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Cardiovasculaire risicobepaling in de eerste lijnPublicada por: Domus MedicaÚltima publicação: 2020Évaluation du risque cardiovasculaire en première lignePublicada por: Domus MedicaÚltima publicação: 2010

O principal objetivo do tratamento é diminuir o risco de mortalidade e de morbidade cardiovascular e renal.[3][80] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência A]​​​​ As opções de tratamento incluem modificações no estilo de vida e medicamentos anti-hipertensivos.

As diretrizes do American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) recomendam uma meta de pressão arterial <130/80 mmHg para os adultos, independentemente da idade, com hipertensão confirmada e doença cardiovascular conhecida, ou risco de DCV aterosclerótica em 10 anos (com base no estimador de risco de doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica) igual ou superior a 10%.[2] [ ASCVD Risk Estimator Plus Opens in new window ] ​​​​​​​​​ Para os adultos com hipertensão confirmada sem marcadores adicionais de risco aumentado de DCV, uma meta de PA <130/80 mmHg pode ser razoável.

As diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) e da European Society of Hypertension (ESH) recomendam uma meta de tratamento inicial de <140/90 mmHg em todos os pacientes (<140/80 mmHg na diretriz de 2023 da ESH). Se o tratamento for bem tolerado, a PA pode então ter como alvo 130/80 mmHg ou menos na maioria dos pacientes.[1][64]

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda uma meta de PA de <140/90 mmHg em todos os pacientes com hipertensão sem comorbidades. Nos pacientes com hipertensão e DCV conhecida ou com alto risco de DCV, com diabetes, ou com doença renal crônica (DRC), a OMS recomenda uma meta de PA sistólica <130 mmHg.[4]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Diretrizes europeias e dos EUA - classificação e tratamento.Criado pelo BMJ Knowledge Centre com dados de Whelton PK, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):e127-248 e Williams B, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104. [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@e9361de

Metas de evolução do tratamento

As metas de PA estão evoluindo à medida que mais estudos são realizados.[81] O estudo SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) foi finalizado precocemente ao revelar que um alvo sistólico inferior a 120 mmHg (conforme medido pela pressão arterial automatizada em consultório [AOBP]) reduz complicações cardiovasculares e óbitos em pessoas com idade acima dos 50 anos, hipertensão arterial e, ao menos, um fator de risco adicional para cardiopatia.​[82][83][84]​​​​​​ Os pacientes com diabetes ou AVC foram excluídos do estudo. No entanto, no estudo HOPE-3, as pessoas com risco intermediário sem doença cardiovascular não se beneficiaram da diminuição da PA, exceto no tercil maior da PA inicial (>143.5 mmHg) (em oposição aos pacientes de risco maior no estudo SPRINT).[85][86]​​​​ O ensaio clínico STEP também foi encerrado de maneira precoce, pois constatou que os pacientes com 60-80 anos de idade, com hipertensão, tratados para uma meta de PA sistólica de 110 a <130 mmHg apresentaram menor incidência de eventos cardiovasculares (combinação de AVC, síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca aguda descompensada, revascularização coronariana, fibrilação atrial ou morte por causas naturais) que aqueles tratados para uma meta de 130 a <150 mmHg.[87]​ No ensaio clínico STEP, a PA clínica foi medida por uma equipe treinada, com medições domiciliares da PA também usadas como adjuvantes. Os pacientes com diabetes foram incluídos, embora o benefício do tratamento intensivo não tenha sido observado nesses pacientes; os pacientes com AVC prévio não foram incluídos. No ensaio clínico STEP, o tratamento intensivo não teve um efeito significativo sobre a mortalidade cardiovascular ou a mortalidade por todas as causas.[87] O acompanhamento em longo prazo do ensaio clínico SPRINT constatou que, após o término do ensaio, o efeito benéfico sobre a mortalidade cardiovascular e a mortalidade por todas as causas não persistiu, observando a importância do controle consistente em longo prazo da hipertensão para além dos protocolos do ensaio.[88]

Devido às diferenças na saúde geral dos pacientes idosos, a decisão de tratar deve ser tomada individualmente e a diminuição da PA deve ser gradual e cuidadosamente monitorada pelo médico.[1][89] Os resultados do estudo SPRINT mostraram benefício igual em pessoas com >75 anos de idade, independentemente da fragilidade ou da velocidade da marcha.[90][91]​ Os pacientes com ortostasia quando do recrutamento, pacientes com demência e os residentes em instituições asilares foram excluídos do ensaio. Uma revisão sistemática não encontrou evidências suficientes quanto aos benefícios do tratamento da hipertensão para pessoas frágeis com >80 anos de idade que tomam vários medicamentos, concluindo que o tratamento deve ser individualizado.[92] Os pacientes com >80 anos de idade não devem ter o seu tratamento negado ou retirado somente com base na idade.[1]

Uma revisão Cochrane das metas de tratamento em indivíduos com hipertensão e uma história de doença cardiovascular (infarto do miocárdio, angina, AVC, doença vascular periférica oclusiva) concluiu que não houve benefícios no tratamento para reduzir as metas de PA (≤135/85 mmHg), em comparação com as metas de PA padrão (≤140 mmHg a 160mmHg/90 mmHg a 100 mmHg) em termos de mortalidade total e mortalidade cardiovascular ou de eventos cardiovasculares.[93]

Quanto aos pacientes com diabetes mellitus comórbida, há evidências de alta qualidade, obtidas do ensaio ACCORD, de que a redução muito intensiva da PA (para atingir uma pressão sistólica <120 mmHg, em comparação com a meta de <140 mmHg) não diminui o risco (desfecho composto: infarto do miocárdio não fatal, AVC não fatal ou morte por causa cardiovascular) e pode aumentar o risco de eventos adversos.[94] Uma revisão sistemática e metanálise revelou que a redução intensiva da PA (PA sistólica <130 mmHg) esteve associada a uma redução do risco de doenças cardiovasculares graves em pacientes com diabetes do tipo 2; uma meta de PA sistólica <140 mmHg foi associada a redução de todas as causas de morte, embora uma redução adicional não tenha resultado em benefícios adicionais.[95]​ A American Diabetes Association (ADA) recomenda que as metas de PA nas pessoas com diabetes e hipertensão sejam individualizadas pela avaliação do risco cardiovascular, potenciais efeitos adversos e preferências do paciente.[96]​​ O ACC/AHA e a ADA recomendam uma meta de PA <130/80 mmHg para os pacientes com diabetes.[2][96]​​

Evidências dos estudos ESPRIT e BPROAD indicam que a redução intensiva da PA em pacientes de alto risco (com uma pressão sistólica <120 mmHg) reduz significativamente o risco de eventos cardiovasculares graves, em comparação com as metas padrão (<140 mmHg). No entanto, essa abordagem pode aumentar o risco de eventos adversos, incluindo hipotensão sintomática e hipercalemia.[97][98]​

Modificação do estilo de vida e redução do risco de DCV

A abordagem inicial em um paciente recém-diagnosticado deve incluir uma explicação completa sobre os riscos associados à hipertensão e a necessidade do controle adequado e da adesão à terapia.

A medida terapêutica inicial deve ser uma modificação do estilo de vida ao longo da vida, a qual inclui:[1][2][53]​[64]​​​​​[99][100][101]​​​

  • Redução de sódio (meta ideal de ≤1.5 g/dia). O uso de substitutos do sal demonstrou efeitos protetores mediados pela PA para eventos cardiovasculares importantes e mortalidade.[60][61][102][103]​

  • Suplementação de potássio (3.5 a 5.0 g/dia). De preferência através do consumo de uma dieta rica em potássio, salvo contraindicação.

  • Métodos Nutricionais para Combater a Hipertensão (DASH - Dietary Approaches to Stop Hypertension; 8-10 porções de frutas e vegetais diariamente, cereais integrais, pouco sódio, proteínas com baixo teor de gordura).

  • Circunferência da cintura <102 cm (<40 polegadas), para homens, e <88 cm (<35 polegadas), para mulheres; perda de peso até um IMC de aproximadamente 25 kg/m².

  • Aumento da atividade física. No mínimo, 30 minutos de exercício aeróbio moderadamente intenso (caminhada, jogging, ciclismo ou natação) 5 dias por semana até um total de 150 minutos por semana, conforme tolerado ou recomendado pelo médico.

  • Consumo limitado de bebidas alcoólicas. ≤2 doses padrão (<20-30 g de álcool) por dia nos homens hipertensos; ≤1 dose padrão (<10-20 g de álcool) por dia nas mulheres hipertensas. O consumo semanal total de álcool não deve exceder 14 doses padrão (140 g) para os homens e 8 doses padrão (80 g) para as mulheres. Há evidências que sugerem que a relação entre o consumo de bebidas alcoólicas e a PA é direta e linear, sem um limiar, particularmente para a PA sistólica.[42]

A orientação sobre a modificação no estilo de vida deve ser dada após o diagnóstico e continuar simultaneamente com todas as demais medidas terapêuticas. Antes do início de um programa de exercícios, os pacientes devem discutir um plano com seu profissional de saúde.

A obesidade é um importante fator de risco para hipertensão. Além de mudanças no estilo de vida para a perda de peso, a farmacoterapia antiobesidade e a cirurgia metabólica podem ser consideradas em pacientes selecionados para tratar a obesidade e prevenir ou atenuar a hipertensão.[104]​ Consulte Obesidade em adultos.

O abandono do hábito de fumar também deve ser sempre incentivado, para promover a saúde vascular em geral, embora ele não esteja associado à redução da PA. Consulte Abandono do hábito de fumar.

O manejo dos outros fatores de risco de DCV modificáveis, como dislipidemia concomitante, também é recomendado nos adultos com hipertensão.[1][2][64]​​ A terapia hipolipemiante pode ser iniciada com base no risco cardiovascular estimado. Consulte Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia.

Medicamentos anti-hipertensivos

As principais classes de anti-hipertensivos incluem:[1][2]

  • Diuréticos:

    • Tiazida (tiazida-símile): por exemplo, hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida

  • IECAs: por exemplo, lisinopril, enalapril, benazepril, perindopril, ramipril

  • Antagonistas dos receptores da angiotensina II: por exemplo, candesartana, irbesartana, losartana, azilsartana, telmisartana, valsartana

  • Bloqueadores dos canais de cálcio: por exemplo, anlodipino, felodipino, nifedipino, diltiazem

  • Betabloqueadores: por exemplo, metoprolol, bisoprolol, carvedilol

Os exemplos de anti-hipertensivos listados acima são apenas exemplos comuns de medicamentos em cada classe; outros medicamentos estão disponíveis. Alguns desses medicamentos estão disponíveis em formulações de combinações de doses fixas. Essas formulações em comprimidos únicos simplificam os esquemas de dosagem e melhoram a adesão.[1][8][105]

Considerações sobre esquemas de medicamentos anti-hipertensivos na presença de comorbidades importantes (DCV, diabetes, doença renal) são fornecidas nas seções abaixo.

Os betabloqueadores geralmente não são recomendados para o tratamento de primeira linha da hipertensão. No entanto, eles podem ser usados como primeira linha, ou em qualquer etapa, quando indicados como terapia medicamentosa orientada por diretrizes, por exemplo na presença de doença coronariana crônica, insuficiência cardíaca ou fibrilação atrial comórbidas, ou podem ser considerados na presença de outras condições comórbidas onde seu uso puder ser favorável.[2][64][106]​​

Os bloqueadores dos canais de cálcio podem causar edema periférico que pode levar à prescrição de um diurético (cascata de prescrição); no entanto, os diuréticos geralmente não são indicados nessa situação, pois o edema não é causado por sobrecarga hídrica e o uso desnecessário de diuréticos pode levar a um aumento do risco de eventos adversos.[107]

O Diuretic Comparison Project comparou a hidroclorotiazida com a clortalidona em pacientes com 65 anos de idade ou mais; os pacientes já estavam recebendo hidroclorotiazida e foram randomizados para continuar ou mudar para a clortalidona. Em um acompanhamento médio de 2.4 anos, não houve diferença entre os grupos no desfecho composto primário de infarto do miocárdio não fatal, AVC, insuficiência cardíaca resultando em hospitalização, revascularização coronariana urgente para angina instável ou morte não relacionada a câncer.[108]

Início da terapia para hipertensão de estágio 1

As diretrizes do ACC/AHA definem a hipertensão de estágio 1 como uma PA de 130-139/80-89 mmHg.[2] De acordo com as diretrizes da ESC de 2024, uma PA sistólica de 120-139 mmHg no consultório e uma PA diastólica de 70-89 mmHg são definidas como PA elevada.[1]

As ferramentas de avaliação de risco para DCV são usadas para orientar a abordagem inicial para a terapia e se o paciente deve receber medicamento anti-hipertensivo ou se pode ser tratado com modificações no estilo de vida.[1][2][4]​​​ As diretrizes do ACC/AHA recomendam o uso das Pooled Cohort Equations para avaliar o risco de DCV aterosclerótica em 10 anos. [ ASCVD Risk Estimator Plus Opens in new window ] ​​ A calculadora PREVENT™ também está disponível; ela é uma nova calculadora da AHA que estima os riscos totais de DCV em 10 e 30 anos para pessoas de 30 anos ou mais. [ Calculadora online PREVENT™ Opens in new window ] ​​

As diretrizes do ACC/AHA recomendam que os pacientes com hipertensão de estágio 1 e avaliados como sendo de baixo risco para DCV (<10% de risco de DCV aterosclerótica em 10 anos) podem ser manejados, inicialmente, com alterações no estilo de vida e reavaliação em 3-6 meses para se determinar se a terapia farmacológica é necessária.[2][109]​​ A maioria dos pacientes precisará de terapia medicamentosa para atingir o controle-alvo da PA.

Para hipertensão em estágio 1, a terapia combinada ou monoterapia onde for conveniente pode ser indicada.[2][110] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​A escolha do agente anti-hipertensivo é orientada pela eficácia, pelo perfil de efeitos adversos e pelo custo. As diretrizes do ACC/AHA recomendam iniciar um único agente anti-hipertensivo nos pacientes com um risco de DCV aterosclerótica em 10 anos ≥10%, ou doença cardiovascular, diabetes ou DRC conhecidas concomitantes.[2] [ ASCVD Risk Estimator Plus Opens in new window ] ​​

A diretriz da ESC afirma que adultos com DCV documentada, incluindo doença ateromatosa assintomática em exames de imagem, insuficiência cardíaca, diabetes mellitus dos tipos 1 ou 2, DRC moderada ou grave, danos a órgãos mediados pela hipertensão e hipercolesterolemia familiar são automaticamente considerados de risco alto ou muito alto de DCV e não precisam de uma avaliação formal do risco.[1] Para todos os outros pacientes com hipertensão, as diretrizes da ESC recomendam que o risco de mortalidade por DCV em 10 anos seja estimado usando-se o sistema ESCORE. ESC: SCORE2 and SCORE2-OP Opens in new window​ As diretrizes europeias recomendam iniciar o tratamento anti-hipertensivo com uma combinação de dois medicamentos, preferivelmente uma combinação em um único comprimido, com a exceção dos pacientes com PA elevada e um alto risco cardiovascular ou nos pacientes idosos e frágeis nos quais pode ser apropriado iniciar o tratamento com monoterapia.[1][64]​​​ Nos pacientes com PA elevada e um alto risco cardiovascular, apenas uma pequena redução na PA pode ser necessária para alcançar a meta de PA, e nos pacientes idosos e frágeis a sensibilidade barorreflexa frequentemente está comprometida e o risco de hipotensão é maior.[1] Para os pacientes de baixo risco com hipertensão grau 1, as diretrizes da ESC de 2024 recomendam que o tratamento anti-hipertensivo seja iniciado após 3 meses se a PA não for controlada somente por intervenções no estilo de vida.[1]​

Se a PA não puder ser controlada por um único agente, um medicamento de uma classe diferente de anti-hipertensivo é adicionado.

Hipertensão de estágio 1: sem comorbidade relacionada a DCV ou doença renal crônica, ou com diabetes

Uma escolha entre quatro classes preferenciais de medicamentos é recomendada para terapia inicial.[1][2][111][112]

Foi demonstrado que os diuréticos tiazídicos (ou semelhantes à tiazida) constituem uma terapia de primeira linha segura e eficaz.[113] A dose inicial dos medicamentos anti-hipertensivos depende do quadro clínico; os medicamentos são ajustados para uma avaliação do efeito terapêutico, enquanto se observa a ocorrência de efeitos potenciais adversos.

As escolhas alternativas de primeira linha incluem inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II ou bloqueadores dos canais de cálcio, ou uma combinação de dois medicamentos diferentes dessas classes (excluindo a combinação de inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II; geralmente, quando um IECA seria escolhido, mas não é tolerado, um antagonista do receptor de angiotensina II pode substituir). [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​

Na população negra em geral, inclusive nas pessoas com diabetes comórbido, recomenda-se o uso de um diurético tiazídico (ou semelhante à tiazida) ou um bloqueador dos canais de cálcio como terapia farmacológica inicial.[1][2]​​​ Essa recomendação é derivada de uma análise de subgrupos preestabelecidos de pacientes negros, dos quais 46% tinham diabetes, no ensaio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial).[114][115]

Em pacientes com diabetes que apresentam aumento de excreção de albumina, inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II são recomendados. O estudo clínico ALLHAT mostrou que a clortalidona, o anlodipino ou o lisinopril eram equivalentes para a hipertensão leve na diabetes do tipo 2.[114] Os inibidores da ECA são renoprotetores, diminuindo a progressão da proteinúria em pacientes diabéticos.[116] A PA durante o sono é o marcador de prognóstico independente mais significativo de eventos cardiovasculares em diabetes.

Inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) demonstraram ter efeitos redutores da PA e podem ser considerados nos pacientes com diabetes do tipo 2.[117]​ Em ensaios clínicos, os inibidores de SGLT2 empagliflozina, dapagliflozina e canagliflozina comprovaram reduzir a PA sistólica e a PA diastólica e o risco cardiovascular em indivíduos com diabetes do tipo 2, em comparação com placebo.[118][119][120][121][122][123][124]​​ Os antagonistas do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) liraglutida e semaglutida também demonstraram ter um efeito benéfico sobre a PA.[125][126] ​​No entanto, os inibidores de SGLT2 e os antagonistas do receptor de GLP-1 não são licenciados especificamente para redução da PA e, portanto, só podem ser considerados no manejo da hipertensão em pacientes com uma condição comórbida, como diabetes, para a qual podem ser prescritos. Consulte Doença cardiovascular diabética.

Hipertensão de estágio 2

As diretrizes do ACC/AHA definem a hipertensão de estágio 2 como uma PA ≥140/90 mmHg.[2]​ As diretrizes da ESH definem esta categoria de PA em três graus:[64]

  • Hipertensão Grau 1: 140-159/90-99 mmHg

  • Hipertensão Grau 2: 160-179/100-109 mmHg

  • Hipertensão Grau 3: ≥180 mmHg/110 mmHg

Pacientes que apresentam hipertensão estágio 2 provavelmente necessitarão de mais de um medicamento para o controle da PA. Portanto, recomenda-se iniciar o uso de dois anti-hipertensivos concomitantes, de classes diferentes.

A combinação de um bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínico com um betabloqueador deve ser evitada devido ao aumento do risco de bloqueio atrioventricular (AV) de alto grau.

Doença coronariana crônica (DCC) comórbida

As diretrizes recomendam um betabloqueador, IECA ou antagonista do receptor de angiotensina II para os pacientes com DCC e hipertensão.[1][2][127]​ Outros medicamentos, como os bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos, diuréticos tiazídicos e/ou antagonistas do receptor de aldosterona (antagonistas de receptores de mineralocorticoides), são adicionados conforme a necessidade para melhorar o controle da hipertensão.

Um betabloqueador oferece efeitos cardioprotetores nos pacientes com doença arterial crônica (DAC), diminuindo o estresse da parede miocárdica e a demanda miocárdica por oxigênio. Foi demonstrado, em alguns ensaios, que os inibidores da ECA diminuem os eventos cardiovasculares, enquanto outros estudos não demonstraram um benefício para os inibidores da ECA no quadro de DAC estável com função ventricular esquerda (VE) normal.[128][129][130]

Muitos pacientes com DCC também tomam nitratos, os quais agem como um doador exógeno de óxido nítrico. Podem ser observadas reduções moderadas na PA sistólica, mas a Food and Drug Administration dos EUA não aprovou o uso dos nitratos em monoterapia como terapia anti-hipertensiva.​ Consulte Doença coronariana crônica.

Insuficiência cardíaca (IC) comórbida

Os medicamentos recomendados para IC também reduzem a PA; no entanto, as diretrizes sobre IC observam que não há ensaios clínicos que avaliem o impacto da redução da PA no desfecho de pacientes com hipertensão e IC, e a meta de PA e o esquema anti-hipertensivo ideais são desconhecidos.[131][132]​​

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER)

O tratamento da ICFER (FE ventricular esquerda <40%) é similar em pacientes hipertensos e normotensos. Para a maioria dos pacientes com ICFER, uma combinação de medicamentos das quatro classes a seguir deve ser iniciada e mantida em longo prazo:[132]

  • Inibidores do sistema renina-angiotensina (inibidor do receptor de angiotensina-inibidor da neprilisina [IRAN], inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II)

  • Betabloqueadores

  • Antagonistas do receptor de aldosterona

  • Inibidores da SGLT2.

Os pacientes que apresentarem sinais de congestão e sobrecarga de volume também recebem prescrição de diuréticos.

Além disso, foi demonstrado que a combinação de hidralazina e nitrato (por exemplo, dinitrato de isossorbida/hidralazina) é benéfica para pacientes negros que apresentam sintomas persistentes apesar de receberem a terapia medicamentosa ideal, bem como para todos os pacientes com IC que não podem receber IECAs, antagonista do receptor de angiotensina II ou IRAN devido a intolerância ou contraindicação.[131][132]

Os bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos não são recomendados para o tratamento da hipertensão em adultos com ICFER.[2]

Para obter mais informações, consulte Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP)

A ICFEP é definida como sintomas e sinais de IC, com FE ventricular esquerda ≥50%.[133]

Diuréticos devem ser usados para controlar a hipertensão em pacientes com ICFEP comórbida que apresentarem sintomas de sobrecarga de volume.[2]

Embora a meta de PA e o esquema anti-hipertensivo ideais sejam desconhecidos para pacientes com ICFEP, as diretrizes da American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC)/Heart Failure Society of America (HFSA) para o manejo da IC afirmam que IECAs, antagonista do receptor de angiotensina II, antagonista da aldosterona e, possivelmente, IRAN podem ser agentes de primeira linha para controlar a PA, com base na experiência de seu uso em ensaios clínicos da ICFEP.[131] Da mesma forma, um documento de consenso de especialistas do ACC de 2023 sugere que, além dos diuréticos, os pacientes com hipertensão e ICFEP podem ser tratados com IRANs, antagonistas do receptor de angiotensina II e antagonistas da aldosterona.[134]

Os inibidores de SGLT2 (que demonstraram efeitos de redução da PA) também são agora recomendados nas diretrizes dos EUA e da Europa para todos os pacientes com ICFEP.[131][134][135]​​​​​​Para obter mais informações, consulte Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.

Hipertrofia ventricular esquerda (HVE) comórbida

A inibição da ECA tem-se mostrado útil em uma série de estados patológicos cardiovasculares, incluindo ICC e HVE.[128][129] Os antagonistas do receptor de angiotensina II são a primeira escolha em caso de HVE comórbida. Demonstrou-se que os antagonistas do receptor de angiotensina II diminuem a morbidade e a mortalidade em pacientes com hipertensão e HVE.[136]

Doença renal comórbida

Os inibidores da ECA são a primeira escolha em caso de doença renal comórbida (DRC de estágio 3 ou superior ou de estágio 1 ou 2 com albuminúria [relação albumina:creatinina ≥300 mg/dia ou ≥300 mg/g ou equivalente no primeiro jato matinal]).[2] Se os inibidores da ECA não forem tolerados, deve-se usar um antagonista do receptor de angiotensina II.[137]​

A continuação do tratamento com inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II pode estar associada ao benefício cardiovascular, pois a função renal diminui.[138]

As opções de segunda escolha são um bloqueador dos canais de cálcio ou um diurético tiazídico. No ensaio clínico CLICK, em pacientes com DRC e hipertensão mal controlada, a terapia com clortalidona melhorou o controle da PA a 12 semanas, em comparação com placebo.[139][140]​​ Um bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridina (ou seja, diltiazem, verapamil) pode ser indicado se houver proteinúria.[141]

A espironolactona pode reduzir ainda mais a proteinúria quando acrescentada a um inibidor da ECA ou a um antagonista do receptor de angiotensina II, mas também aumenta o risco de hipercalemia.[142][143]​ Geralmente a espironolactona é acrescentada a um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, após um diurético tiazídico ter sido adicionado para minimizar a hipercalemia. A eplerenona pode ser usada como alternativa.

As diretrizes de 2021 do Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) para o manejo da PA na DRC recomenda que os pacientes com DRC sejam tratados para uma meta de PA sistólica <120 mmHg, especificando que deve ser medida usando-se uma medição padronizada da PA no consultório, de preferência PA automatizada em consultório.[137] As diretrizes do ACC/AHA recomendam tratar os pacientes com DRC para uma meta de <130/80 mmHg.[2]

Os inibidores de SGLT2 demonstraram benefícios reais, e a dapagliflozina pode ser considerada em pacientes com DRC (estágios 2-4) com e sem diabetes.[144][145][146][147]​​ O uso dos inibidores de SGLT2 é contraindicado nos pacientes com uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) de <30 mL/minuto/1.73 m². A finerenona, um antagonista não esteroide do receptor mineralocorticoide, foi aprovada para uso na DRC diabética e também demonstrou ter efeitos redutores da PA.[148][149]​​ Os inibidores de SGLT2 e a finerenona não são especificamente licenciados para a redução da PA e devem ser usados de acordo com sua aprovação para o tratamento da DRC em adição à terapia medicamentosa anti-hipertensiva.[64]​ Para obter mais informações, consulte Doença renal crônica. Os dados sobre a combinação de finerenona e inibidores de SGLT2 são limitados.

Alguns medicamentos devem ser usados com cautela nos pacientes com insuficiência renal, e pode ser necessário um ajuste de dose. Alguns medicamentos também podem ser contraindicados em pacientes com insuficiência renal. Deve ser considerada uma consulta com um especialista em nefrologia. Consulte Doença renal crônica.

Fibrilação atrial (FA) comórbida

A primeira escolha é tratamento por betabloqueador. A segunda escolha é o uso de um bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínico.

Evidências de análises post-hoc sugerem que os antagonistas do receptor da angiotensina II e os inibidores da ECA não evitam a ocorrência ou a recorrência da fibrilação atrial.[150][151][152][153] No entanto, diretrizes mais recentes observam que o uso dos IECAs e antagonistas do receptor de angiotensina II pode ser eficaz na prevenção da fibrilação atrial.[2][154]​​ São necessárias pesquisas adicionais.

Hipertensão recalcitrante (resistente)

A hipertensão recalcitrante (resistente) é definida como PA elevada acima da meta em um paciente que toma três agentes anti-hipertensivos (incluindo comumente um bloqueador dos canais de cálcio, uma inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, e um diurético) nas doses máximas toleradas.[64][155]​​​ O manejo da hipertensão recalcitrante exige experiência. Ao necessitar com frequência de múltiplos agentes anti-hipertensivos, os pacientes devem ser observados e aconselhados acerca dos efeitos adversos, da adesão à medicação, das interações medicamentosas potenciais e das anormalidades metabólicas. Com pouca frequência, os pacientes necessitarão de rastreamento para causas secundárias de hipertensão.

Os agentes representativos das principais opções de classe de tratamento (isto é, diuréticos tiazídicos [ou semelhantes à tiazida], inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II e bloqueadores dos canais de cálcio) devem ser maximizados. Inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II e/ou inibidores diretos da renina não devem ser usados conjuntamente devido ao risco de insuficiência renal aguda. Um diurético semelhante à tiazida em dose ideal, como a clortalidona ou indapamida, deve ser usado sobre a hidroclorotiazida.[155] No ensaio clínico CLICK, em pacientes com DRC e hipertensão mal controlada, a terapia com clortalidona melhorou o controle da PA em 12 semanas, em comparação com placebo.[139][140]

Em geral, a opção de medicamento de quarta linha é espironolactona. A eplerenona pode ser usada como alternativa. A espironolactona e a eplerenona são contraindicadas em pacientes com hipercalemia. Deve-se ter cautela em pacientes com comprometimento renal; pode ser necessário ajustar a dose, ou o medicamento pode ser contraindicado dependendo da gravidade do comprometimento renal, da indicação de uso (ou seja, hipertensão versus insuficiência cardíaca) e orientações locais. É contraindicada a administração concomitante com diuréticos poupadores de potássio.

Caso contrário, uma opção de quarta ou quinta linhas é um bloqueador adrenérgico periférico. A hidralazina é uma opção menos recomendada devido à dose administrada duas vezes ao dia e ao aumento do risco de edema com o tratamento simultâneo com um bloqueador dos canais de cálcio. O minoxidil raramente pode ser indicado nos pacientes com DRC avançada; no entanto, seu uso requer alguma experiência na previsão e no manejo dos efeitos adversos da retenção de líquidos. Os alfa e betabloqueadores combinados (por exemplo, carvedilol, labetalol) são considerações. Além disso, os médicos com experiência em tratar pacientes com hipertensão de difícil controle têm tido um nicho de sucesso usando uma combinação de bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridínico associado a um bloqueador dos canais de cálcio não di-hidropiridínico (por exemplo, anlodipino associado a diltiazem). A clonidina geralmente é evitada por causa de seu perfil de efeitos adversos.

Os princípios mais importantes para o tratamento do paciente complexo são:

  1. Promoção da adesão ao medicamento usando o princípio de redução de pílulas (ou seja, uso de formulações combinadas de dose fixa com uma única pílula ou evitar regimes de doses administradas duas vezes ao dia quando possível)

  2. Maximização da dose do diurético (tiazida ou similar)

  3. Uso de espironolactona ou eplerenona como quarto medicamento quando possível.[156]

Também é importante questionar o uso de bebidas alcoólicas pelo paciente e fornecer orientações sobre estilo de vida; uma dieta estruturada e programas de exercícios podem reduzir a PA nos pacientes com hipertensão resistente.[157][158]

Encaminhamento a um especialista em hipertensão deve ser considerado.

Idosos

Em caso de pacientes mais idosos, muitos médicos são relutantes em tratar a hipertensão de acordo com as metas de PA usuais por diversos motivos, inclusive preocupações sobre o risco de quedas, interações medicamentosas, efeitos adversos e ausência de benefícios na redução da mortalidade. Revisões da literatura e metanálises anteriores demonstraram reduções na incidência de AVC, insuficiência cardíaca e eventos cardiovasculares nos pacientes mais idosos, sem se obter redução da mortalidade.[159][160]​​​​​​ Entretanto, o estudo SPRINT constatou que tratar adultos ambulatoriais com 75 anos de idade ou mais com uma meta de PA sistólica <120 mmHg (conforme medido por AOBP) resultou em taxas significativamente menores de eventos cardiovasculares importantes fatais e não fatais e de morte por qualquer causa, em comparação com uma meta de PA sistólica <140 mmHg.[90] O ensaio clínico STEP constatou que os pacientes com 60-80 anos de idade tratados para uma meta de PA sistólica de 110 a <130 mmHg (medida por profissionais treinados na clínica, com medições de PA domiciliar também usadas como adjuvante) tiveram menor incidência de eventos cardiovasculares que aqueles tratados para uma meta de 130 a <150 mmHg, mas o tratamento intensivo não teve um efeito significativo sobre a mortalidade cardiovascular ou mortalidade por todas as causas.[87]​ O ensaio clínico SPRINT também constatou que o controle intensivo da PA não resultou em nenhum efeito adverso sobre a cognição: o risco de comprometimento cognitivo leve e o índice combinado de comprometimento cognitivo leve ou provável demência foram reduzidos nos pacientes tratados para um alvo de PA sistólica de <120 mmHg; no entanto, a incidência de provável demência não foi reduzida.[161] Pacientes com ortostasia quando do recrutamento, pacientes com demência e os residentes em instituições asilares foram excluídos do ensaio. Uma metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados (incluindo o SPRINT) constatou que o tratamento farmacológico para hipertensão em adultos com mais de 60 anos não agrava a cognição e pode reduzir o declínio cognitivo.[162] Uma revisão Cochrane que avaliou se o tratamento farmacológico da hipertensão pode prevenir o comprometimento cognitivo ou a demência em indivíduos sem história de doença cerebrovascular não encontrou evidências suficientes.[163] Outra metanálise constatou que a redução da PA em pacientes de meia idade e idade avançada diminuiu o risco de demência incidental, em comparação com placebo.[164] Uma metanálise que avaliou os efeitos do tratamento intensivo redutor da PA na hipotensão ortostática constatou que o tratamento intensivo da PA reduz o risco de hipotensão ortostática (não aumenta), e esse achado foi consistente, independentemente da idade.[165] Uma metanálise que comparou os efeitos do tratamento redutor de PA sobre o risco de eventos cardiovasculares importantes em grupos de pacientes estratificados por idade e PA inicial constatou que a redução farmacológica da PA foi efetiva em idosos.[166]

Uma análise secundária de ensaios clínicos randomizados e controlados (inclusive o SPRINT, o STEP e o ACCORD) constatou que o benefício do controle intensivo da PA em adultos com 60 anos ou mais pode ser mais adequado naqueles com expectativa de vida superior a 3 anos, e que os riscos podem superar os benefícios naqueles com expectativa de vida inferior a 1 ano.[167]

As diretrizes de 2017 do ACC/AHA recomendam uma meta de PA sistólica <130 mmHg para adultos residentes na comunidade ambulatoriais não institucionalizados. Para adultos com ≥65 anos de idade, com hipertensão e alta carga de comorbidade e expectativa de vida limitada, aconselha-se usar o julgamento clínico, as preferências do paciente e uma abordagem em equipe para avaliar a relação risco/benefício nas decisões sobre a intensidade da redução da PA e a escolha dos anti-hipertensivos.[2]

As diretrizes europeias recomendam uma meta de PA de <140/90 mmHg em todos os pacientes, incluindo os idosos independentes e, se o tratamento for tolerado, uma meta de PA de ≤130/80 mmHg na maioria dos pacientes.[1] Diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomendam uma meta de PA de <150/90 mmHg para os pacientes com 80 anos ou mais.[68]

Gestação

O tratamento descrito neste tópico é para pacientes não gestantes. O manejo na gravidez deve ser realizado por um obstetra especializado em pacientes de alto risco.

Consulte Hipertensão gestacional.

Sucesso na implementação

Níveis altos de controle da hipertensão em grandes populações multiétnicas foram demonstrados usando-se princípios básicos da ciência de implementação.[168][169][170] Os princípios fundamentais incluem:

  1. Um registro abrangente da hipertensão

  2. Um algoritmo de tratamento de hipertensão baseado em evidências e em terapia combinada com uma única pílula

  3. Consultas gratuitas com assistente médico para medição de pressão arterial com triagem de acompanhamento e

  4. Assistência em equipe

  5. Relatórios de desempenho.

Devido ao grande número de pacientes com hipertensão e ao uso de atendimento para hipertensão baseado em protocolo, o tratamento baseado em equipe incorporando enfermeiros e farmacêuticos clínicos é um fator-chave de sucesso.[171][172]​ Em geral, na colaboração para os cuidados em equipe, a função do farmacêutico clínico envolve a escolha e a dispensação dos medicamentos, enquanto a do enfermeiro é educar o paciente. Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) demonstrou a eficácia de um programa de baixo custo conduzido por enfermeiros no qual são enviados lembretes por e-mail sobre diversos fatores de risco cardiovascular, incluindo melhora nos lipídios e redução da PA.[173]

O paciente deve ser considerado um membro da equipe de hipertensão. O ensaio TASMINH4 mostrou que o automonitoramento, com ou sem telemonitoramento, usado pelos clínicos gerais para ajustar a medicação anti-hipertensiva em pacientes com PA mal controlada, leva a uma PA muito mais baixa em comparação com a titulação guiada pelas medições na clínica.[174]

Um meta importante é continuar a fazer esforços para melhorar disparidades no controle da PA entre pessoas de diferentes ascendências.[175]

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