Abordagem
Após qualquer estabilização e ressuscitação necessárias, todos os pacientes com suspeita de encefalopatia de Wernicke devem ser tratados com administração parenteral de tiamina em altas doses para evitar lesão neurológica permanente, psicose de Korsakoff subsequente ou morte.[1][23] Esta estratégia de tratamento urgente e agressivo com administração parenteral de tiamina reconhece o:
Baixo custo de sua utilização
Baixo risco de eventos adversos graves
Baixo potencial de agravamento do quadro no diagnóstico diferencial da encefalopatia de Wernicke
Alto risco de morbidade grave ou mortalidade associada ao tratamento tardio
Pacientes com alto risco de deficiência de tiamina (por exemplo, aqueles com ingestão alimentar inadequada ou transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas crônico) devem receber suplementação de tiamina em longo prazo após tratamento de emergência.
Manejo de emergência para pacientes com suspeita de encefalopatia de Wernicke
A administração parenteral de altas doses de tiamina é o tratamento necessário para todos os pacientes com suspeita de encefalopatia de Wernicke.[1][23] Entretanto, dada a falta de evidências de qualidade e consenso global sobre dosagem, preparação e cronograma, geralmente há variabilidade significativa na administração de tiamina no tratamento de emergência.[1][69][80][81] Na ausência de dados de ensaios clínicos randomizados e controlados que afirmem uma dose específica, altas doses de tiamina são preferenciais devido à relação risco-benefício favorável.[1][82]
A duração do tratamento é orientada pela resposta clínica. A oftalmoplegia provavelmente será o primeiro sinal de resposta após a reposição de tiamina, com recuperação completa após algumas horas, exceto por um nistagmo horizontal fino residual em até 60% dos pacientes.[17] A ataxia pode se resolver ao longo de vários dias, mas pode ser incompleta. A melhora no estado mental geralmente leva várias semanas para ser observada. A European Federation of Neurological Societies recomenda que a administração parenteral urgente de tiamina seja continuada até que não haja mais melhora nos sinais e sintomas. No entanto, o National Institute of Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda que o tratamento seja continuado por no mínimo 5 dias, a menos que a encefalopatia de Wernicke seja descartada.[1][66]
Juntamente com a reposição de tiamina, os deficits nutricionais devem ser corrigidos em pacientes com transtornos decorrentes do uso de bebidas alcoólicas e aqueles com outros fatores de risco para encefalopatia de Wernicke.[80][83][84] A deficiência de magnésio geralmente coexiste com a deficiência de tiamina e sua correção é fundamental, pois é um cofator necessário para o funcionamento normal de diversas enzimas dependentes de tiamina.[48] A suplementação com vitaminas hidrossolúveis, especialmente niacina (vitamina B3) e piridoxina (vitamina B6), também é recomendada, pois pacientes com encefalopatia de Wernicke geralmente apresentam deficiência dessas vitaminas.[23]
O efeito adverso mais comum associado à administração parenteral de tiamina são reações no local da injeção, que tendem a ser leves e autolimitadas.[85] Embora rara, a anafilaxia foi observada após administração parenteral de tiamina.[82][85][86] Os pacientes devem ser monitorados quanto a reações adversas graves ou anafilaxia e a administração de tiamina deve ser interrompida imediatamente quando observada.
Algumas orientações sugerem que a tiamina deve ser administrada antes de qualquer infusão de glicose, pois a glicose intravenosa pode precipitar a encefalopatia de Wernicke em indivíduos com deficiência de tiamina.[1][23] Entretanto, há falta de consenso em relação a essa abordagem e poucas evidências que sugiram que a administração de dextrose deva ser adiada, caso seja necessário.[87] Se o paciente apresentar sintomas agudos de hipoglicemia, a tiamina parenteral deve ser administrada simultaneamente com (ou o mais rápido possível após) fluidoterapia intravenosa contendo glicose.[64]
Suplementação de tiamina em longo prazo em pacientes com fatores de risco para encefalopatia de Wernicke
Após o tratamento com administração parenteral de tiamina, pacientes com alto risco de deficiência de tiamina podem se beneficiar de tiamina suplementar em baixas doses, por via parenteral ou oral, dependendo das circunstâncias clínicas.[1][66] Isso inclui pacientes:
Com transtorno decorrente do uso de bebidas alcoólicas crônico ou história de intoxicação alcoólica
Com vômitos repetidos ou ingestão oral inadequada
Que estão hospitalizados
Com história de encefalopatia de Wernicke
Que estão imunocomprometidos; com câncer ou recebendo quimioterapia
Que foram submetidos à cirurgia gastrointestinal recente (particularmente cirurgia bariátrica)
Ou recebendo hemodiálise crônica
Não há orientação formal para terapia de longo prazo, mas a suplementação de tiamina pode ser continuada por vários meses, dependendo do quadro clínico e dos fatores de risco do paciente.[23]
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