Abordagem

O diagnóstico da encefalopatia de Wernicke é desafiador e muitas vezes esquecido, com a maioria dos casos identificados no exame post mortem.[16][18][26]​​​​ A tríade clínica clássica de alterações do estado mental, oftalmoplegia e disfunção da marcha pode estar presente em apenas 16% dos pacientes com encefalopatia de Wernicke; cerca de 19% dos pacientes podem se apresentar sem quaisquer sinais clássicos.[16] Dada a variabilidade clínica da condição, um alto índice de suspeição é necessário na avaliação dos pacientes. O tratamento não deve ser adiado enquanto aguardamos os resultados das investigações, devido ao risco de lesão neurológica permanente e morte.[1]

História

Deve-se investigar uma história de transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas, ingestão alimentar inadequada/desequilibrada, vômitos, diarreia, febre, condições clínicas coexistentes (por exemplo, câncer ou doença renal), imunodeficiência ou cirurgia gastrointestinal. A deficiência de tiamina que se apresenta como encefalopatia de Wernicke é frequentemente associada a transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas, particularmente em países em desenvolvimento; no entanto, outras causas potenciais da condição devem ser exploradas minuciosamente.[1][69]​​​​​ Em uma série de 53 relatos de caso, 81% dos casos de encefalopatia de Wernicke não estavam relacionados ao álcool.[70]

Exame

A tríade clínica clássica de alterações do estado mental, oftalmoplegia e disfunção da marcha está presente em apenas 16% dos casos; portanto, um exame físico completo é necessário em pacientes com suspeita de encefalopatia de Wernicke.[16] O exame físico deve ser focado e abranger a avaliação do estado mental, função dos nervos cranianos (especialmente os nervos óptico e oculomotor), função vestibular e da marcha, força, reflexos e fundoscopia.

É importante observar que, embora a tríade clássica descreva a oftalmoplegia, o nistagmo é um achado mais comum.[71]​ Outros achados oculomotores incluem paralisia do olhar, paralisia do sexto nervo e reflexos vestíbulo-oculares horizontais prejudicados. Os pacientes também podem apresentar miose, anisocoria, dissociação luz-perto, papiledema e hemorragias retinianas.

Alterações do estado mental que podem ser evidentes incluem desatenção, apatia, diminuição do nível de consciência e comprometimento da memória.[71]​ A ataxia se apresenta principalmente como disfunção da marcha devido à perda de equilíbrio. Os pacientes podem desenvolver uma marcha de base ampla e ter dificuldade para andar ou não conseguir ficar em pé.[71]

Dados retrospectivos sugerem que pacientes com transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas e encefalopatia de Wernicke têm maior probabilidade de apresentar sinais cerebelares e menor probabilidade de apresentar sinais oculomotores do que pacientes com encefalopatia de Wernicke não relacionada ao álcool. Neste estudo, o diagnóstico foi tardio em pacientes sem transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas em comparação com pacientes que tinham o transtorno (tempo mediano até o diagnóstico: 4 vs. 1 dia/s).[72]

Mais raramente, os pacientes podem desenvolver perda auditiva, crises epilépticas, hipotermia ou hipertermia, paraparesia espástica e taquicardia ou hipotensão relacionadas às manifestações cardiovasculares da deficiência de tiamina.​[23][73]​​

Investigações

O desafio diagnóstico na encefalopatia de Wernicke geralmente reside na falta de exames diagnósticos suficientemente sensíveis e específicos. A encefalopatia de Wernicke continua sendo um diagnóstico clínico; portanto, o tratamento não deve ser adiado enquanto se aguarda os resultados das investigações. Um diagnóstico positivo é frequentemente considerado estabelecido se houver uma reversão manifesta dos sinais clínicos com a administração parenteral de tiamina.[26]

Laboratório

Um exame de sangue completo deve ser solicitado para incluir tiamina sérica, nível de álcool no sangue, glicose sanguínea, magnésio sérico, hemograma completo, eletrólitos séricos, testes da função renal e hepática e amônia sérica. A análise toxicológica na urina e no sangue também deve ser solicitada em todos os pacientes que apresentam suspeita de encefalopatia de Wernicke. Uma punção lombar pode ser realizada se houver suspeita clínica de encefalite, meningite ou hemorragia subaracnoide.

Sempre que possível, a tiamina sérica deve ser medida antes do tratamento com administração parenteral de tiamina; no entanto, isso não deve atrasar sua administração.[1]​ Um nível normal de tiamina nem sempre descarta a condição, pois até 8% dos pacientes com encefalopatia de Wernicke podem ter um nível normal ou alto de tiamina.[70]​ Em casos raros, isso pode ser explicado por mutações nos genes de metabolismo e transporte da tiamina.

Exames por imagem

A ressonância nuclear magnética (RNM) é a modalidade de imagem preferencial na investigação da encefalopatia de Wernicke e demonstrou ter uma sensibilidade de 53% e uma especificidade de 93%.[1][74][75][76]​ Embora tanto a RNM quanto a tomografia computadorizada (TC) tenham baixa sensibilidade nesse contexto, a RNM é vista como mais vantajosa quando comparada à TC, pois pode visualizar e quantificar lesões edematosas em vez de apenas detectá-las como anormalidades de baixa densidade.[75]​ Na RNM, nas sequências ponderadas em T2 e de recuperação da inversão atenuada por fluidos (FLAIR), tais anormalidades aparecem como hiperintensidades de sinal nas regiões afetadas.[76]​ Os achados típicos de RNM em pacientes com encefalopatia de Wernicke incluem anormalidades de sinal simétrico na região talâmica periventricular, hipotálamo, corpos mamilares, região periaquedutal e assoalho do quarto ventrículo.[76]

As características de imagem da encefalopatia de Wernicke podem diferir em pacientes sem transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas concomitante. O envolvimento seletivo dos núcleos dos nervos cranianos, cerebelo, núcleos vermelhos, núcleos denteados, fórnice, esplênio, córtex cerebral e gânglios da base geralmente caracteriza a imaginação em pacientes com encefalopatia de Wernicke não relacionada ao álcool. Em pacientes com história de transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas, as lesões podem demonstrar mais comumente captação de contraste nos corpos mamilares e no tálamo.[77][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ressonância nuclear magnética (RNM) cranioencefálica com recuperação da inversão atenuada por fluidos (FLAIR) de paciente com encefalopatia de WernickeRamulu P, Moghekar A, Chaudhry V, et al. Wernicke's encephalopathy, Neurology 2002;59:846; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@465eb39f

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