Etiologia
A síndrome de Stevens-Johnson pode ser consequência de um processo de doença ou do uso de algum medicamento. Uma história detalhada é fundamental.
Existem vários fatores etiológicos.
1. Infecção
A síndrome de Stevens-Johnson pode ser uma sequela de diversas condições, inclusive:[19][20][21]
Infecções do trato respiratório superior
Faringite
Otite média
Pneumonia por micoplasma
Herpes
Vírus Epstein-Barr
Citomegalovírus.
2. Vacinação
A vacinação contra varíola, embora seja raramente aplicada, pode desencadear eritema multiforme ou síndrome de Stevens-Johnson.[22][23]
3. Medicamentos
Os medicamentos implicados com maior frequência na síndrome de Stevens-Johnson e na necrólise epidérmica tóxica são:[10][15][19][24][25][26][27][28][29][30][31][32][33][34][35][36][37][38][39]
Anticonvulsivantes (por exemplo, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, ácido valproico, lamotrigina)
Antibióticos (por exemplo, sulfonamidas, aminopenicilinas, fluoroquinolonas e cefalosporinas)
Antifúngicos
Antirretrovirais (por exemplo, nevirapina, abacavir) e antivirais (por exemplo, aciclovir)
Anti-helmínticos
Analgésicos (por exemplo, paracetamol)
Anti-inflamatórios não esteroidais e inibidores seletivos da COX-2
Antimaláricos
Azatioprina
Sulfassalazina
Alopurinol
Ácido tranexâmico
Corticosteroides
Agentes psicotrópicos
Clormezanona
Medicamentos anticâncer (por exemplo, bendamustina, bussulfano, clorambucila)
Terapia direcionada (por exemplo, rituximabe, imatinibe, vemurafenibe)
Retinoides.
Fisiopatologia
Embora haja um consenso geral de que a síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica resultam de uma resposta imunológica, não foi completamente revelada a fisiopatologia exata das interações entre medicamentos, seus metabólitos, vírus, citocinas, linfócitos, predisposição genética, farmacogenômica e apoptose de ceratinócitos.
Tanto a síndrome de Stevens-Johnson quanto a necrólise epidérmica tóxica são caracterizadas pelo descolamento da epiderme da derme papilar na junção derme-epiderme, manifestando-se como erupção cutânea papulomacular e bolhas como resultado da apoptose de ceratinócitos.[40][41][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Histopatologia da síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxicaDo acervo pessoal do Dr. A. Kowal-Vern [Citation ends].
A apoptose de ceratinócitos mediada por linfócitos T citotóxicos (CD8) na síndrome de Stevens-Johnson e na estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS) é modulada pelo fator de necrose tumoral-alfa e gamainterferona no plasma, os quais são elevados em pacientes com síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica.[42][43] Atualmente, a hipótese é que esse processo ocorra por meio de 3 possíveis vias:[24][42][44][45][46][47]
Interação de ligantes Fas-Fas
Perforina/granzima B
Mediada por granulisina.
Acredita-se que a principal via seja a mediada por granulisina, mas a questão ainda é controversa e o envolvimento potencial de uma ou de várias vias ainda não foi resolvido.
Há marcadores sob investigação, que podem estar correlacionados com a gravidade da síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica e atuam como possíveis mediadores e biomarcadores para o diagnóstico: uma proteína, galectina-7, e tirosina quinase 3 de interação com o receptor (RIP3).[48][49]
O progresso em delinear a fisiopatologia da síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica abordou a possibilidade de interação de fatores de risco com células natural killer e T citotóxicas, como estrutura medicamentosa e metabolismo (citocromo P450) e as características imunogênicas das moléculas do antígeno leucocitário humano.[2]
Pode haver vias múltiplas em funcionamento, dependendo da predisposição genética do paciente e/ou do tipo de medicamento desencadeante da resposta imunológica.
Classificação
Espectro de Envolvimento Cutâneo - classificação clinicamente aceita[3]
Não há classificação formal. Considera-se que há um espectro de doenças esfoliativas, com a forma leve sendo o eritema multiforme major, a forma grave sendo a necrólise epidérmica tóxica e a síndrome de Stevens-Johnson o ponto intermediário. Atualmente, esta se tornou a definição e a classificação clinicamente aceitas do espectro da doença.
Eritema multiforme major
Lesões em alvo
Síndrome de Stevens-Johnson
<10% de envolvimento da área total de superfície corporal (ATSC)
Sobreposição síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica
10% a 30% de envolvimento da ATSC.
Necrólise epidérmica tóxica
>30% de envolvimento da ATSC.
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