Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
terlipressina ou noradrenalina + albumina
A terapia combinada com um vasoconstritor associado à albumina é o tratamento recomendado para a SHR-LRA. Os critérios de diagnóstico atualizados, com a remoção da concentração mínima de creatinina sérica, permitem uma terapia medicamentosa imediata após o fracasso da prova volêmica (em comparação com os critérios anteriores). O tratamento precoce provavelmente resulta em maiores taxas de reversão e melhores desfechos, uma vez que a resposta aos vasoconstritores depende da concentração de creatinina sérica no início do tratamento.[2][8][29][31][32]
O vasoconstritor preferido é a terlipressina, um análogo da vasopressina com maior seletividade para o receptor V1 administrado como infusão intravenosa contínua ou como bolus intravenoso. Embora a administração em bolus intravenoso seja o método aprovado nos EUA, pode-se considerar uma infusão contínua para reduzir o risco de eventos adversos.[2] Se a terlipressina não estiver disponível, deve-se administrar a noradrenalina.[2] Em geral, a terlipressina pode ser administrada em enfermarias, enquanto a noradrenalina é preferencialmente administrada na unidade de terapia intensiva.
Uma metanálise de 16 estudos não relatou nenhuma diferença significativa na reversão da SHR, eventos adversos graves e sobrevida de pacientes sem transplante de fígado com a terlipressina em comparação com a noradrenalina.[33] Constatou-se que tanto a terlipressina quanto a noradrenalina são superiores à combinação de midodrina associada à octreotida na reversão da SHR.[33]
Evidências sugerem que a terlipressina pode reduzir a incidência de SHR persistente, em comparação com a farmacoterapia vasoativa alternativa, e pode melhorar a função renal em pacientes com SHR-LRA.[34][35][36][37][38]
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No entanto, a terlipressina é mais comumente associada a efeitos adversos, como diarreia/dor abdominal, cianose periférica, eventos cardiovasculares menores e insuficiência respiratória.
A European Medicines Agency (EMA) e a Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido recomendam várias medidas de segurança ao se usar a terlipressina, após uma revisão de segurança da terlipressina com base nos achados de um grande ensaio clínico randomizado e controlado com SHR-LRA.[37][39][40] Os resultados do ensaio clínico sugerem que pacientes tratados com terlipressina têm maior probabilidade de apresentar ou de morrer em decorrência de distúrbios respiratórios (por exemplo, insuficiência respiratória) dentro de 90 dias da primeira dose, em comparação com placebo, e identificaram um risco de sepse não relatado anteriormente.[37] Distúrbios respiratórios são um risco conhecido da terlipressina; no entanto, a frequência de insuficiência respiratória observada neste ensaio clínico (11%) foi maior do que a relatada anteriormente. A menos que os benefícios superem os riscos, a EMA recomenda evitar a terlipressina em pacientes com disfunção renal avançada (creatinina sérica ≥442 micromoles/L [5 mg/dL]) e em pacientes com agudização de doença hepática crônica de grau 3 e /ou um MELD (Model End-Stage Liver Disease) ≥39.[39] Qualquer novo episódio ou agravamento dos sintomas respiratórios deve ser tratado e estabilizado antes de iniciar terlipressina, e os pacientes devem ser monitorados durante e após o tratamento. Se sintomas respiratórios se desenvolverem durante o tratamento, uma redução da dose de albumina humana deve ser considerada e a terlipressina deve ser descontinuada se os sintomas respiratórios forem graves ou não se resolverem. Os pacientes também devem ser monitorados quanto a sintomas de infecção. A infusão contínua de terlipressina pode ser considerada uma alternativa à injeção em bolus, pois pode reduzir o risco de eventos adversos graves.[39] Além disso, a MHRA recomenda orientar os pacientes sobre os riscos e benefícios da terlipressina, de preferência antes do tratamento.[40] Os pacientes também podem ser orientados após o tratamento com terlipressina, em determinadas circunstâncias. A MHRA também afirma que essas recomendações não são relevantes quando a terlipressina é usada para tratar a hemorragia por varizes esofágicas. A suspeita de reações adversas relacionadas com a terlipressina deve ser notificada.[40]
A terlipressina está aprovada e disponível em muitos países, e agora foi aprovada nos EUA pela Food and Drug Administration (FDA).[41] A aprovação da terlipressina pela FDA para pacientes com SHR-LRA também inclui recomendações de segurança em relação ao potencial de insuficiência respiratória grave ou fatal, particularmente para pacientes com sobrecarga de volume ou insuficiência hepática crônica agudizada de grau 3. Elas recomendam avaliar a saturação de oxigênio por meio de oximetria de pulso antes de iniciar a terlipressina. O tratamento é contraindicado em pacientes com hipóxia (SpO₂ <90%) até que os níveis de oxigenação melhorem ou se apresentarem sintomas respiratórios que se agravam. A oximetria de pulso contínua deve ser usada para monitorar os pacientes durante o tratamento, devendo-se interromper o tratamento se ocorrer hipóxia ou aumento dos sintomas respiratórios. A sobrecarga de volume intravascular deve ser controlada com a descontinuação da albumina e/ou outros fluidos com o uso de furosemida intravenosa; a terlipressina deve ser pausada, reduzida ou interrompida até que a volemia melhore. O tratamento também é contraindicado em pacientes com isquemia coronariana, periférica ou mesentérica em curso e deve ser descontinuado em qualquer paciente que apresente sinais ou sintomas de uma reação adversa isquêmica.[41]
A noradrenalina associada à albumina é uma alternativa à terlipressina. Ela foi associada à reversão da SHR em uma metanálise em rede e pode estar relacionada a menos efeitos adversos que a terlipressina associada à albumina.[34][35]
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A dose de noradrenalina deve ser ajustada até atingir um aumento de 10 mmHg na pressão arterial média em relação à linha basal.
A resposta à terlipressina ou à noradrenalina é definida pela diminuição da creatinina para <133 micromoles/L (<1.5 mg/dL) ou pelo retorno a 26.5 micromoles/L (0.3 mg/dL) do valor basal durante, no máximo, 14 dias. Em pacientes que mantiverem o nível de creatinina igual ou superior ao nível pré-tratamento durante 4 dias, com as doses máximas toleradas do vasoconstritor, a terapia poderá ser descontinuada.[2]
Antes de iniciar a terapia com vasopressor, deve-se avaliar o risco de eventos isquêmicos ou cardiovasculares do paciente. Isso deve incluir um eletrocardiograma.[8] Durante o tratamento com vasopressores, os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados quanto ao possível desenvolvimento de efeitos adversos dos vasoconstritores e da albumina, inclusive complicações isquêmicas e edema pulmonar.[2]
Opções primárias
terlipressina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
noradrenalina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
--E--
albumina (humana): siga o protocolo local para diretrizes de administração
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