História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco incluem o uso de anticonvulsivantes e o uso de determinados medicamentos, incluindo antibióticos recentes; infecção recente; condições como lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS); radioterapia; vacinação contra varíola; e tipo de antígeno leucocitário humano e etnia chinesa ou japonesa.
erupção cutânea
Uma erupção cutânea súbita ou rash que se desenvolve depois que um novo medicamento é iniciado. Há uma grande variação do tipo de lesão e comprometimento da pele. Os locais comuns de erupção cutânea inicial incluem a parte superior do tronco, os membros proximais e o rosto.[63] As lesões se espalham desses locais para envolver o resto do tronco e os membros distais; normalmente, o comprometimento da palma das mãos e da sola dos pés é proeminente.[20][63]
comprometimento da mucosa
Erosões ou ulceração nos olhos, lábios, boca, faringe, esôfago, trato gastrointestinal, rins, fígado, ânus, área genital ou uretra.[63]
sinal de Nikolsky
A camada epidérmica se descama facilmente quando pressão é aplicada na área afetada.[63]
Incomuns
vesículas
Vesículas ou máculas e lesões em alvo achatadas atípicas, eritema difuso.[63][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Síndrome de Stevens-Johnson: lesões-alvo e perda epidérmicaDo acervo pessoal do Dr. A. Kowal-Vern [Citation ends].
Fatores de risco
Fortes
pacientes com câncer ativo
Pacientes com câncer ativo estão associados com o aumento do risco de síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica.[6] Um estudo de coorte retrospectivo realizado com pacientes com câncer ativo relatou taxas de incidência de 7.2 e 17.9 por 100,000 pacientes-ano para casos confirmados e casos confirmados associados a possíveis causas de síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica, respectivamente.[8] Isso pode ocorrer devido a uma resposta imune ao tratamento de câncer. O mecanismo pode ser a reação a um medicamento em paciente com suscetibilidade genética ao medicamento.
medicamentos anticonvulsivantes
A maioria dos medicamentos anticonvulsivantes que precipita a síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica são carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, lamotrigina e ácido valproico.[25][26] A síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica geralmente se desenvolvem em indivíduos que começaram a tomar o medicamento entre 1-14 dias como um novo medicamento; se os medicamentos são usados por meses ou anos, o risco de desenvolver síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica geralmente ocorre nos primeiros 2 meses do tratamento.[24][25] O dia índice para o desenvolvimento da síndrome de Stevens-Johnson e da necrólise epidérmica tóxica é menos que um mês após o início do medicamento (15 dias para a carbamazepina, 24 dias para a fenitoína, 17 dias para o fenobarbital).[24] Também pode haver fatores genéticos que predispõem essas pessoas a apresentar uma reação ao medicamento.
infecção recente
O Mycoplasma pneumoniae foi associado ao desenvolvimento da síndrome de Stevens-Johnson com <10% de envolvimento da área total de superfície corporal. Infecções virais que precipitaram a síndrome de Stevens-Johnson e o eritema multiforme major incluem: herpes, vírus Epstein-Barr e citomegalovírus.[20] Elas podem se manifestar como infecções no ouvido, nariz e garganta ou como sintomas sistêmicos.[19]
uso recente de antibióticos
A necessidade de tratar infecções expõe o paciente a possíveis reações adversas ao medicamento com muitos antibióticos, especialmente aqueles que contêm um derivado de sulfa. O maior risco é atribuído ao uso de sulfametoxazol/trimetoprima e outros antibióticos sulfonamídicos, assim como aminopenicilinas, quinolonas e cefalosporinas.[2][17][25]
outros medicamentos
Outros medicamentos que podem colocar o paciente em risco incluem: antifúngicos, antivirais (por exemplo, telaprevir, aciclovir), antirretrovirais (por exemplo, nevirapina, abacavir), anti-helmínticos, analgésicos (por exemplo, paracetamol), anti-inflamatórios não esteroidais, inibidores seletivos de COX-2, antimaláricos, corticosteroides, azatioprina, sulfametoxazol/trimetoprima, sulfassalazina, alopurinol, ácido tranexâmico, agentes psicotrópicos, clormezanona, medicamentos anticâncer (por exemplo, bendamustina, bussulfano, clorambucila) e terapias direcionadas (por exemplo, rituximabe, imatinibe, vemurafenibe) e retinoides.[10][15][25][27][28][29][30][31][32][33][35][36][37][38][39]
lúpus eritematoso sistêmico
Observado mais frequentemente com síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica e sobreposição síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica; e não com o eritema multiforme major.[20] Provável interação imune com medicamentos usados para tratar o lúpus eritematoso sistêmico (LES), como corticosteroides e isoniazida.[25] O mecanismo provavelmente é o medicamento, mas o indivíduo pode ser geneticamente susceptível a uma reação ao medicamento. Às vezes, é difícil determinar se a necrose epidérmica semelhante a placas (sheet-like) é decorrente do LES ou da síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica.[50]
vírus da imunodeficiência humana (HIV)-positivo
radioterapia
Observada mais frequentemente em pacientes oncológicos com uso recente de medicamentos anticonvulsivantes durante a irradiação craniana.[51] A amifostina, que é usada para proteger os tecidos normais durante a irradiação e a quimioterapia, também foi associada à síndrome de Stevens-Johnson e à necrólise epidérmica tóxica.[52] Os pacientes apresentam-se imunocomprometidos devido à quimioterapia e ao processo da doença.
antígeno leucocitário humano e predisposição genética
Estudos farmacogenômicos indicam que a etnia e os tipos de antígeno leucocitário humano (HLA) podem predispor os pacientes a reações adversas a medicamentos.[11][12][13][14][15] O alelo HLA-B*1502 apresenta uma forte associação com a síndrome de Stevens-Johnson e com a necrólise epidérmica tóxica induzidas por carbamazepina na população Han de chineses; a Food and Drug Administration dos EUA recomenda testar todas as pessoas asiáticas antes de prescrever esse medicamento.[12] Os alelos HLA-A*0206 e HLA-B*4403 são associados a síndrome de Stevens-Johnson relacionada a medicamentos para resfriado e necrólise epidérmica tóxica.[15] O alelo HLA-A*3101 apresenta uma forte associação com as complicações oculares da síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica independentemente da etnia.[11] Todos indivíduos portadores do alelo HLA-B*5801 apresentam risco de síndrome de Stevens-Johnson/estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS) induzidas por alopurinol.[16]
Presença de alelos HLA-B*1502, HLA-C*0602 ou HLA-C*0801 tem sido associada com síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica induzido por sulfametoxazol/trimetoprima.[2][17] A FDA recomenda que os pacientes sejam rastreados para o alelo HLA-B*5701 antes de iniciar o abacavir para infecção por HIV.[18]
Fracos
transplante de medula óssea
Nesse contexto, a síndrome de Stevens-Johnson precisa ser diferenciada de uma possível doença do enxerto contra o hospedeiro aguda (DECH).[19] Ambas as condições se iniciam como uma erupção cutânea. Entretanto, na DECH a pele não se descama tão facilmente quanto na síndrome de Stevens-Johnson ou na necrólise epidérmica tóxica. A síndrome de Stevens-Johnson ou a necrólise epidérmica tóxica podem resultar de uma reação ao medicamento, enquanto a DECH se desenvolve depois que os linfócitos do hospedeiro atacam o órgão ou o tecido doado. Em certas ocasiões, é difícil distinguir entre a DECH e a necrólise epidérmica tóxica, particularmente porque ambas podem ocorrer em um paciente no mesmo período de tempo.[53] Nesses casos, a sobreposição síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica é frequentemente relacionada ao medicamento. A mortalidade é alta.
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