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Diretriz confiável

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Cardiovasculaire risicobepaling in de eerste lijnPublicada por: Domus MedicaÚltima publicação: 2020Évaluation du risque cardiovasculaire en première lignePublicada por: Domus MedicaÚltima publicação: 2010

A maioria dos pacientes diagnosticados com hipertensão é assintomática; portanto, o rastreamento é essencial. Os pacientes geralmente são avaliados por meio da história, do exame físico e de exames laboratoriais de rotina. Os três objetivos deverão:

  • Avaliar fatores de risco

  • Revelar causas identificáveis

  • Detectar danos aos órgãos-alvo, incluindo a evidência de doença cardiovascular.

Avaliação clínica

A história pode trazer à tona um histórico familiar de hipertensão ou fatores de risco para doença coronariana crônica. É importante avaliar o risco cardíaco global.[1] A idade de início pode ser importante ao considerar a etiologia, à medida que a proporção das causas secundárias diminui com o aumento da idade. Os pacientes com aumento do risco de hipertensão essencial englobam os que têm mais de 60 anos ou os que têm diabetes ou ascendência negra.[3][46]​ O consumo excessivo de álcool ou o sedentarismo devem ser documentados. Uma história medicamentosa completa deve ser colhida, incluindo rastreamento quanto ao uso de pílulas contraceptivas orais, medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), simpatomiméticos ou fitoterápicos. A maioria dos pacientes é assintomática, mas indicações clínicas de hipertireoidismo, hipotireoidismo ou excesso de catecolaminas (por exemplo, taquicardia, perda de peso, sudorese ou palpitações) ou de danos a órgãos-alvo (por exemplo, dispneia, dor torácica ou deficits sensoriais/motores) deverão ser investigadas. Cefaleia ou alterações visuais são incomuns.

O exame físico deve incluir:[1][2][64]​​[65][66]​​​

  • Medição da pressão arterial (PA) em consultório: o paciente deverá permanecer sentado calmamente por pelo menos 5 minutos, com os pés no chão e o braço sustentado ao nível do coração. Cafeína, tabagismo e exercícios deverão ser evitados por 30 minutos antes da medição. Deve-se usar um manguito de tamanho adequado e apoiar o braço do paciente (por exemplo, sobre uma mesa). O manguito deve envolver pelo menos 80% do braço. Na primeira consulta, deve-se registrar a PA em ambos os braços e usar, nas consultas subsequentes, o braço que apresentar a maior leitura. Devem-se fazer pelo menos duas medições em pelo menos duas ocasiões, anotando-se a média. Uma verificação deverá ser obtida no braço contralateral. A diretriz do American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) define a hipertensão como qualquer valor da PA sistólica ≥130 mmHg ou qualquer valor da PA diastólica ≥80 mmHg.[2] As diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) e da European Society of Hypertension (ESH) definem a hipertensão como uma PA sistólica no consultório (clínica) ≥140 mmHg e/ou uma PA diastólica ≥90 mmHg.[1][64]

  • Exame de fundo de olho

  • Cálculo do índice de massa corporal (IMC) considerando altura e peso

  • Ausculta para verificar a ocorrência de possíveis sopros carotídeos, abdominais ou femorais

  • Palpação da glândula tireoide

  • Exame do coração e pulmões

  • Exame do abdome para a investigação de ocorrência de aumento de tamanho dos rins, massas, distensão da bexiga urinária ou pulsação aórtica anormal

  • Palpação dos membros inferiores quanto à existência de edemas e pulsação

  • Avaliação neurológica.

O exame físico pode revelar danos a órgãos-alvo associados a hipertensão não tratada: por exemplo: retinopatia, sopros vasculares, sinais de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), evidência de aneurisma aórtico (massa pulsátil/sopro), hipertrofia ventricular esquerda [HVE] (ponto de impacto máximo deslocado) ou deficits neurológicos. A ausência de pulsação femoral sugere coarctação da aorta. Um sopro abdominal pode sugerir aneurisma aórtico ou estenose da artéria renal. Ocasionalmente, os pacientes podem apresentar estigmas de endocrinopatia, como doença de Cushing (fácies de lua cheia, obesidade centrípeta, estrias), acromegalia (crescimento acral), doença de Graves (bócio, exoftalmia, mixedema pré-tibial) ou hipotireoidismo (pele seca, retorno tardio dos reflexos tendinosos profundos), o que indica uma causa secundária de hipertensão.

As diretrizes dos EUA e da Europa recomendam o uso de medições da PA fora do consultório, além das medições da PA no consultório, antes do diagnóstico de hipertensão, com o uso de monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou monitoramento residencial da pressão arterial (MRPA), ou ambos.[2][64]​​[67]​​​​[68]​ Com o MAPA, os pacientes realizam suas atividades diárias normais usando um monitor, e as medições são realizadas periodicamente para fornecer uma PA média durante o período de monitoramento. Com o MRPA, o paciente realiza medições da PA pela manhã e no fim do dia, sentado e em repouso, e isso é repetido por um período de dias para fornecer uma PA média. Os limites para PA elevada medidos pelo MAPA e pelo MRPA diferem dos limites usados no consultório; as diretrizes fornecem os valores correspondentes.[1][2][64]​​[68]​ Por exemplo, de acordo com as diretrizes do ACC/AHA, uma leitura da PA no consultório de 130/80 mmHg corresponde a uma PA residencial de 130/80 mmHg, um MAPA diurno de 130/80 mmHg, um MAPA noturno de 110/65 mmHg e um MAPA de 24 horas de 125/75 mmHg.[2]​ Nas diretrizes da ESH, a hipertensão é definida como uma medida de PA no consultório ≥140 mmHg (sistólica) e/ou ≥90 mmHg (diastólica), o que corresponde a um MAPA médio em vigília ≥135 mmHg e/ou ≥85 mmHg, um MAPA médio durante o sono ≥120 mmHg e/ou ≥70 mmHg, um MAPA médio em 24 horas ≥130 mmHg e/ou ≥80 mmHg e um MRPA médio ≥135 mmHg e/ou ≥85 mmHg.[64]

Geralmente os dispositivos de auscultação (por exemplo, mercúrio, aneroide) não são úteis para o MRPA, pois os pacientes raramente dominam a técnica necessária para medição da PA com estes dispositivos. Ao invés deles devem-se usar dispositivos automatizados validados. As diretrizes europeias também recomendam agora que sejam utilizados dispositivos eletrônicos automáticos para as medições em consultório, em vez de dispositivos manuais.[64]

A pressão arterial automatizada em consultório (AOBP) autônoma é uma outra opção que foi criada para medir a PA com mais precisão.[65] Várias medições são realizadas enquanto o paciente está sozinho em uma sala silenciosa, sentado com as pernas descruzadas, costas apoiadas e braço apoiado à altura do coração. Dependendo do dispositivo usado, 3 a 6 medições são realizadas em um curto período de tempo e a PA média é calculada.[69] AOBP mede cerca de 5 mmHg menos que as PAs com qualidade de pesquisa e 10 a 15 mmHg menos que as medições de rotina da PA no consultório.[70][71]​ Ao se usar a AOBP, a hipertensão é definida como ≥135/85 mmHg.

Suspeita-se de hipertensão do jaleco branco quando as leituras da PA no consultório excedem aquelas fora do cenário clínico. Suspeita-se de hipertensão mascarada quando as leituras da pressão arterial fora do consultório excedem aquelas realizadas no cenário clínico. O MAPA ou o MRPA podem ser usados para identificar esses pacientes.[2][64]

Exames diagnósticos

São necessários exames de rotina com perfil metabólico e níveis de lipídios, e relação albumina/creatinina na urina. A creatinina sérica e a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) devem ser calculadas de acordo com a equação Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) sem raça (fórmulas disponíveis com e sem cistatina).[1] [ Equações CKD-EPI de 2021 sem raça para taxa de filtração glomerular (TFG) Opens in new window ] ​​​​​​​​​​​​​​​​​​Em particular, deverão ser observadas características de síndrome metabólica (hiperglicemia, dislipidemia) ou de hiperuricemia. Para os pacientes com doença renal crônica (DRC) moderada a grave, recomenda-se repetir a creatinina sérica, a TFGe e a RACU pelo menos anualmente para monitorar a progressão da doença.[1]​ Também se recomendam testes da hemoglobina e urinálises de rotina para a possível identificação de causas da hipertensão. Deve-se obter um ECG.

Geralmente não são indicados testes extensivos para se conhecerem as causas de uma hipertensão secundária, a menos que seja difícil controlar a PA ou os dados clínicos ou laboratoriais de rotina sugiram causas secundárias identificáveis, como sinais de hipocalemia não provocada ou insuficiência renal.​[2]​ O ecocardiograma e os Dopplers de carótidas podem ter implicações prognósticas, mas não são rotineiramente recomendados, a não ser quando recomendados por diretrizes. Houve um aumento do risco de mortalidade e de eventos cardiovasculares em pacientes com aumento da massa ventricular esquerda e hipertrofia ventricular esquerda de geometria anormal ao ecocardiograma.[72][73]​ Aumentos nos eventos cardiovasculares foram associados a valores mais altos da espessura da camada íntima média em Dopplers de carótidas.[74] A relação entre albumina e creatinina urinária é útil para avaliar os danos a órgãos-alvo.[2][64]​

Pode-se considerar um estudo do sono em casos de hipertensão resistente e, também, para pacientes com sinais ou sintomas de apneia obstrutiva do sono.[47]

Exames adicionais poderão ser realizados se houver indício de hipertensão secundária pela história ou por exames físicos ou laboratoriais de rotina.[1]

  • Sinais/sintomas do excesso de catecolamina exigem a triagem de feocromocitoma.

  • Sinais/sintomas de hiper ou hipotireoidismo exigem hormônio estimulante da tireoide (TSH).

  • Hipocalemia não provocada requer medição de atividade de renina plasmática (ARP)/aldosterona, catecolaminas e uma investigação de indicações (como estrias) para sugestão de hipercortisolismo.

  • A medição da aldosterona plasmática e da renina também é indicada nas seguintes situações: A PA é sustentada acima de 150/100 mmHg em 3 medições em dias diferentes, com hipertensão resistente a 3 anti-hipertensivos convencionais (incluindo um diurético) ou PA controlada (140/90 mmHg) com o uso de 4 ou mais anti-hipertensivos; hipertensão e hipocalemia espontânea ou induzida por diuréticos; hipertensão e incidentaloma adrenal; hipertensão e apneia do sono; hipertensão e história familiar de hipertensão de início precoce ou acidente vascular cerebral com pouca idade (40 anos); parentes de primeiro grau hipertensos com aldosteronismo primário.[75] As diretrizes da ESC de 2024 recomendam que o rastreamento para aldosteronismo primário por meio de medições da renina e da aldosterona deve ser considerado em todos os adultos com hipertensão confirmada (PA ≥140/90 mmHg).[1]​

  • São realizados exames de imagem da artéria renal em pacientes jovens com hipertensão de difícil controle ou que apresentam sopros abdominais.[1] O exame de imagem pode mostrar cicatrização renal ou lesões.

Como realizar uma demonstração animada do ECG
Como realizar uma demonstração animada do ECG

Como registrar um ECG. Demonstra a colocação de eletrodos no tórax e nos membros.

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