Talassemia beta

Todos os pacientes com traço talassêmico beta precisam de aconselhamento genético.

O teste genético pode ser necessário caso a pessoa planeje ter filhos com um parceiro que também tenha traços ou se houver alta suspeita de que este seja um portador silencioso.

Os pacientes com traço de talassemia beta geralmente são assintomáticos e não requerem transfusões. Eles devem ser orientados a evitar a suplementação de ferro para anemia, a menos que realmente estejam com deficiência de ferro.

Geralmente, os pacientes com talassemia beta intermédia não precisam de transfusões regulares (talassemia não dependente de transfusão). Eles são capazes de crescer e se desenvolver a uma velocidade quase normal, apesar da anemia.

Ocasionalmente, os pacientes se tornam gravemente anêmicos e, como resultado, desenvolvem sintomas. Isso geralmente ocorre durante os períodos de maior estresse para o organismo, como no perioperatório ou durante uma doença ou infecção grave. Nessas ocasiões, pode ser necessário transfundir esses pacientes. Geralmente, o baço está aumentado, mas a esplenectomia é necessária somente quando o aumento for maciço.[61]Taher AT, Musallam KM, Cappellini MD, et al. Optimal management of beta thalassaemia intermedia. Br J Haematol. 2011 Mar;152(5):512-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21250971?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Medições seriadas da concentração hepática de ferro ao longo do tempo são um meio preciso e confiável de monitoramento da progressão da carga de ferro e da eficácia da terapia de quelação. A taxa de carga de ferro varia entre os pacientes.

Mesmo na ausência de transfusões regulares, os pacientes com talassemia beta intermediária não dependente de transfusão podem ficar significativamente sobrecarregados de ferro devido ao aumento da absorção gastrointestinal de ferro devido à eritropoiese ineficaz. Este é um processo cumulativo que ocorre muito mais tarde na vida, em comparação com pacientes dependentes de transfusão. As transfusões intermitentes também contribuem para a sobrecarga de ferro. As complicações da sobrecarga de ferro são as mesmas, independentemente de como se desenvolvem.

A terapia de quelação com desferroxamina ou deferasirox deve ser considerada para pacientes com talassemia beta não dependentes de transfusão quando a concentração hepática de ferro for >5 mg Fe/g de peso seco. O deferasirox é particularmente eficaz na a redução da carga de ferro em pacientes com talassemia beta intermédia não dependente de transfusão.[45]Taher AT, Porter J, Viprakasit V, et al. Deferasirox reduces iron overload significantly in nontransfusion-dependent thalassemia: 1-year results from a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Blood. 2012 Aug 2;120(5):970-7. https://www.bloodjournal.org/content/120/5/970.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22589472?tool=bestpractice.com A quelação pode ser suspensa quando a concentração hepática de ferro for <3 mg Fe/g de peso seco (e reiniciada apenas quando for >5 mg Fe/g de peso seco).[31]Taher AT, Viprakasit V, Musallam KM, et al. Treating iron overload in patients with non-transfusion-dependent thalassemia. Am J Hematol. 2013 May;88(5):409-15. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajh.23405/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23475638?tool=bestpractice.com

Estão disponíveis duas formulações de deferasirox: um comprimido dispersível e um comprimido revestido.

A monoterapia com deferiprona pode ser considerada somente em pacientes que não toleram desferroxamina ou deferasirox. Ela pode ser usada em conjunto com desferroxamina ou deferasirox por pacientes com resposta insuficiente à monoterapia (particularmente aqueles com complicações de risco de vida decorrente da sobrecarga de ferro); no entanto, os pacientes não dependentes de transfusão quase nunca precisam de terapia de quelação combinada.

Embora seja rara em pacientes não dependentes de transfusão, a quelação pode precisar ser intensificada caso a carga de ferro seja alta, para prevenir a progressão de danos no coração, fígado e outros órgãos. A carga de ferro alta geralmente ocorre pela adesão inadequada ao regime de quelação. Os pacientes com altas cargas de ferro por períodos prolongados apresentam alto risco de desenvolver insuficiência cardíaca congestiva. A quelação intensiva prolongada é necessária em tais casos, com melhora da função à medida que o ferro é removido do miocárdio.[53]Davis BA, Porter JB. Long-term outcome of continuous 24-hour deferoxamine infusion via indwelling intravenous catheters in high-risk beta-thalassemia. Blood. 2000 Feb 15;95(4):1229-36. https://www.bloodjournal.org/content/95/4/1229.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10666195?tool=bestpractice.com

Um esquema de intensificação deve ser iniciado quando: (1) a concentração hepática de ferro for de 8 a 15 mg Fe/g de peso seco, ou T2* (um parâmetro de relaxamento oriundo da falta de uniformidade do campo magnético local, que está aumentado com a deposição de ferro) for <20 mseg, sem cardiopatia clínica; ou (2) a concentração hepática de ferro for >15 mg Fe/g de peso seco, ou T2* for <10 mseg, ou houver surgimento da cardiopatia clínica.

Para o esquema de intensificação somente, a desferroxamina deve ser fornecida por via subcutânea nas situações citadas em (1) acima ou por infusão intravenosa contínua em (2) acima.

A vigilância dos sintomas e dos sinais de infecção é muito importante, especialmente em pacientes que se submeteram à esplenectomia. A terapia de quelação deve ser temporariamente suspensa se houver qualquer suspeita de doença bacteriana ou fúngica, até que ela seja corretamente tratada.

Quando o paciente está recebendo terapia de quelação, recomenda-se fazer uma RNM anualmente ou antes de qualquer alteração no esquema de quelação.[31]Taher AT, Viprakasit V, Musallam KM, et al. Treating iron overload in patients with non-transfusion-dependent thalassemia. Am J Hematol. 2013 May;88(5):409-15. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajh.23405/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23475638?tool=bestpractice.com

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os indivíduos com talassemia beta intermédia devem receber aconselhamento genético.

Alguns pacientes com talassemia beta intermediária podem apresentar anemia profunda causada pela eritropoiese ineficiente, que pode levar à letargia, à intolerância a esforço e ao mal-estar geral. Em longo prazo, isso provocará deficiência de crescimento e desenvolvimento bem como alterações na aparência e na compleição física. Isso pode incluir anormalidades ósseas do crânio, alterações esqueléticas e distensão abdominal por causa da hepatoesplenomegalia evidente.

Esses pacientes podem precisar de transfusões regulares para tratar os sintomas e reduzir o risco de complicações; portanto, são considerados dependentes de transfusão e devem ser tratados de maneira similar aos pacientes com talassemia beta maior.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia de quelação deverá ser iniciada quando a concentração hepática de ferro for >5 mg Fe/g de peso seco e as transfusões forem continuadas.

Uma concentração hepática de ferro >5 mg Fe/g de peso seco geralmente é alcançada após 6 a 8 transfusões de eritrócitos a 15 mL/kg. Para crianças pequenas (que precisam de ferro para crescer e se desenvolver), a quelação não é usada até aos 2 anos de idade; nessa idade, elas devem fazer uma RNM para obter uma medição basal da concentração hepática de ferro. Crianças maiores devem fazer uma RNM para avaliar a concentração hepática de ferro após 9 a 12 transfusões de eritrócitos; nesse momento, a quelação pode estar indicada. A concentração hepática de ferro pode ser estimada utilizando o seguinte cálculo: ingestão total de ferro na transfusão (isto é, volume total de eritrócitos puros concentrados transfundido [mL/kg] multiplicado pela [%] de hematócritos das unidades de eritrócitos transfundidos) dividido por 10.6.[40]Angelucci E, Brittenham GM, McLaren CE, et al. Hepatic iron concentration and total body iron stores in thalassemia major. N Engl J Med. 2000 Aug 3;343(5):327-31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10922422?tool=bestpractice.com

É importante ter uma boa adesão à terapia de quelação, pois a sobrecarga de ferro pode causar complicações cardiovasculares e endócrinas significativas. A não adesão à terapia de quelação pode resultar em uma morbidade cardíaca e endócrina significativa e no aumento do risco de morte por cardiopatia em pacientes dependentes de transfusão.[52]Delea TE, Edelsberg J, Sofrygin O, et al. Consequences and costs of noncompliance with iron chelation therapy in patients with transfusion-dependent thalassemia: a literature review. Transfusion. 2007 Oct;47(10):1919-29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17880620?tool=bestpractice.com

A desferroxamina é o quelador de primeira escolha para pacientes que recebem transfusão regularmente.[42]Brittenham GM, Griffith PM, Nienhuis AW, et al. Efficacy of deferoxamine in preventing complications of iron overload in patients with thalassemia major. N Engl J Med. 1994 Sep 1;331(9):567-73. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199409013310902#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8047080?tool=bestpractice.com [43]Fisher SA, Brunskill SJ, Doree C, et al. Desferrioxamine mesylate for managing transfusional iron overload in people with transfusion-dependent thalassaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 21;(8):CD004450. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004450.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23963793?tool=bestpractice.com

O deferasirox (com meia-vida plasmática de 12 a 16 horas) é uma alternativa à desferroxamina. Sua administração por via oral uma vez ao dia significa que o medicamento estará presente na circulação durante todo o dia, permitindo a captação eficaz e constante de ferro. Muitos hematologistas utilizam esse agente como a forma primária de terapia de quelação de ferro, por apresentar boa segurança e bom perfil de eficácia, uma via de administração conveniente e, portanto, um potencial para melhor adesão.[47]Bollig C, Schell LK, Rücker G, et al. Deferasirox for managing iron overload in people with thalassaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 15;8:CD007476. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD007476.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28809446?tool=bestpractice.com [48]Cappellini MD, Bejaoui M, Agaoglu L, et al. Iron chelation with deferasirox in adult and pediatric patients with thalassemia major: efficacy and safety during 5 years' follow-up. Blood. 2011 Jul 28;118(4):884-93. https://www.bloodjournal.org/content/118/4/884.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21628399?tool=bestpractice.com

Estão disponíveis duas formulações de deferasirox: um comprimido dispersível e um comprimido revestido.

Deferiprona pode ser considerada em pacientes que não toleram desferroxamina ou deferasirox.

A quelação pode precisar ser intensificada caso a carga de ferro seja alta, para prevenir a progressão de danos no coração, fígado e outros órgãos. A carga de ferro alta geralmente ocorre pela adesão inadequada ao regime de quelação. Os pacientes com altas cargas de ferro por períodos prolongados apresentam alto risco de desenvolver insuficiência cardíaca congestiva. A quelação intensiva prolongada é necessária em tais casos, com melhora da função à medida que o ferro é removido do miocárdio.[53]Davis BA, Porter JB. Long-term outcome of continuous 24-hour deferoxamine infusion via indwelling intravenous catheters in high-risk beta-thalassemia. Blood. 2000 Feb 15;95(4):1229-36. https://www.bloodjournal.org/content/95/4/1229.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10666195?tool=bestpractice.com

Um esquema de intensificação deve ser iniciado quando: (1) a concentração hepática de ferro for de 8 a 15 mg Fe/g de peso seco, ou a T2* for de <20 mseg, sem cardiopatia clínica; ou (2) a concentração hepática de ferro for >15 mg Fe/g de peso seco, ou a T2* for de <10 mseg, ou ocorrer cardiopatia clínica.

Para o esquema de intensificação somente, a desferroxamina deve ser fornecida por via subcutânea nas situações citadas em (1) acima ou por infusão intravenosa contínua em (2) acima.

Em pacientes com complicações de risco de vida decorrentes da sobrecarga de ferro, a deferiprona pode ser usada em conjunto com desferroxamina ou deferasirox para intensificar a quelação.

A vigilância dos sintomas e dos sinais de infecção é muito importante, especialmente em pacientes que se submeteram à esplenectomia. A terapia de quelação deve ser temporariamente suspensa se houver qualquer suspeita de doença bacteriana ou fúngica, até que ela seja corretamente tratada.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os indivíduos com talassemia beta intermédia devem receber aconselhamento genético.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A esplenomegalia também é quase inevitável na talassemia beta intermédia, como um resultado da eritropoiese extramedular. Pode se desenvolver hiperesplenismo e a destruição dos eritrócitos pode provocar uma anemia profunda que precisa de transfusões. Apesar da falta de evidências de boa qualidade, a esplenectomia é recomendada neste cenário, pois pode reverter a pancitopenia e reduzir a necessidade de transfusões.[59]Sharma A, Easow Mathew M, Puri L. Splenectomy for people with thalassaemia major or intermedia. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep 17;9:CD010517. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD010517.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31529486?tool=bestpractice.com [60]Taher A, Musallam K, Cappellini MD. Guidelines for the management of non transfusion dependent thalassaemia (NTDT) 2nd Edition. 2017 [internet publication]. https://thalassaemia.org.cy/publications/tif-publications/guidelines-for-the-clinical-management-of-non-transfusion-dependent-thalassaemias-updated-version

A esplenectomia pode ser realizada laparoscopicamente se o baço não estiver marcadamente aumentado, mas pode ter de ser feita via laparotomia quando um aumento maciço estiver presente. Se houver cálculos biliares, a colecistectomia é recomendada simultaneamente. A esplenectomia parcial e a embolização da artéria esplênica não foram comprovadamente e consistentemente eficazes e, por isso, não são recomendadas.

Os pacientes que se submeteram à esplenectomia podem ter uma suscetibilidade aumentada a certas infecções bacterianas, especialmente pneumocócicas, e podem ter risco de desenvolvimento de tromboembolismo e hipertensão pulmonar, em parte como resultado da trombocitose que geralmente ocorre após o procedimento. A profilaxia com penicilina e a vacina contra pneumococos são recomendadas para todos os pacientes que se submeteram à esplenectomia.

A terapia de quelação deve ser temporariamente suspensa se houver qualquer suspeita de doença bacteriana ou fúngica, até que ela seja corretamente tratada.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas é a única terapia que oferece uma cura para a talassemia beta.[54]Lucarelli G, Andreani M, Angelucci E. The cure of thalassemia by bone marrow transplantation. Blood Rev. 2002 Jun;16(2):81-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12127951?tool=bestpractice.com

O transplante de células-tronco é recomendado no início, antes de ocorrer muita deposição de ferro nos órgãos. Ele é essencialmente um procedimento eletivo e está associado a morbidade e mortalidade significativas. Vários fatores são considerados, incluindo a motivação dos progenitores e do paciente, a história de adesão terapêutica e a função dos órgãos antes do transplante. O transplante de células-tronco deve ser considerado para todos os pacientes com o fenótipo intermediário mais grave (dependência de transfusão, carga de ferro progressiva) com parente doador compatível e indicadores de prognóstico bons (classes 1 e 2 de Pesaro).

As transfusões de eritrócitos regulares e terapia quelante de ferro são a base do tratamento da talassemia beta maior.

As metas do tratamento são manter um nível de hemoglobina que permita um crescimento e desenvolvimento normais, sem danos aos órgãos pela hipóxia crônica e suprimir a eritropoiese ineficaz, que pode contribuir para alterações esqueléticas com um desfecho cosmético desfavorável. Se não tratada, a anemia grave decorrente de eritropoiese ineficiente, causaria insuficiência cardíaca e morte no primeiro ou segundo ano de vida. Na ausência de uma terapia curativa mais definitiva, como transplante de células-tronco, um esquema de transfusão continua para o resto da vida.

Para alcançar essas metas, os pacientes com talassemia beta geralmente iniciam a transfusão na primeira infância. O objetivo do tratamento deve ser manter o nível de hemoglobina acima de 95-100 g/L (9.5-10.0 g/gL a todo momento.[30]Piomelli S. The management of patients with Cooley's anemia: transfusions and splenectomy. Semin Hematol. 1995 Oct;32(4):262-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8560283?tool=bestpractice.com Normalmente, a transfusão começa entre 18 meses de idade e 2 anos, com 1 unidade de eritrócitos concentrados a cada 3 a 4 semanas. Quando o paciente chega ao peso de 35 a 40 kg, começa a receber 2 unidades a cada transfusão. Normalmente, os adultos recebem uma transfusão de 2 unidades a cada 2 a 3 semanas.

É necessário o monitoramento da carga de ferro no organismo, da eficácia de quelação e do desenvolvimento de complicações relacionadas à sobrecarga de ferro.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia de quelação deverá ser iniciada quando a concentração hepática de ferro for >5 mg Fe/g de peso seco e as transfusões forem continuadas.

Uma concentração hepática de ferro >5 mg Fe/g de peso seco geralmente é alcançada após 6 a 8 transfusões de eritrócitos a 15 mL/kg. Para crianças pequenas (que precisam de ferro para crescer e se desenvolver), a quelação não é usada até aos 2 anos de idade; nessa idade, elas devem fazer uma RNM para obter uma medição basal da concentração hepática de ferro. Crianças maiores devem fazer uma RNM para avaliar a concentração hepática de ferro após 9 a 12 transfusões de eritrócitos; nesse momento, a quelação pode estar indicada. A concentração hepática de ferro pode ser estimada utilizando o seguinte cálculo: ingestão total de ferro na transfusão (isto é, volume total de eritrócitos puros concentrados transfundido [mL/kg] multiplicado pela [%] de hematócritos das unidades de eritrócitos transfundidos) dividido por 10.6.[40]Angelucci E, Brittenham GM, McLaren CE, et al. Hepatic iron concentration and total body iron stores in thalassemia major. N Engl J Med. 2000 Aug 3;343(5):327-31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10922422?tool=bestpractice.com

Os pacientes com talassemia beta maior devem continuar com a quelação, enquanto receberem transfusões e, às vezes, após o transplante, para manter a carga de ferro no organismo abaixo do limite para desenvolvimento de complicações.[62]Porter JB. Optimizing iron chelation strategies in beta-thalassaemia major. Blood Rev. 2009 Dec;23(suppl 1):S3-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20116637?tool=bestpractice.com

Uma metanálise de 18 estudos com pacientes com talassemia beta dependente de transfusão ressalvou a importância da adesão à terapia de quelação.[52]Delea TE, Edelsberg J, Sofrygin O, et al. Consequences and costs of noncompliance with iron chelation therapy in patients with transfusion-dependent thalassemia: a literature review. Transfusion. 2007 Oct;47(10):1919-29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17880620?tool=bestpractice.com A análise mostrou que a não adesão resulta em uma morbidade cardíaca e endócrina significativa e no aumento do risco de morte por cardiopatia.

Há indícios de que a normalização da carga de ferro total no organismo de pacientes dependentes de transfusão pode apresentar os benefícios adicionais de melhorar a tolerância à glicose e reduzir outros depósitos endócrinos de ferro.[27]Berdoukas V, Farmaki K, Wood JC, et al. Iron chelation in thalassemia: time to reconsider our comfort zones. Expert Rev Hematol. 2011 Feb;4(1):17-26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21322775?tool=bestpractice.com [28]Farmaki K, Tzoumari I, Pappa C, et al. Normalisation of total body iron load with very intensive combined chelation reverses cardiac and endocrine complications of thalassaemia major. Br J Haematol. 2010 Feb;148(3):466-75. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2141.2009.07970.x/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19912219?tool=bestpractice.com No entanto, estudos maiores são necessários para confirmar esses achados.

A desferroxamina é o quelador de primeira escolha para pacientes que recebem transfusão regularmente.[42]Brittenham GM, Griffith PM, Nienhuis AW, et al. Efficacy of deferoxamine in preventing complications of iron overload in patients with thalassemia major. N Engl J Med. 1994 Sep 1;331(9):567-73. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199409013310902#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8047080?tool=bestpractice.com [43]Fisher SA, Brunskill SJ, Doree C, et al. Desferrioxamine mesylate for managing transfusional iron overload in people with transfusion-dependent thalassaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 21;(8):CD004450. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004450.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23963793?tool=bestpractice.com

O deferasirox (com meia-vida plasmática de 12 a 16 horas) é uma alternativa à desferroxamina. Sua administração por via oral uma vez ao dia significa que o medicamento estará presente na circulação durante todo o dia, permitindo a captação eficaz e constante de ferro. Muitos hematologistas utilizam esse agente como a forma primária de terapia de quelação de ferro, por apresentar boa segurança e bom perfil de eficácia, uma via de administração conveniente e, portanto, um potencial para melhor adesão.[47]Bollig C, Schell LK, Rücker G, et al. Deferasirox for managing iron overload in people with thalassaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 15;8:CD007476. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD007476.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28809446?tool=bestpractice.com [48]Cappellini MD, Bejaoui M, Agaoglu L, et al. Iron chelation with deferasirox in adult and pediatric patients with thalassemia major: efficacy and safety during 5 years' follow-up. Blood. 2011 Jul 28;118(4):884-93. https://www.bloodjournal.org/content/118/4/884.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21628399?tool=bestpractice.com

Estão disponíveis duas formulações de deferasirox: um comprimido dispersível e um comprimido revestido.

Deferiprona pode ser considerada em pacientes que não toleram desferroxamina ou deferasirox.

A quelação pode precisar ser intensificada caso a carga de ferro seja alta, para prevenir a progressão de danos no coração, fígado e outros órgãos. A carga de ferro alta geralmente ocorre pela adesão inadequada ao regime de quelação. Os pacientes com altas cargas de ferro por períodos prolongados apresentam alto risco de desenvolver insuficiência cardíaca congestiva. A quelação intensiva prolongada é necessária em tais casos, com melhora da função à medida que o ferro é removido do miocárdio.[53]Davis BA, Porter JB. Long-term outcome of continuous 24-hour deferoxamine infusion via indwelling intravenous catheters in high-risk beta-thalassemia. Blood. 2000 Feb 15;95(4):1229-36. https://www.bloodjournal.org/content/95/4/1229.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10666195?tool=bestpractice.com

Um esquema de intensificação deve ser iniciado quando: (1) a concentração hepática de ferro for de 8 a 15 mg Fe/g de peso seco, ou a T2* for de <20 mseg, sem cardiopatia clínica; ou (2) a concentração hepática de ferro for >15 mg Fe/g de peso seco, ou a T2* for de <10 mseg, ou ocorrer cardiopatia clínica.

Para o esquema de intensificação somente, a desferroxamina deve ser fornecida por via subcutânea nas situações citadas em (1) acima ou por infusão intravenosa contínua em (2) acima.

Em pacientes com complicações de risco de vida decorrentes da sobrecarga de ferro, a deferiprona pode ser usada em conjunto com desferroxamina ou deferasirox para intensificar a quelação.

A vigilância dos sintomas e dos sinais de infecção é muito importante, especialmente em pacientes que se submeteram à esplenectomia. A terapia de quelação deve ser temporariamente suspensa se houver qualquer suspeita de doença bacteriana ou fúngica, até que ela seja corretamente tratada.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os indivíduos com talassemia beta maior devem receber aconselhamento genético.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento clínico ideal pode protelar ou prevenir o hiperesplenismo, aumentando a eficiência da terapia de transfusão e reduzindo a necessidade de esplenectomia.[58]Cappellini MD, Cohen A, Eleftheriou A, et al. Splenectomy in β-thalassaemia. In: Guidelines for the Clinical Management of Thalassaemia [Internet]. 2nd Revised edition. 2008. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK173963

A esplenectomia é realizada se o baço estiver maciçamente aumentado, com risco de ruptura traumática ou espontânea, ou se a necessidade de transfusão for tão grande que a sobrecarga de ferro resultante não seria controlada de maneira adequado pela quelação regular, geralmente acima de 200 ml/kg/ano.[29]Farmakis D, Angastiniotis M, Eleftheriou, A. A short guide for the management of transfusion dependent thalassaemia. 2017 [internet publication]. https://thalassaemia.org.cy/publications/tif-publications/a-short-guide-to-the-management-of-transfusion-dependent-thalassaemia  A esplenectomia pode reduzir as necessidades de transfusão em 20% a 30%.[30]Piomelli S. The management of patients with Cooley's anemia: transfusions and splenectomy. Semin Hematol. 1995 Oct;32(4):262-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8560283?tool=bestpractice.com [59]Sharma A, Easow Mathew M, Puri L. Splenectomy for people with thalassaemia major or intermedia. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Sep 17;9:CD010517. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD010517.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31529486?tool=bestpractice.com

A esplenectomia pode ser realizada laparoscopicamente se o baço não estiver marcadamente aumentado, mas pode ter de ser feita via laparotomia quando um aumento maciço estiver presente. Se houver cálculos biliares, a colecistectomia é recomendada simultaneamente. A esplenectomia parcial e a embolização da artéria esplênica não são recomendadas.

Os pacientes que se submeteram à esplenectomia podem ter uma suscetibilidade aumentada a certas infecções bacterianas, especialmente pneumocócicas, e podem ter risco de desenvolvimento de tromboembolismo e hipertensão pulmonar, em parte como resultado da trombocitose que geralmente ocorre após o procedimento. A profilaxia com penicilina e a vacina contra pneumococos são recomendadas para todos os pacientes que se submeteram à esplenectomia.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas é a única terapia que oferece uma cura para a talassemia beta.[54]Lucarelli G, Andreani M, Angelucci E. The cure of thalassemia by bone marrow transplantation. Blood Rev. 2002 Jun;16(2):81-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12127951?tool=bestpractice.com

Ele é essencialmente um procedimento eletivo e está associado a morbidade e mortalidade significativas. O transplante de células-tronco deve ser considerado para os pacientes com parente doador compatível e indicadores de prognóstico bons (classes 1 e 2 de Pesaro).