Encefalopatia de Wernicke

Após qualquer estabilização e ressuscitação necessárias, todos os pacientes com suspeita de encefalopatia de Wernicke devem ser tratados com administração parenteral de tiamina em altas doses para evitar lesão neurológica permanente e psicose de Korsakoff subsequente ou morte.[1]Galvin R, Bråthen G, Ivashynka A, et al. Guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. Eur J Neurol. 2010 Dec;17(12):1408-18. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-1331.2010.03153.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20642790?tool=bestpractice.com [23]Sechi G, Serra A. Wernicke's encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol. 2007 May;6(5):442-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17434099?tool=bestpractice.com ​ Entretanto, dada a falta de evidências de qualidade e consenso global sobre dosagem, preparação e cronograma, geralmente há variabilidade significativa na administração de tiamina no tratamento de emergência.[1]Galvin R, Bråthen G, Ivashynka A, et al. Guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. Eur J Neurol. 2010 Dec;17(12):1408-18. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-1331.2010.03153.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20642790?tool=bestpractice.com [69]Cantu-Weinstein A, Branning R, Alamir M, et al. Diagnosis and treatment of Wernicke's encephalopathy: a systematic literature review. Gen Hosp Psychiatry. 2024 Mar-Apr;87:48-59. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38306946?tool=bestpractice.com [80]Novo-Veleiro I, Mateos-Díaz AM, Rosón-Hernández B, et al. Treatment variability and its relationships to outcomes among patients with Wernicke's encephalopathy: a multicenter retrospective study. Drug Alcohol Depend. 2023 Nov 1;252:110961. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0376871623011997?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37748425?tool=bestpractice.com [81]Day GS, Ladak S, Curley K, et al. Thiamine prescribing practices within university-affiliated hospitals: a multicenter retrospective review. J Hosp Med. 2015 Apr;10(4):246-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25652810?tool=bestpractice.com ​​ Na ausência de dados de ensaios clínicos randomizados e controlados que afirmem uma dose específica, altas doses de tiamina são preferenciais devido à relação risco-benefício favorável.[1]Galvin R, Bråthen G, Ivashynka A, et al. Guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. Eur J Neurol. 2010 Dec;17(12):1408-18. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-1331.2010.03153.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20642790?tool=bestpractice.com [82]Thomson A, Guerrini I, Marshall EJ. Incidence of adverse reactions to parenteral thiamine in the treatment of Wernicke's encephalopathy, and recommendations. Alcohol Alcohol. 2019 Dec 1;54(6):609-14. https://academic.oup.com/alcalc/article/54/6/609/5576058 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31565743?tool=bestpractice.com

A duração do tratamento é orientada pela resposta clínica. A oftalmoplegia provavelmente será o primeiro sinal de resposta após a reposição de tiamina, com recuperação completa após algumas horas, exceto por um nistagmo horizontal fino residual em até 60% dos pacientes.[17]Victor M, Adams RD, Collins GH. The Wernicke-Korsakoff syndrome: a clinical and pathological study of 245 patients, 82 with post-mortem examinations. Contemp Neurol Ser. 1971;7:1-206. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5162155?tool=bestpractice.com ​ A ataxia pode se resolver ao longo de vários dias, mas pode ser incompleta. A melhora no estado mental geralmente leva várias semanas para ser observada.

A European Federation of Neurological Societies recomenda que a administração parenteral urgente de tiamina seja continuada até que não haja mais melhora nos sinais e sintomas. No entanto, o National Institute of Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda que o tratamento seja continuado por no mínimo 5 dias, a menos que a encefalopatia de Wernicke seja descartada.[1]Galvin R, Bråthen G, Ivashynka A, et al. Guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. Eur J Neurol. 2010 Dec;17(12):1408-18. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-1331.2010.03153.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20642790?tool=bestpractice.com [66]National Institute for Health and Care Excellence. Alcohol-use disorders: diagnosis and management of physical complications. Apr 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg100

O efeito adverso mais comum associado à administração parenteral de tiamina são reações no local da injeção, que tendem a ser leves e autolimitadas.[85]Aldhaeefi M, McLaughlin K, Goodberlet M, et al. Evaluation of the safety of 500 mg intravenous push thiamine at a tertiary academic medical center. Sci Prog. 2022 Apr-Jun;105(2):368504221096539. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/00368504221096539 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35491726?tool=bestpractice.com ​ Embora rara, a anafilaxia foi observada após administração parenteral de tiamina.[82]Thomson A, Guerrini I, Marshall EJ. Incidence of adverse reactions to parenteral thiamine in the treatment of Wernicke's encephalopathy, and recommendations. Alcohol Alcohol. 2019 Dec 1;54(6):609-14. https://academic.oup.com/alcalc/article/54/6/609/5576058 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31565743?tool=bestpractice.com [85]Aldhaeefi M, McLaughlin K, Goodberlet M, et al. Evaluation of the safety of 500 mg intravenous push thiamine at a tertiary academic medical center. Sci Prog. 2022 Apr-Jun;105(2):368504221096539. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/00368504221096539 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35491726?tool=bestpractice.com [86]Juel J, Pareek M, Langfrits CS, et al. Anaphylactic shock and cardiac arrest caused by thiamine infusion. BMJ Case Rep. 2013 Jul 12;2013:bcr2013009648. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23853017?tool=bestpractice.com Os pacientes devem ser monitorados quanto a reações adversas graves ou anafilaxia e a administração deve ser interrompida imediatamente quando observada.

Algumas orientações sugerem que a tiamina deve ser administrada antes de qualquer infusão de glicose, pois a dextrose intravenosa pode precipitar a encefalopatia de Wernicke em indivíduos com deficiência de tiamina.[1]Galvin R, Bråthen G, Ivashynka A, et al. Guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. Eur J Neurol. 2010 Dec;17(12):1408-18. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-1331.2010.03153.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20642790?tool=bestpractice.com [23]Sechi G, Serra A. Wernicke's encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol. 2007 May;6(5):442-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17434099?tool=bestpractice.com Entretanto, há falta de consenso em relação a essa abordagem e poucas evidências que sugiram que a administração de glicose deva ser adiada, caso seja necessário.[87]Schabelman E, Kuo D. Glucose before thiamine for Wernicke encephalopathy: a literature review. J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):488-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22104258?tool=bestpractice.com ​ Se o paciente apresentar sintomas agudos de hipoglicemia, a tiamina parenteral deve ser administrada simultaneamente com (ou o mais rápido possível após) fluidoterapia intravenosa contendo glicose.[64]American Society of Addiction Medicine. The ASAM clinical practice guideline on alcohol withdrawal management. J Addict Med. 2020 May/Jun;14(3s suppl 1):1-72. https://journals.lww.com/journaladdictionmedicine/fulltext/2020/06001/the_asam_clinical_practice_guideline_on_alcohol.1.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32511109?tool=bestpractice.com

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os deficits nutricionais devem ser corrigidos em pacientes com transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas e aqueles com outros fatores de risco para encefalopatia de Wernicke.[80]Novo-Veleiro I, Mateos-Díaz AM, Rosón-Hernández B, et al. Treatment variability and its relationships to outcomes among patients with Wernicke's encephalopathy: a multicenter retrospective study. Drug Alcohol Depend. 2023 Nov 1;252:110961. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0376871623011997?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37748425?tool=bestpractice.com [83]Flannery AH, Adkins DA, Cook AM. Unpeeling the evidence for the banana bag: evidence-based recommendations for the management of alcohol-associated vitamin and electrolyte deficiencies in the ICU. Crit Care Med. 2016 Aug;44(8):1545-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27002274?tool=bestpractice.com ​​[84]Jophlin L, Liu TY, McClain CJ. Nutritional deficiencies in alcohol use disorder/alcohol-associated liver disease. Curr Opin Gastroenterol. 2024 Mar 1;40(2):112-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38193343?tool=bestpractice.com ​ A deficiência de magnésio geralmente coexiste com a deficiência de tiamina e sua correção é fundamental, pois é um cofator necessário para o funcionamento normal de diversas enzimas dependentes de tiamina.[48]Ott M, Werneke U. Wernicke's encephalopathy - from basic science to clinical practice. part 1: understanding the role of thiamine. Ther Adv Psychopharmacol. 2020;10:2045125320978106. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2045125320978106 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33447357?tool=bestpractice.com A suplementação com vitaminas hidrossolúveis, especialmente niacina (vitamina B3) e piridoxina (vitamina B6), também é recomendada, pois pacientes com encefalopatia de Wernicke geralmente apresentam deficiência dessas vitaminas.[23]Sechi G, Serra A. Wernicke's encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol. 2007 May;6(5):442-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17434099?tool=bestpractice.com Existem vários suplementos vitamínicos e/ou minerais; consulte a fonte local de informações sobre medicamentos para obter mais informações.

Pacientes com alto risco de deficiência de tiamina podem se beneficiar de tiamina suplementar em baixas doses, por via parenteral ou oral, dependendo das circunstâncias clínicas.[1]Galvin R, Bråthen G, Ivashynka A, et al. Guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. Eur J Neurol. 2010 Dec;17(12):1408-18. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-1331.2010.03153.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20642790?tool=bestpractice.com [66]National Institute for Health and Care Excellence. Alcohol-use disorders: diagnosis and management of physical complications. Apr 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg100 ​ Isso inclui pacientes com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas ou história de intoxicação alcoólica; com vômitos repetidos ou ingestão oral inadequada; que estão hospitalizados; com história de encefalopatia de Wernicke; que estão imunocomprometidos com câncer ou recebendo quimioterapia; que passaram por cirurgia gastrointestinal recente (particularmente cirurgia bariátrica); recebendo hemodiálise crônica.

Não há orientação formal para terapia de longo prazo, mas a suplementação de tiamina pode ser continuada por vários meses, dependendo do quadro clínico e dos fatores de risco do paciente.[23]Sechi G, Serra A. Wernicke's encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol. 2007 May;6(5):442-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17434099?tool=bestpractice.com

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os deficits nutricionais devem ser corrigidos em pacientes com transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas e aqueles com outros fatores de risco para encefalopatia de Wernicke.[80]Novo-Veleiro I, Mateos-Díaz AM, Rosón-Hernández B, et al. Treatment variability and its relationships to outcomes among patients with Wernicke's encephalopathy: a multicenter retrospective study. Drug Alcohol Depend. 2023 Nov 1;252:110961. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0376871623011997?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37748425?tool=bestpractice.com [83]Flannery AH, Adkins DA, Cook AM. Unpeeling the evidence for the banana bag: evidence-based recommendations for the management of alcohol-associated vitamin and electrolyte deficiencies in the ICU. Crit Care Med. 2016 Aug;44(8):1545-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27002274?tool=bestpractice.com ​​[84]Jophlin L, Liu TY, McClain CJ. Nutritional deficiencies in alcohol use disorder/alcohol-associated liver disease. Curr Opin Gastroenterol. 2024 Mar 1;40(2):112-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38193343?tool=bestpractice.com ​​ A deficiência de magnésio geralmente coexiste com a deficiência de tiamina e sua correção é fundamental, pois é um cofator necessário para o funcionamento normal de diversas enzimas dependentes de tiamina.[48]Ott M, Werneke U. Wernicke's encephalopathy - from basic science to clinical practice. part 1: understanding the role of thiamine. Ther Adv Psychopharmacol. 2020;10:2045125320978106. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2045125320978106 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33447357?tool=bestpractice.com  A suplementação com vitaminas hidrossolúveis, especialmente niacina (vitamina B3) e piridoxina (vitamina B6), também é recomendada, pois pacientes com encefalopatia de Wernicke geralmente apresentam deficiência dessas vitaminas.[23]Sechi G, Serra A. Wernicke's encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol. 2007 May;6(5):442-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17434099?tool=bestpractice.com Existem vários suplementos vitamínicos e/ou minerais; consulte a fonte local de informações sobre medicamentos para obter mais informações.