Abordagem

Como não existe nenhum mecanismo patogênico subjacente comum que unifica todos os componentes da síndrome metabólica, não fica claro se essa síndrome propriamente dita pode ser tratada. Desse modo, é necessário concentrar no tratamento dos elementos específicos da condição separadamente, com o objetivo geral de reduzir o risco de doença cardiovascular (DCV) e diabetes mellitus (DM) do tipo 2. Reduzir o excesso de adiposidade e a resistência insulínica resultante é a abordagem terapêutica unificadora mais confiável.

Modificação no estilo de vida

A modificação intensa do estilo de vida com uma pequena perda de peso é uma estratégia terapêutica bem estabelecida.[82] Isso resulta na redução de aproximadamente 40% na prevalência de síndrome metabólica.[83] A perda de peso tem muitos efeitos benéficos em todos os elementos da síndrome metabólica. Ela reduz a pressão arterial (PA), aumenta o colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL), reduz os níveis de triglicerídeos e glicose e melhora a resistência insulínica.[84] O principal objetivo dos pacientes com sobrepeso/obesos é reduzir o peso corporal total em 10%. Um objetivo secundário é atingir um índice de massa corporal (IMC) normal (isto é, <25 kg/m²).[13] Isso pode ser alcançado com dieta e atividade física.

Dieta:

  • Os pacientes com síndrome metabólica obtêm um desfecho favorável com uma dieta com baixo teor de gorduras saturadas e alto teor de gorduras insaturadas, rica em fibras e carboidratos não refinados complexos (10-25 g/dia) e pouca quantidade de açúcares e sódio (limitado a 65-100 mmol por dia), pois o sódio está associado à hipertensão.[4][13][85][86][87][88][89] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • A ingestão de fibra diária está associada com reduções no colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e total e pressão arterial diastólica.[90]

  • Os carboidratos devem constituir 40% a 65% da ingestão total de calorias, pois uma dieta com poucos carboidratos está associada à diminuição da incidência de DCV e DM do tipo 2.[91]​​[92] A proteína deve constituir 10% a 35% em todos os pacientes, exceto nos com nefropatia.[4]

  • As gorduras devem constituir 20% a 35% da ingestão total de calorias e, dentre elas, as gorduras saturadas devem ser reduzidas a <7%, os ácidos graxos trans a <1% e o colesterol a <200 mg/dia.[4][13][85]

  • As gorduras monoinsaturadas, como as derivadas de plantas, incluindo azeite de oliva e óleo de soja, devem ser consumidas, pois têm efeitos benéficos sobre a dislipidemia aterogênica. De modo similar, os ácidos graxos n-3-poli-insaturados (principalmente do peixe) devem constituir cerca de 10% da ingestão de calorias, pois possuem efeitos cardioprotetores.[85]

  • A dieta do Mediterrâneo, que é rica em fibras, gorduras monoinsaturadas e gorduras poli-insaturadas (com uma baixa proporção dos ácidos graxos ômega-6 e ômega-3), pobre em proteína animal e à base principalmente de frutas, vegetais, peixe, nozes, cereais integrais e azeite de oliva, parece ser efetiva na redução da prevalência de síndrome metabólica e da DCV associada.[60][66]​ Ela também reduz o risco de desenvolver DM, especialmente nos pacientes com alto risco de DCV.[93]

  • PolyGlycopleX® (PGX®), um polissacarídeo funcional viscoso, tem demonstrado efeitos promissores na melhora da lipidemia e glicemia em adultos com síndrome metabólica.[94]

  • Uma dieta com baixa carga glicêmica (BCG) e pouca gordura também pode reduzir o peso corporal e os distúrbios metabólicos, mas a dieta BCG parece ser mais adequada para pessoas com síndrome metabólica.[95][96]

  • Calorias em bebidas açucaradas resultam no aumento de ingestão de calorias. Os níveis de triglicerídeos plasmáticos aumentam após ingestão de bebidas açucaradas, um aumento que parece ser devido à frutose, e não à glicose, no açúcar.[97]

  • Em relação à melhor estratégia para conseguir adesão a uma mudança significativa de estilo de vida, uma metanálise mostrou que uma abordagem interativa, baseada em equipe com contato de alta frequência e pacientes motivados possui um impacto maior e mais duradouro no manejo do peso.[98]

Atividade física:

  • A evidência cumulativa mostra que atividade física regular moderada a intensa pode evitar a síndrome metabólica, e a atividade de maior intensidade pode gerar mais benefícios.[35][88][99]​

  • Os exercícios podem ser benéficos não só por seu efeito sobre a perda de peso, mas também pela remoção mais seletiva da gordura abdominal. Especificamente, os exercícios aeróbicos parecem ter um efeito de resposta à dose na adiposidade visceral.[100]

  • A recomendação padrão de exercícios diários é de no mínimo 30 minutos de atividade física moderada a intensa, como uma caminhada rápida.[4][13][101][102]

  • Além disso, programas de promoção de dieta e atividade física para prevenção do diabetes do tipo 2 também são custo-efetivos em pessoas que apresentam risco acrescido de doença.[103]

  • Ficou comprovado que a intervenção voltada para o exercício, com o uso de sistemas de telemonitoramento, reduz ainda mais a intensidade da síndrome metabólica, além de melhorar a saúde mental e a capacidade de trabalho.[104]

Além do citado acima, o abandono do hábito de fumar é obrigatório para pacientes com síndrome metabólica.[14][84]

Intervenções farmacológicas e cirúrgicas para perda de peso

Medicamentos para redução de peso:

  • As diretrizes sobre obesidade recomendam considerar a terapia farmacológica para perda de peso como adjuvante à dieta e exercícios nos pacientes com IMC ≥30 kg/m² ou ≥27 kg/m² na presença de comorbidades relacionadas ao excesso de adiposidade.[4][105][106]​

  • A semaglutida é um agonista do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon 1 que tem como alvo as áreas do cérebro que regulam o apetite e a ingestão de alimentos. Originalmente aprovada para o tratamento do diabetes do tipo 2, a semaglutida agora também é indicada como adjuvante de uma dieta hipocalórica e aumento da atividade física para o controle do peso crônico em adultos com IMC ≥30 kg/m², ou ≥27 kg/m² na presença de pelo menos uma comorbidade relacionada ao peso.[107] Dados de um ensaio clínico randomizado e controlado mostraram que os pacientes que receberam semaglutida perderam, em média, 6% a 16% do seu peso corporal total, em comparação com os controles, quando combinada com outras alterações comportamentais.[108][109][110]​ A análise dos dados de ensaios clínicos de fase 3 constatou que a semaglutida também pode melhorar os fatores de risco cardiometabólicos (circunferência da cintura, pressão arterial, glicemia de jejum, insulina sérica em jejum, lipídios) e reduzir o uso de medicamentos anti-hipertensivos/hipolipemiantes em comparação com placebo em adultos com sobrepeso/obesidade sem diabetes; no entanto, os benefícios não foram mantidos após a descontinuação do tratamento.[111]​​ No estudo SELECT, descobriu-se que a semaglutida reduziu as incidências de morte por causas cardiovasculares, infarto do miocárdio não fatal e AVC não fatal em pacientes com doença cardiovascular preexistente e sobrepeso ou obesidade, mas sem diabetes, em comparação com placebo em um acompanhamento médio de 39.8 meses.[112]

  • A fentermina/topiramato é uma terapia combinada oral que contém fentermina, uma anfetamina/inibidor de apetite, e topiramato, um anticonvulsivante. Ela está aprovada para o controle do peso crônico, como adjuvante a uma dieta com redução de calorias e aumento da atividade física. A fentermina/topiramato é eficaz na redução do peso quando combinada com intervenções no estilo de vida e também pode melhorar os marcadores de função do sistema cardiovascular, como pressão arterial, colesterol total, triglicerídeos e nível glicêmico.[113]​​[114][115][116]​​ A fentermina/topiramato deve ser usada com precaução e a doses mais baixas nos pacientes com comprometimento renal ou hepático e naqueles com hipertensão ou arritmia, devido aos efeitos adrenérgicos da fentermina. A fentermina é uma substância controlada devido ao seu potencial para abuso e não deve ser prescrita para pacientes com história de abuso de substâncias.

  • O orlistate reduz a absorção de gordura fazendo a ligação às lipases pancreáticas, inibindo parcialmente a hidrólise dos triglicerídeos em ácidos graxos livres e monoacilglicerois que podem ser absorvidos.[100] Foi constatado que isso resulta em perda de peso significativa em comparação com o placebo, com ganho de peso em caso de descontinuação.[117] Em associação com uma dieta hipocalórica, o orlistate tem um desfecho favorável em vários fatores de risco cardiovascular, incluindo PA e glicemia de jejum, triglicérides e níveis de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) em pacientes com síndrome metabólica e DM do tipo 2.[118] O orlistate associado a intervenções no estilo de vida reduziu a incidência do DM do tipo 2 em 37% em pacientes de alto risco em comparação com o placebo e apenas mudanças no estilo de vida.[119]

  • Bupropiona/naltrexona e liraglutida também estão aprovadas para o tratamento da obesidade. Bupropiona/naltrexona atua inibindo a dopamina de maneira não seletiva, bem como os transportadores de noradrenalina (bupropiona) e os receptores opioides (naltrexona). A liraglutida é um agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1, que age aumentando a saciedade e a secreção de insulina.[120]​

Cirurgia bariátrica:

  • O NIH estabeleceu diretrizes para a terapia cirúrgica de obesidade classe III (IMC ≥40). De acordo com essas diretrizes, a cirurgia bariátrica deve ser considerada em pacientes com IMC ≥40 kg/m², ou ≥35 kg/m² na presença de comorbidades significativas.[121]

  • Os procedimentos cirúrgicos incluem banda gástrica, bypass gástrico (principalmente "Y de Roux"), gastroplastia (principalmente gastroplastia vertical com banda), desvio biliopancreático, derivação biliodigestiva, ileogastrostomia e derivação jejunoileal.

  • A cirurgia bariátrica melhora significativamente todos os elementos da síndrome metabólica, resulta em uma grande perda de peso pós-operatória (20% a 32% dependendo do procedimento) e reduz a mortalidade geral em comparação com a terapia convencional.[122][123][124][125][126]

  • Em uma metanálise, a cirurgia bariátrica foi a estratégia mais eficaz na prevenção do diabetes do tipo 2 em comparação com dieta e/ou atividade física ou medicamentos antidiabéticos em pacientes com obesidade mórbida.[127]

  • Consulte Obesidade em adultos.

Prevenção de doença cardiovascular com aspirina em baixas doses

Como a síndrome metabólica também é considerada um estado pró-trombótico e pró-inflamatório, a aspirina em baixas doses pode ser considerada para os pacientes com idade entre 40 e 59 anos com risco de DCV em 10 anos de 10% ou mais.[128]​ O benefício da aspirina deve ser ponderado contra o risco de hemorragia.

Tratamento de resistência insulínica e hiperglicemia

Além da redução de peso com dieta e atividade física, a resistência insulínica também pode ser ainda mais reduzida com medicamentos nas pessoas com síndrome metabólica e DM do tipo 2 de início recente. Deve-se notar que nenhum agente farmacológico está oficialmente aprovado para aumentar a sensibilidade à insulina, e não houve nenhuma evidência conclusiva sobre se esses agentes impedem a progressão para o DM do tipo 2 em pacientes com intolerância à glicose.[4]

Metformina:

  • Esse agente sensibilizador de insulina tem sido usado há muito tempo para o tratamento do DM do tipo 2.[14][80][84]

  • Tem-se observado que ele reduz a progressão para o DM do tipo 2 em pacientes com intolerância à glicose[129] e reduz o desenvolvimento de DCV de início recente em pacientes obesos com DM do tipo 2 no Estudo Prospectivo de Diabetes no Reino Unido (UKPDS).[130] No entanto, não existe nenhum estudo cardiovascular definitivo em pacientes com síndrome metabólica tratados com metformina.

Tiazolidinedionas:

  • Esses agonistas do receptor ativado por proliferadores de peroxissoma gama (PPAR gama) melhoram a sensibilidade do tecido à insulina em pacientes com DM do tipo 2, reduzindo os níveis glicêmicos em jejum e de hemoglobina glicada (HbA1c).[131]

  • As 2 tiazolidinedionas comercialmente disponíveis (rosiglitazona e pioglitazona) têm efeitos benéficos semelhantes no controle glicêmico, na sensibilidade à insulina e na secreção de insulina.[132]

  • A pioglitazona parece ter um efeito mais benéfico que a rosiglitazona no perfil lipídico plasmático.[132] No ensaio clínico prospectivo da pioglitazona em eventos macrovasculares (PROACTIVE), a pioglitazona reduziu significativamente o risco de morte, infarto do miocárdio não fatal e acidente vascular cerebral (AVC) em comparação com o placebo em pacientes com DM do tipo 2 e, em associação com outros medicamentos usados na prevenção secundária de diabetes e DCV, reduziu os sinais de doença macrovascular.[133]

  • A rosiglitazona aumentou significativamente o risco de infarto do miocárdio e morte devido à DCV.[134] Isso tem reduzido seu uso no DM do tipo 2, e a rosiglitazona foi removida do algoritmo de tratamento da American Diabetes Association e da European Association for the Study of Diabetes.[135] A European Medicines Agency suspendeu a autorização de comercialização dos medicamentos que contêm rosiglitazona na União Europeia (UE) devido ao aumento do risco de problemas cardiovasculares.[136]

Tratamento de dislipidemia

O colesterol LDL é o principal alvo da terapia para redução do colesterol.​[137][138][139][140]​​​​ Tem-se postulado que cada 10% de diminuição no colesterol LDL ou 10% de aumento no colesterol HDL está associado a um risco 11% menor de DCV.[141]

O início do tratamento para colesterol LDL depende do risco absoluto de doença coronariana (DC) com base na estratificação de risco.[3] O principais fatores de risco incluem tabagismo, hipertensão (PA 140/90 mmHg ou mais alta ou em uso de medicamento anti-hipertensivo), colesterol HDL baixo (<1.04 mmol/L [<40 mg/dL], história familiar de CC prematura (CC em parente de primeiro grau do sexo masculino <55 anos de idade; CC em parente de primeiro grau do sexo feminino <65 anos de idade) e idade (homens 45 anos ou mais; mulheres 55 anos ou mais). Os equivalentes do risco de DC incluem manifestações clínicas de formas não coronarianas de doença aterosclerótica (doença arterial periférica, aneurisma da aorta abdominal e doença da artéria carótida [ataque isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral de origem carótida ou >50% de obstrução de uma artéria carótida]), diabetes e 2 ou mais fatores de risco com um risco de 10 anos de DC >20%.

As estatinas são os principais agentes redutores do colesterol LDL e reduzem o colesterol LDL em 30% a 60% dependendo da dose e do tipo específico de estatina usado. As estatinas também aumentam o colesterol HDL em 5% a 10% e reduzem os triglicérides em 7% a 30%.[4][14][84]​​ Elas possuem vários outros efeitos hipolipemiantes independentes, incluindo a modulação da função endotelial, a estabilização das placas e efeitos anti-inflamatórios e antitrombóticos, que contribuem ainda mais para a redução do risco de DCV associada a esses medicamentos.[117] Essas ações pleiotrópicas têm sido mostradas nos pacientes com glicemia de jejum alterada ou intolerância à glicose associadas à síndrome metabólica.[142]

As diretrizes fornecem recomendações específicas para o tratamento da dislipidemia.

  • European Society of Cardiology (ESC)/European Atherosclerosis Society (EAS) de 2019:[139]

    • Os pacientes com risco cardiovascular muito alto são aqueles com: doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica documentada, clínica ou inequívoca no exame de imagem (síndrome coronariana aguda, AVC, doença arterial periférica, presença de placa significativa [>50% estenose] na angiografia coronariana ou TC ou ultrassonografia de carótidas); diabetes mellitus, com danos ao órgão-alvo ou, pelo menos, três fatores de risco principais de DCV; início precoce do DM do tipo 1 >20 anos de duração; doença renal crônica (DRC) grave (taxa de filtração glomerular estimada [eGFR] <30 mL/minuto/1.73 m²); SCORE calculado ≥10% para risco de DCV fatal em 10 anos; hipercolesterolemia familiar com DCV ou com outro grande fator de risco para DCV. Para esses pacientes, recomenda-se uma redução do colesterol LDL na linha basal de ≥50% e uma meta de colesterol LDL de <1.4 mmol/L (<55 mg/dL) são recomendados. ESC: SCORE risk charts Opens in new window

    • Os pacientes com risco cardiovascular alto são aqueles com: fatores de risco únicos notavelmente elevados (colesterol total >8 mmol/L [>310 mg/dL] ou colesterol LDL >4.9 mmol/L [>190 mg/dL] ou pressão arterial ≥180/110 mmHg); pacientes com HF sem outros fatores de risco importantes; pacientes com DM sem danos ao órgão-alvo ou com DM com duração ≥10 anos ou com outro fator de risco adicional; DRC moderada (eGFR 30-59 mL/minuto/1.73 m²); SCORE calculado ≥5% e <10% para risco de DCV fatal em 10 anos. Para esses pacientes, recomenda-se uma redução do colesterol LDL na linha basal de ≥50% e uma meta de colesterol LDL de <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) são recomendados. ESC: SCORE risk charts Opens in new window

    • Considera-se que os pacientes com risco cardiovascular moderado sejam: pacientes jovens com diabetes mellitus (<35 anos para tipo 1 e <50 anos para tipo 2) com duração <10 anos, sem outros fatores de risco; SCORE calculado ≥1% e <5% para risco de DCV fatal em 10 anos. Para esses pacientes, a meta de colesterol LDL é <2.6 mmol/L (<100 mg/dL). ESC: SCORE risk charts Opens in new window

    • São considerados pacientes com baixo risco cardiovascular aqueles com SCORE calculado <1% para risco de DCV fatal em 10 anos. A meta de colesterol LDL para esses pacientes é de <3 mmol/L (<115 mg/dL). ESC: SCORE risk charts Opens in new window

    • O colesterol não HDL e a apolipoproteína B devem ser considerados metas secundárias. As metas propostas para apolipoproteína B são <0.65 g/L (<65 mg/dL), <0.8 g/L (<80 mg/dL) e <1 g/L (<100 mg/dL) para indivíduos com risco cardiovascular muito alto, alto e moderado, respectivamente.[139]​ As metas para colesterol não HDL são <2.2 mmol/L (<85 mg/dL), <2.6 mmol/L (<100 mg/dL) e <3.4 mmol/L (<130 mg/dL) para indivíduos com riscos cardiovasculares muito alto, alto e moderado, respectivamente.[139] No entanto, essas metas receberam uma classificação moderada nas diretrizes da ESC/EAS, já que não foram amplamente estudadas em ensaios clínicos randomizados e controlados.

    • A medição da lipoproteína(a) [Lp(a)] deve ser considerada pelo menos uma vez na vida de cada adulto para identificar aqueles com níveis hereditários muito altos de Lp(a) ≥430 nmol/L (≥180 mg/dL), que equivale ao risco de DCV associada a HF por toda a vida.[139]

    • A análise da apolipoproteína B é recomendada para a avaliação de risco, principalmente em indivíduos com hipertrigliceridemia, DM, obesidade ou síndrome metabólica ou níveis muito baixos de colesterol LDL.

  • Diretrizes da American Heart Association/American College of Cardiology/múltiplas sociedades de 2018:[140]

    • Os pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) e risco muito alto de eventos futuros são tratados com estatina de alta intensidade (a dose diária reduz o colesterol LDL em ≥50%) ou terapia com a dose máxima tolerada de estatina. O risco muito alto é definido como uma história de vários eventos importantes de DCVA (síndrome coronariana aguda recente [nos últimos 12 meses], infarto do miocárdio fora de síndrome coronariana aguda recente, AVC isquêmico, doença arterial periférica sintomática [claudicação com índice tornozelo-braquial <0.85, revascularização prévia ou amputação]) ou um evento importante de DCVA e várias condições de alto risco (idade ≥65 anos, história familiar heterozigota, história de cirurgia de revascularização miocárdica prévia ou intervenção coronária percutânea, diabetes mellitus, hipertensão, doença renal crônica, tabagismo atual, colesterol LDL persistentemente elevado [≥2.59 mmol/L {≥100 mg/dL}] apesar da terapia na dose máxima tolerada, história de insuficiência cardíaca congestiva). Os pacientes com DCVA, sem risco muito alto de eventos futuros e com ≤75 anos são tratados com estatina de intensidade alta ou com estatina de intensidade moderada (a dose diária reduz o colesterol LDL em 30% a <50%), caso a terapia de intensidade alta não seja tolerada; os pacientes >75 anos são tratados com estatina de intensidade moderada ou alta.

    • Pacientes com 20-75 anos sem doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica, mas com colesterol LDL ≥4.9 mmol/L (≥190 mg/dL) devem ser tratados com estatina de intensidade alta, ou com estatina de intensidade moderada, caso não possam ser submetidos à terapia com estatina de intensidade alta.

    • Para indivíduos com idade entre 40-75 anos sem doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica, mas com diabetes mellitus, deve-se iniciar a terapia com estatina de intensidade moderada, independente do risco de DCV aterosclerótica em 10 anos. Em adultos com diabetes e colesterol LDL 1.8 a 4.9 mmol/L (70-189 mg/dL), é razoável avaliar o risco de DCV aterosclerótica em 10 anos e iniciar a terapia com estatina de alta intensidade em indivíduos com vários fatores de risco de DCV aterosclerótica.

    • Pessoas com síndrome metabólica, sem DCVA ou diabetes, com 40-75 anos de idade com colesterol LDL de 1.8 a 4.9 mmol/L (70-189 mg/dL): estime o risco de DCVA em 10 anos e, se o risco for limítrofe (5.0% a <7.5%), discuta a possibilidade de terapia com estatina de intensidade moderada; a discussão paciente-médico deve considerar os benefícios com a potencial redução do risco de DCVA, os efeitos adversos, as interações medicamentosas e as preferências do paciente em relação ao tratamento. Se o risco for intermediário (≥7.5% a <20%), inicie a terapia com estatina de intensidade moderada; em caso de incerteza, pode-se usar o escore de cálcio nas artérias coronárias (CAC) (CAC=0: reduz o risco; considere não usar estatinas, exceto na presença de diabetes, história familiar de DC prematura, tabagismo; CAC=1-99: favorece o uso de estatina, principalmente se a idade for >55; CAC=100+ e/ou ≥75º percentil: inicie o tratamento com estatinas). Caso o risco seja alto, ≥20%, inicie a terapia com uma estatina de alta intensidade.

    • As estatinas também são recomendadas como medicamento de primeira escolha para reduzir o risco de DCV em indivíduos de alto risco com hipertrigliceridemia (nível de triglicerídeo >2.3 mmol/L [>200 mg/dL]).[140]

    • O risco de lesão muscular grave induzida por estatinas, inclusive rabdomiólise, é <0.1%. A hepatotoxicidade grave é ainda mais rara (aproximadamente 0.001%). O risco de DM recém-diagnosticado induzido por estatinas é de, aproximadamente, 0.2% por ano de tratamento, dependendo dos fatores de risco subjacentes para DM. Isso sugere que os sintomas musculares geralmente não são causados por efeitos farmacológicos das estatinas.[143]

  • A United States Preventive Services Task Force (USPSTF) recomenda que os adultos entre 40 e 75 anos que apresentarem um ou mais fatores de risco cardiovascular (ou seja, dislipidemia, diabetes, hipertensão ou tabagismo) e um risco estimado de doença cardiovascular em 10 anos de 10% ou mais iniciem o tratamento com uma estatina. Aqueles com risco em 10 anos de 7.5% até menos de 10% podem receber uma estatina de maneira seletiva.[144]

Se a meta do colesterol LDL não for atingida, outros medicamentos hipolipemiantes poderão ser adicionados às estatinas. A escolha do agente hipolipemiante se baseia no perfil lipídico individual do paciente.

  • A ezetimiba é muito efetiva em combinação com as estatinas. Ela age inibindo a absorção do colesterol e reduz o colesterol LDL, em média, em 20% a 30%.[145][146] No estudo IMPROVE-IT, que comparou a monoterapia com estatina com a combinação de estatina e ezetimiba em pacientes com síndrome coronariana aguda recente, o benefício da adição da ezetimiba à estatina foi potencializado nos portadores de diabetes (e em pacientes de alto risco sem diabetes), com maiores reduções nos eventos isquêmicos agudos.[147]

  • Os sequestradores de ácidos biliares como o colesevelam também reduzem com eficiência o colesterol LDL em 15% a 30%, mas o tratamento bem-sucedido requer um paciente com bastante disciplina e tenacidade para misturar a forma em pó granular desses agentes.[148] Em combinação com a atorvastatina, o colesevelam reduz o colesterol LDL em aproximadamente 25%.[149]

  • Os anticorpos monoclonais pró-proteína convertase subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) (evolocumabe, alirocumabe) reduzem o LDL-C em aproximadamente 50% a 60% e resultam em maior alcance da meta de LDL-C quando adicionados às estatinas em uma variedade de populações.[150][151][152]​​​​ Uma análise secundária do ensaio clínico FOURIER constatou que a adição de evolocumabe à terapia com estatina reduziu consideravelmente os eventos cardiovasculares em pacientes com doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica e síndrome metabólica sem aumento de eventos de segurança graves, incluindo novos casos de diabetes.[153]

  • Os fibratos (por exemplo, fenofibrato) ativam o PPAR alfa, uma proteína receptora nuclear que afeta a expressão dos genes-alvo envolvidos na proliferação e diferenciação das células e nas respostas imunológica e inflamatória.[154][155]​ Eles diminuem os níveis de triglicerídeos em 25% a 50% e o colesterol LDL em até 30% (embora esses níveis possam aumentar nos pacientes com baixo colesterol HDL e triglicerídeos altos), e aumentam o colesterol HDL em 5% a 15%. A redução dos triglicerídeos causa uma transformação das pequenas e densas partículas de colesterol LDL em partículas com tamanho mais normal.[4] Quando o colesterol LDL está controlado, os fibratos são os agentes mais efetivos para diminuir os triglicerídeos e aumentar o colesterol HDL. Em um estudo de coorte em adultos com síndrome metabólica recebendo tratamento com estatina, o risco de eventos cardiovasculares importantes foi reduzido naqueles que receberam tratamento adicional com fenofibrato, em comparação com aqueles que receberam apenas estatina.[156]

  • Os ácidos graxos poli-insaturados ômega-3, especialmente os ácidos eicosapentenoico e docosa-hexaenoico, são particularmente eficazes na diminuição de triglicerídeos em 20% a 40%, embora possam aumentar o colesterol LDL em 5% a 10% sem afetar o colesterol HDL.[4] No entanto, a fibrilação atrial foi identificada como uma reação adversa comum e dose-dependente em pacientes em uso de altas doses de ésteres etílicos do ácido ômega-3. Os profissionais devem monitorar os pacientes quanto a sinais de fibrilação atrial e descontinuar os ésteres etílicos do ácido ômega-3 se houver desenvolvimento de fibrilação atrial. Os pacientes devem ser aconselhados a relatarem imediatamente sintomas como palpitações, tonturas ou batimentos cardíacos irregulares. Uma metanálise que avaliou a associação entre ácidos graxos ômega-3 e o risco de eventos cardiovasculares mostrou resultados inconsistentes.[157][158][159][160]​​ Em pacientes de alto risco com níveis de triglicerídeos entre 1.5 e 5.6 mmol/L (135-499 mg/dL) apesar do tratamento com estatinas, deve-se considerar o icosapent etílico (o éster etílico do ácido eicosapentaenoico dos ácidos graxos ômega-3) em combinação com uma estatina.[140] No estudo REDUCE-IT, o uso de etil icosapente em pacientes com concentrações aumentadas de triglicerídeos foi associado a um menor risco de eventos isquêmicos, em comparação com aqueles que receberam placebo (embora a redução geral do risco seja incerta, pois o placebo com óleo mineral pode ter aumentado o risco no grupo controle ).​[161][162]​​

  • A niacina (ácido nicotínico) é outra alternativa para reduzir os triglicerídeos e o colesterol não HDL. Esse medicamento pode ser usado como monoterapia ou em combinação com agentes redutores de colesterol LDL.[163] É o agente mais potente para elevar os níveis de colesterol HDL em 5% a 15% e para aumentar o tamanho da partícula do colesterol HDL.[164] Também é o único medicamento que diminui os níveis de lipoproteína (a) em pessoas com diabetes.[165][166] Vários efeitos adversos, como rubor e hiperglicemia, têm limitado seu uso.[4] Os resultados do estudo HPS2-THRIVE (Heart Protective Study 2-Treatment of HDL to Reduce the Incidence of Vascular Events [n=25,000 adultos]) não mostraram benefícios em pacientes de alto risco. [167] Consequentemente, em janeiro de 2013 a European Medicines Agency retirou a combinação de niacina (ácido nicotínico)/laropipranto do mercado europeu.

  • Os esteróis e estanóis vegetais, que estão disponíveis como aditivos alimentares em diversos produtos laticínios, incluindo margarina e iogurte, têm um efeito modesto sobre o colesterol LDL em combinação com as estatinas.[168] A redução média do colesterol LDL em todos os estudos tem sido 9% com uma dose média diária de 2.15 g de esterol vegetal (fitosterol). A redução do colesterol LDL com estanóis é otimizada com uma ingestão de aproximadamente 2 g/dia. Quantidades maiores não reduzem muito mais os níveis séricos de LDL.[168]

  • A creatina quinase e as aminotransferases podem ficar elevadas devido aos medicamentos hipolipemiantes, especialmente estatinas e fibratos, e devem ser monitoradas. Deve-se ter cuidado com a administração conjunta de estatinas e fibratos.

Consulte Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia.

Tratamento da hipertensão

A meta de PA deve ser <130/80 mmHg.[169][170]​​​ Se não for possível atingir essas meta com a modificação do estilo de vida, medicamentos anti-hipertensivos serão necessários.

Embora nenhuma classe específica de medicamento anti-hipertensivo seja considerada como exclusivamente eficaz para síndrome metabólica, os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou antagonistas do receptor de angiotensina II são os medicamentos preferidos, principalmente na presença de DM do tipo 2 ou doença renal crônica, pois reduzem significativamente a incidência de albuminúria e a progressão para nefropatia.[4][84]

Consulte Hipertensão essencial.

Manejo das comorbidades de longo prazo associadas

Hipogonadismo

  • O hipogonadismo em homens é comumente associado à síndrome metabólica.

  • Além de melhorar os sintomas do hipogonadismo, a terapia de reposição de testosterona parece melhorar o controle metabólico (controle glicêmico, sensibilidade à insulina e parâmetros lipídicos), bem como a obesidade central nos pacientes com síndrome metabólica e hipogonadismo.[48][49][171]

  • Consulte Hipogonadismo em homens.

  • Nas mulheres, a terapia de reposição hormonal (TRH) demonstrou melhorar os perfis lipídicos, a sensibilidade e a secreção de insulina e a adiposidade visceral, mas os efeitos dependem do tipo, da dose e da via de administração da TRH.[50][172]​ O risco de DCV pode ser reduzido se a TRH for iniciada durante o período pós-menopausa inicial (mulheres com idade <60 anos ou até dez anos após o último período menstrual).

Síndrome do ovário policístico (SOPC)

  • A SOPC parece agravar a resistência insulínica e os fatores de risco metabólico nas mulheres obesas, enquanto nas mulheres com peso normal a SOPC não está associada à anomalia na sensibilidade da insulina.[46]

  • As pacientes com SOPC compartilham características da síndrome metabólica, como obesidade, resistência insulínica e dislipidemia; esses componentes são tratados separadamente, de acordo com as diretrizes. As pacientes também precisam ser encaminhadas a um ginecologista ou endocrinologista.

  • Consulte Síndrome dos ovários policísticos.

Doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica (DHGDM)

  • A DHGDM é considerada a manifestação hepática da síndrome metabólica e está associada à obesidade, à dislipidemia e ao diabetes mellitus do tipo 2.[173][174]

  • A modificação de estilo de vida, incluindo perda do peso, atividade física e mudanças alimentares, é a terapia de primeira linha. Não existem tratamentos medicamentosos licenciados para a DHGDM, embora o uso de pioglitazona ou vitamina E possa ser considerado para pacientes selecionados. O transplante de fígado é uma opção para os pacientes com doença hepática em estágio terminal.

  • Consulte Doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica.

Apneia obstrutiva do sono

  • A apneia obstrutiva do sono (AOS) frequentemente coexiste com a síndrome metabólica (alguns usam o termo "síndrome Z" para se referir às duas afecções juntas), e a obesidade é um fator de risco fundamental para o desenvolvimento da AOS; no entanto, também há evidências de que a AOS leva ao desenvolvimento da síndrome metabólica, pois a hipóxia intermitente e os despertares aumentam a resistência insulínica.[55][56]

  • Alguns estudos sugerem que o tratamento da AOS (por exemplo, com pressão positiva contínua nas vias aéreas) tem um impacto positivo direto sobre os componentes da síndrome metabólica; embora isso ainda não esteja estabelecido.[54][175][176]​​​

  • Consulte Apneia obstrutiva do sono.

Doença renal crônica (DRC)

  • A síndrome metabólica e seus componentes (obesidade, hipertensão) estão associados ao desenvolvimento e à progressão da DRC.[177]​ A lesão renal pode ocorrer diretamente por compressão renal e lipotoxicidade, e indiretamente por hipertensão e resistência insulínica.[177]

  • Otimizar o manejo dos componentes da síndrome metabólica é importante para retardar a progressão da DRC. Entretanto, alguns medicamentos devem ser usados com cautela nos pacientes com comprometimento renal, e pode ser necessário um ajuste de dose. Alguns medicamentos também podem ser contraindicados nos pacientes com comprometimento renal. Verifique a fonte de informações local sobre medicamentos para obter mais informações.

  • Os inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II são os medicamentos preferenciais para o tratamento da hipertensão nas pessoas com DRC, pois reduzem significativamente a incidência de albuminúria e a progressão para nefropatia.[4][84]

  • Uma abordagem multidisciplinar individualizada é recomendada para os pacientes com síndrome metabólica e DRC, incluindo consulta com especialistas em nefrologia e endocrinologia.[177]

  • Consulte Doença renal crônica.

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