apresentação.

Antes, os exames moleculares eram reservados aos casos problemáticos e de aconselhamento genético (por exemplo, diagnóstico pré-natal ou pré-implantação). No entanto, as orientações da American Association of Cancer Research recomendam o teste de mutação baseado em RNA de NF1 para confirmar o diagnóstico. Os critérios diagnósticos para NF1 e síndrome de Legius (síndrome semelhante à NF1) também recomendam a testagem genética como critério para diferenciar uma da outra e de outras disfunções (por exemplo, deficiência congênita no reparo de erro de pareamento) em pacientes com muitas manchas café com leite.[13]Evans DGR, Salvador H, Chang VY, et al. Cancer and central nervous system tumor surveillance in pediatric neurofibromatosis 1. Clin Cancer Res. 2017 Jun 15;23(12):e46-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28620004?tool=bestpractice.com [14]Legius E, Messiaen L, Wolkenstein P, et al. Revised diagnostic criteria for neurofibromatosis type 1 and Legius syndrome: an international consensus recommendation. Genet Med. 2021 Aug;23(8):1506-13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8354850 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34012067?tool=bestpractice.com A crescente evidência de uma correlação genótipo-fenótipo aumenta ainda mais a utilidade do teste.