Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações
radiografia torácica
Exame
Deve ser solicitada imediatamente em qualquer paciente que apresente dispneia.
Resultado
frequentemente revela infiltrados pulmonares bilaterais no contexto de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) induzida por miocardite
creatina quinase (CK) sérica
Exame
Deve ser solicitada imediatamente quando for avaliado qualquer paciente com suspeita de lesão miocárdica.
Resultado
frequentemente com discreta elevação
creatina quinase-MB (CK-MB) sérica
Exame
Deve ser solicitada imediatamente quando for avaliado qualquer paciente com suspeita de lesão miocárdica.
Resultado
frequentemente com discreta elevação
troponina sérica (I ou T)
nível sérico de peptídeo natriurético do tipo B
Exame
Pode ser útil na distinção entre dispneia de etiologias cardíacas primárias e pulmonares primárias quando o exame físico e investigação inicial forem obscuros ou inespecíficos.[57] É mais usado para dar suporte à história e ao exame físico.
Resultado
elevado em resposta à distensão ventricular, como ocorre na ICC decorrente de miocardite
ecocardiograma bidimensional
Exame
Deve ser solicitado em todos os pacientes com suspeita de miocardite.[15][16][56][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ecocardiografia transtorácica em plano apical de 4 câmaras em paciente com miocardite. O ventrículo direito está dilatado com hipocinesia. Ocorre a presença de regurgitação tricúspide com redução no gradiente do Doppler de onda contínua, indicando insuficiência ventricular direitaDe: Rasmussen TB, Dalager S, Andersen NH, et al. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.09.2008.0997 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ecocardiografia em plano apical de 4 câmaras em um paciente apresentando miocardite, mostrando um ventrículo esquerdo levemente dilatado com contraste espontâneo ao ultrassom indicando grave comprometimento da função sistólica ventricular esquerdaDe: Rasmussen TB, Dalager S, Andersen NH, et al. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.09.2008.0997 [Citation ends].
Resultado
dilatação e anomalias da contratilidade global e regional ventricular esquerda
Tomografia por emissão de pósitrons com 18F-fluordesoxiglicose (18F-FDG PET-CT)
Exame
Ajuda a diagnosticar miocardite ao fornecer informações metabólicas de inflamação como aumento da captação de FDG. O papel da PET-CT com 18F-FDG é útil na miocardite crônica, em que a RNMC não tem a mesma precisão que na miocardite aguda.[68]
Resultado
detecção de inflamação
Investigações a serem consideradas
biópsia endomiocárdica (BEM)
Exame
Não há consenso geral sobre quais pacientes adultos devem ser submetidos à BEM; as recomendações variam, e as diretrizes locais devem ser consultadas.[5][55][57][58][59][63][64] Uma declaração da American Heart Association (AHA) sobre cardiomiopatias dilatadas recomenda a biópsia "para os pacientes com suspeita clínica de miocardite aguda inexplicada que requerem suporte inotrópico ou assistência circulatória mecânica e para aqueles com bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz tipo 2 ou acima, taquicardia ventricular sintomática ou sustentada, ou falha em responder a um tratamento clínico baseado em diretrizes dentro de 1 a 2 semanas".[55] As diretrizes de 2022 sobre insuficiência cardíaca (IC) da AHA/American College of Cardiology/Heart Failure Society of America (HFSA) declaram que "a biópsia endomiocárdica pode ser vantajosa para os pacientes com insuficiência cardíaca nos quais um diagnóstico histológico, como miocardite, puder influenciar as decisões de tratamento".[57] Uma declaração conjunta da Heart Failure Association of European Society of Cardiology (ESC), HFSA e Japanese HF Society recomenda a BEM "nos pacientes com miocardite fulminante/aguda que apresentarem choque cardiogênico ou IC aguda e disfunção ventricular esquerda (VE), com ou sem arritmias ventriculares e/ou anomalias de condução malignas". Elas também recomendam considerar a BEM nos “pacientes hemodinamicamente estáveis com sintomas clínicos e critérios diagnósticos (alterações eletrocardiográficas, níveis elevados de troponina, achados de imagem) sugestivos de miocardite, na ausência de doença arterial coronariana significativa”.[59]
Os riscos e benefícios potenciais da BEM (biópsia endomiocárdica) devem sempre ser cuidadosamente estimados, particularmente durante a apresentação aguda, pois o risco de arritmia ou perfuração ventricular é mais alto nesse momento.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Achados histológicos em um paciente com miocardite de células gigantes. A: necrose miocárdica grave e substituição fibrótica dos cardiomiócitos com tecido de granulação e fibrose está presente em uma seção da parede ventricular esquerda anterolateral; B: uma borda demarcada nítida entre o miocárdio vital e necrótico é vista, confirmada por coloração imuno-histoquímica adicional para mioglobina; C: na borda inflamatória, células consistindo de células gigantes multinucleadas proeminentes, macrófagos, linfócitos e granulócitos eosinofílicos são vistas em estreita proximidade com o miocárdio vital; D: coloração imuno-histoquímica para o complemento 4d é positiva em todos os vasos, sugestiva de ativação da cascata do complementoDe: Rasmussen TB, Dalager S, Andersen NH, et al. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.09.2008.0997 [Citation ends].
Em crianças, as diretrizes da AHA continuam considerando a biópsia como teste de referência para o diagnóstico de miocardite.[15] É importante observar que, com a imuno-histoquímica, a capacidade de avaliar as células inflamatórias aumentou muito. Além disso, a biópsia pode ser usada para reação em cadeia da polimerase viral, para diagnosticar miocardite viral com especificidade e para avaliar a lesão mediada imunologicamente e os marcadores potencialmente inflamatórios em nível molecular.[65]
Resultado
achados histopatológicos de infiltrados celulares miocárdicos ± necrose miocárdica
angiografia coronariana
Exame
Deve ser realizado quando os sintomas manifestos e os achados forem indistinguíveis das síndromes coronarianas agudas.
Resultado
achados normais ou insignificantes na angiografia coronariana são comuns na miocardite e descartam infarto do miocárdio (IAM)
ressonância nuclear magnética (RNM) cardíaca
Exame
Pode ser realizada quando se tentar diferenciar miocardite de doença isquêmica do coração por meio de achados típicos na RNM.[16][56][60] Em alguns casos, os achados da RNM cardíaca também podem ser úteis na determinação da etiologia da miocardite.[66]
Os critérios de consenso de Lake Louise foram atualizados em 2018 para propor que a presença de achados em T2 e T1 fornece uma evidência forte de inflamação miocárdica.[67] O principal objetivo da RNM cardíaca nas crianças é identificar a lesão do miocárdio e diferenciar a miocardite aguda das cardiomiopatias não inflamatórias.[15]
Resultado
o realce global precoce sugere miocardite, enquanto o realce tardio com gadolínio sugere isquemia miocárdica ou cicatriz; presença de espessamento pericárdico ou inflamação concomitante
reação em cadeia da polimerase viral
Exame
A biópsia endomiocárdica pode ser usada para reação em cadeia da polimerase viral, para diagnosticar miocardite viral com especificidade.[65]
Resultado
positiva para agente viral causador
Novos exames
BEM orientada por RNM
Exame
Ainda está em fase de desenvolvimento, precisando de validação em estudos maiores.
A BEM orientada por RNM é uma nova tecnologia promissora que parece aumentar significativamente a sensibilidade da BEM no diagnóstico de miocardite.[69]
Resultado
achados histopatológicos de infiltrados celulares miocárdicos ± necrose miocárdica
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