Abordagem
Geralmente os pacientes são assintomáticos e a síndrome metabólica é detectada em exames de sangue de rotina ou exames físicos para outras causas. A suspeita deve ser levantada nos pacientes com história pessoal ou familiar de doença arterial coronariana (DAC) ou diabetes mellitus do tipo 2 (DM). Os pacientes idosos, de uma área urbana, com um estilo de vida ocidental ou que apresentam determinados elementos como síndrome do ovário policístico (SOPC) são mais suscetíveis à síndrome metabólica e devem ser investigados de maneira mais cuidadosa.
O uso de vários conjuntos diferentes de critérios complica o diagnóstico da síndrome metabólica, pois um paciente pode atender a um conjunto e não a outro, e aqueles que atendem a quaisquer dois conjuntos de critérios parecem não apresentar menos risco que aqueles que atendem a três conjuntos. Já se sugeriu que todos os fatores de risco para doença vascular coronariana devem ser tratados de forma individual e agressiva, e que atingir essas metas elimina a necessidade de um diagnóstico de síndrome metabólica.[69]
História clínica
Investigação sistêmica
Os sintomas de DM do tipo 2 (poliúria, polidipsia e perda de peso), doença cardiovascular (angina, claudicação), doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica (DHGDM; dor abdominal), SOPC (distúrbios menstruais, crescimento anormal de pelos) e apneia obstrutiva do sono (perturbação do sono, sonolência diurna excessiva, ronco, respiração arquejante) devem ser investigados.
História médica
História pessoal de DM do tipo 2, hipertensão, resistência insulínica, hiperlipidemia ou infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV) devem ser investigadas.
História de medicamentos
Uma história completa dos medicamentos atuais e anteriores, incluindo glicocorticoides, antipsicóticos e terapia anti-HIV deve ser obtido.
História familiar
Qualquer história familiar de doença cardiovascular (angina, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral [AVC], claudicação), DM do tipo 2, hiperlipidemia, obesidade, SOPC ou lipodistrofia deve ser documentada.
História social
Os pacientes devem ser questionados sobre seu estilo de vida geral, incluindo os hábitos de exercício, a dieta, a ingestão de álcool e o tabagismo.
Exame físico
O exame físico deve incluir a mensuração da pressão arterial, índice de massa corporal, circunferência da cintura e do quadril e o cálculo da razão cintura/quadril, pois esses critérios são essenciais para o diagnóstico de síndrome metabólica.
O sistema cardiovascular, o sistema respiratório e o abdome devem ser examinados de maneira abrangente. Deve-se dar atenção especial ao arco corneano e ao xantelasma (placas amarelas nas pálpebras devidas a depósição lipídica) na hiperlipidemia, hepatomegalia na DHGDM e hirsutismo, acne e acantose nigricans (um distúrbio da pele caracterizado por hiperpigmentação e hiperceratose, que ocorre principalmente nas dobras da pele nas axilas, na virilha e na parte posterior do pescoço) na SOPC.
Exames de sangue iniciais
Todos os pacientes com suspeita de síndrome metabólica devem ser submetidos aos seguintes exames de sangue, pois são essenciais para o diagnóstico.
Glicose sanguínea de jejum:
A glicemia de jejum normal é <5.5 mmol/L (<100 mg/dL).
O diabetes será diagnosticado se a glicemia de jejum for >6.9 mmol/L (125 mg/dL) em 2 ocasiões.
Triglicerídeos de jejum:
O paciente deve ficar de jejum por 12 horas para obter resultados ideais.
O estresse fisiológico agudo, incluindo infecções e síndromes coronarianas agudas, pode aumentar os níveis.
Colesterol total de jejum, colesterol de lipoproteínas de alta densidade (HDL) e colesterol de lipoproteínas de baixa densidade (LDL):
O paciente deve ficar de jejum por 12 horas para obter resultados ideais.
Outros exames de sangue e urina
Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) e hemoglobina A1c (HbA1c)
Quando a glicemia de jejum estiver entre 5.6 e 6.9 mmol/L (101 e 125 mg/dL), uma HbA1c deve ser realizada e um TOTG (medição da glicemia depois de 2 horas de uma carga de 75 g de glicose) pode ser considerado.
Uma HbA1c ≥ 6.5% (48 mmol/mol) é diagnóstica de diabetes do tipo 2.
Glicemia igual a 11.1 mmol/L (200 mg/dL) ou mais depois do TOTG é diagnóstica de DM do tipo 2.
Glicemia <11.1 mmol/L (<200 mg/dL) e >7.8 mmol/L (>140 mg/dL) depois do TOTG é diagnóstica de intolerância à glicose.
Função renal:
Ureia sérica, creatinina e eletrólitos devem ser medidos, pois a nefropatia e a insuficiência renal são elementos clínicos comuns na síndrome metabólica, especialmente nas pessoas com níveis de glicose alterados.
Testes da função hepática:
As aminotransferases devem ser mensuradas, pois a síndrome metabólica está frequentemente associada à DHGDM, resultando em níveis elevados de alanina aminotransferase e aspartato aminotransferase.
Os pacientes com aminotransferases elevadas e síndrome metabólica devem ser encaminhados a um hepatologista.
Albumina urinária:
A relação microalbumina/creatinina pode mostrar aumento da excreção urinária de albumina, indicando nefropatia diabética ou hipertensiva.
Testes da função tireoidiana:
O hipotireoidismo geralmente está associado à dislipidemia e deve ser descartado na avaliação inicial.
Se o hormônio estimulante da tireoide (TSH) estiver elevado, o T4 livre deve ser avaliado.
TSH elevado combinado com baixo T4 livre indica hipotireoidismo primário.
Níveis de ácido úrico sérico:
A hiperuricemia é um preditor independente da síndrome metabólica em ambos os sexos e o risco da síndrome aumenta com níveis de ácido úrico sérico elevados; no entanto, deve-se notar que, embora comum em pacientes com síndrome metabólica, a hiperuricemia é um índice de laboratório e não um critério diagnóstico.[70]
eletrocardiograma (ECG)
A doença cardiovascular é comum na síndrome metabólica. O ECG pode mostrar alterações isquêmicas ou evidência de um infarto do miocárdio prévio (como ondas T invertidas ou ondas Q maiores que um quarto da altura da onda R e >0.04 segundo), fibrilação atrial e hipertrofia ventricular esquerda (sugerindo hipertensão crônica não reconhecida). Um ECG normal não descarta a doença arterial coronariana. Os pacientes com um ECG em repouso anormal podem necessitar de investigação cardíaca adicional.
Investigação de comorbidades associadas
Se houver suspeita clínica da presença de condições intimamente associadas à síndrome metabólica (além dos componentes individuais da síndrome metabólica), testes adicionais para investigá-las devem ser realizados.
DHGDM (anteriormente conhecida como doença hepática gordurosa não alcoólica):
A ultrassonografia abdominal será realizada se as aminotransferases estiverem elevadas para descartar outras causas de testes da função hepática anormais. Pode mostrar evidência de doença hepática gordurosa, como aumento do parênquima hepático e da mácula vascular. Não distingue a doença hepática gordurosa alcoólica da não alcoólica.
Os pacientes com risco de DHGDM progressiva podem ser identificados por meio de medição da rigidez hepática na elastografia transitória, parâmetro de atenuação controlado medido pelo uso de um dispositivo de ultrassonografia FibroScan, e aspartato aminotransferase. Os resultados desses três testes são usados para gerar um escore FAST (FibroScan-AST), o qual prediz o risco de progressão de DHGDM para fibrose hepática.[71]
Consulte Doença hepática esteatótica.
SOPC:
Níveis de hormônio séricos: testosterona total e livre, sulfato de desidroepiandrosterona, androstenediona, globulina ligadora de hormônios sexuais, hormônio luteinizante, hormônio folículo-estimulante e prolactina devem ser medidos.
A ultrassonografia dos ovários mostra ovários policísticos.[72]
Uma oligo-amenorreia estará presente.
Consulte Síndrome dos ovários policísticos.
Hipogonadismo:
A síndrome metabólica está associada ao hipogonadismo masculino. Portanto, pode ser razoável avaliar os níveis de testosterona total e livre e de globulina ligadora de hormônios sexuais nos pacientes do sexo masculino com síndrome metabólica.[48][49]
Consulte Hipogonadismo em homens.
O hipogonadismo feminino (menopausa e insuficiência ovariana prematura) também está associado a um aumento da incidência dos componentes da síndrome metabólica (obesidade abdominal, hiperglicemia, hipertensão arterial e dislipidemia). A dosagem de estradiol e do hormônio folículo-estimulante séricos pode ser considerada.
Consulte Menopausa e Insuficiência ovariana prematura.
Distúrbios do sono:
A apneia obstrutiva do sono está fortemente associada à obesidade e pode estar associada a resistência insulínica.[4][55][56][73]Insônia, uma duração de sono abaixo da ideal e o desalinhamento circadiano também foram associados à síndrome metabólica.
Os pacientes com síndrome metabólica devem passar por avaliações do sono de rotina.[54]
Consulte Apneia obstrutiva do sono.
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