Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
radiografia torácica
Exame
Evidências de TB pulmonar não reconhecida ou de TB cicatrizada antiga (por exemplo, fibrose no lobo superior) podem estar presentes; tais anormalidades devem motivar a coleta de escarro para esfregaço, cultura e teste de amplificação de ácido nucleico.
As anormalidades podem ser observadas em cerca de um quarto dos adultos com a linfadenite tuberculosa. Mais de 80% das crianças com a linfadenite tuberculosa podem ter uma radiografia torácica anormal.[74][79]
Os pacientes com a TB pleural geralmente terão um derrame pleural unilateral pequeno a moderado; até 20% dos pacientes podem ter anormalidades parenquimatosas.
Na TB óssea e na TB do sistema nervoso central, mais de 50% dos pacientes podem ter achados na radiografia torácica compatíveis com a TB prévia.
A TB disseminada é conhecida como TB miliar por causa da aparência da radiografia torácica, que mostra vários nódulos de 1-2 mm nos campos pulmonares (que parecem grãos de milho) que são pequenos granulomas. Embora a radiografia torácica anormal possa ser observada em até 85% dos pacientes com a TB disseminada, somente 30% terão um padrão miliar.[69]
Resultado
anormal típico para a tuberculose (TB); anormal atípico para a TB; normal
baciloscopia do escarro
Exame
Exceto em crianças e pacientes com doença miliar, a TB pulmonar ativa é observada em 15% a 20% dos casos de TB extrapulmonar (TBEP).[74][77][78]
Escarro é submetido em pacientes com TBEP para a avaliação da infectividade. O escarro pode ser expelido espontaneamente ou induzido.[41]
Resultado
positivo para bacilos álcool-ácido resistentes
cultura de escarro
Exame
A cultura do escarro é realizada para avaliar a possibilidade de TB pulmonar (e potencial infectividade). Pode ser espontânea ou induzida.
Cerca de 5% dos pacientes HIV-negativos com TBEP e radiografia torácica normal têm culturas de escarro nas quais se observa crescimento do agente Mycobacterium tuberculosis.[43] A cultura do escarro pode ser positiva em 20% a 30% dos casos de TB pleural sem comprometimento parenquimatoso na radiografia torácica; pacientes com comprometimento parenquimatoso podem ter uma cultura de escarro positiva 50% a 95% do tempo.[16][70][71]
Resultado
positiva; sem crescimento; outra micobactéria
Hemograma completo
Exame
Leucocitose (sem desvio à esquerda) e anemia são observadas em 10% dos pacientes. Outras anormalidades incluem contagens elevadas de monócitos e eosinófilos. A linfopenia ou pancitopenia pode ser observada na doença disseminada.
Resultado
hemoglobina e leucocitose normais ou baixas
aspiração com agulha fina do linfonodo
Exame
A sensibilidade global é superior a 80% quando os espécimes são enviados para uma avaliação citológica e microbiológica.
Pode ser maior em pacientes HIV-positivos.
Considerada como teste inicial se for flutuante.[80][81][82]
A aspiração com agulha fina pode ser realizada com uma agulha calibre 21 ou 23 e enviada para esfregaço, cultura e citologia.
Resultado
cultura positiva
análise do líquido pleural
Exame
O líquido pleural é obtido por toracocentese. Geralmente é transparente/amarelo-claro.
A análise mostrará um derrame exsudativo com predominância de linfócitos (no início da evolução do derrame, pode haver predominância de neutrófilos).
Células mesoteliais >5% quase nunca estão presentes, exceto em pessoas infectadas por HIV.[76]
Os resultados normais incluem pH 7.3 a 7.4, lactato desidrogenase (LDH) elevado e glicose <60 mg/dL.
O esfregaço de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) tem um sucesso muito baixo, ao passo que a cultura pode ser positiva em cerca de 30% dos pacientes. Sensibilidade da cultura melhorada por inoculação à beira do leito de um sistema diagnóstico de micobactéria radiométrico (por exemplo, marca BACTEC).
Os níveis de adenosina desaminase (ADA) normalmente são elevados na TB pleural (sensibilidade e especificidade de aproximadamente 90%).[49]
Os níveis de gamainterferona livre são frequentemente elevados na TB pleural. A sensibilidade e especificidade das medições de gamainterferona livre são ≥89% e ≥97%, respectivamente, para detecção da TB no líquido pleural.[41]
Resultado
exsudato transparente/amarelo-claro; esfregaço e cultura de BAAR positiva; nível elevado de ADA; nível elevado de gamainterferona livre
análise do líquido ascítico
Exame
A análise do líquido ascítico é inespecífica e revela exsudato e gradiente de albumina soro-ascite (GASA) baixo. No entanto, na cirrose com uma peritonite tuberculosa, é observada a ascite com baixo teor proteico.
A linfocitose (>30% linfócitos) pode ser observada em cerca de metade do tempo. Especialmente em pacientes cirróticos, pode ser observada uma contagem polimorfonuclear >250/mL e, portanto, mimetiza uma peritonite bacteriana espontânea. A ascite raramente será positiva para bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) (0% a 6%), e a sensibilidade estimada da cultura varia de 10% a 92%.[15][83]
Os níveis de adenosina desaminase (ADA) frequentemente são elevados na TB peritoneal. A sensibilidade e especificidade da ADA são ≥79% e ≥83%, respectivamente, para detecção da TB no líquido peritoneal.[41]
Os níveis de gamainterferona livre são frequentemente elevados na TB peritoneal. Uma metanálise de seis estudos estimou a sensibilidade e a especificidade de níveis elevados de gamainterferona livre no líquido peritoneal como 93% e 99%, respectivamente.[41]
Demonstra como realizar uma paracentese abdominal diagnóstica e terapêutica.
Resultado
GASA; celularidade com diferencial; esfregaço e cultura de BAAR positivos; níveis elevados de ADA; nível elevado de gamainterferona livre
radiografias dos ossos
Exame
A TB óssea causa a destruição lítica sem reações escleróticas.
Nos casos de envolvimento vertebral, ocorrem calcificações nas coleções paraespinhais ou deformação em cunha na parte anterior dos corpos vertebrais.
Se o quadril ou o joelho estiver envolvido, as radiografias simples poderão mostrar erosões subcondrais e estenose do espaço articular.
Resultado
normal; anormal (incluindo áreas líticas, deformação em cunha na parte anterior das vértebras, estenose do espaço articular)
análise do líquido cefalorraquidiano
Exame
Os pacientes são submetidos à punção lombar se houver suspeita de TB do sistema nervoso central (SNC) ou nos casos de doença disseminada para avaliar o comprometimento do SNC.
O perfil típico do líquido cefalorraquidiano (LCR) na meningite tuberculosa inclui uma baixa contagem celular com predominância de linfócitos (100-500 células/microlitro), glicose baixa (40-50 mg/dL) e proteína elevada (100-800 mg/dL). Nos primeiros 10 dias de infecção as células polimorfonucleares podem predominar.[24]
A detecção de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) no LCR melhora com o envio de mais líquido (por exemplo, pelo menos 6 mL) e a repetição da punção lombar. Existem relatos de sensibilidade de BAAR entre 58% e 87% em meningite tuberculosa quando três ou mais punções lombares são realizadas. A cultura de BAAR tem 70% de sensibilidade.[24][54][68]
Após o início do tratamento, as alterações do LCR serão evidentes por 10-14 dias e o esfregaço de BAAR poderá continuar positivo por pelo menos 1 semana.[54]
Os níveis de adenosina desaminase (ADA) frequentemente são elevados no LCR.[41]
Como realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.
Resultado
baixa celularidade com predominância de linfócitos (100-500 células/microlitro), glicose baixa (40-50 mg/dL) e proteína elevada (100-800 mg/dL); esfregaço e cultura positivos para BAAR; níveis elevados de ADA
urinálise
Exame
A urinálise é anormal em mais de 90% dos pacientes com a TB geniturinária, incluindo hematúria e piúria. Piúria sem bacteriúria sugestiva de TB.
A urina é enviada para esfregaço e cultura de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR). Quando disponíveis, os testes de amplificação de ácido nucleico em espécimes urinários podem ser ferramentas adjuvantes úteis.[44]
A urinálise também pode ser positiva para esfregaço/cultura na TB disseminada.
Resultado
leucócito; eritrócito; esfregaço e cultura de BAAR positivos; proteína
teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT)
Exame
Vários testes de amplificação de ácido nucleico (NAATs) rápidos estão disponíveis para o diagnóstico de TB, e alguns também podem detectar resistência a alguns medicamentos para TB. Embora os NAATs tenham sido originalmente projetados e aprovados para amostras respiratórias, eles também podem ser solicitados em amostras de outros locais onde houver suspeita de envolvimento de TB (por exemplo, líquido cefalorraquidiano, aspirado de linfonodo, biópsia de linfonodo, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido pericárdico, líquido sinovial ou urina).[42] Nos EUA, o uso de NAATs para amostras extrapulmonares não é aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA, e o uso seria off-label.
O Xpert MTB/RIF e o Xpert Ultra são NAATs rápidos recomendados pela OMS como testes diagnósticos iniciais em adultos e crianças com sinais e sintomas de TB extrapulmonar.[42] Eles também são recomendados pela OMS para a detecção de resistência à rifampicina.[42] Revisões Cochrane para Xpert MTB/RIF e Xpert Ultra constataram que a sensibilidade dos testes para diagnosticar a TBEP variou entre amostras de diferentes locais, mas a especificidade foi alta.[44][45]
[ 
]
Ensaios de sonda de linha (ESLs) são testes em tiras capazes de detectar tuberculose e determinar perfis de resistência a medicamentos. Os ensaios de sonda de linha (ESLs) são recomendados pela OMS apenas para detectar resistência a medicamentos anti-TB.[42]
Resultado
positivo para Mycobacterium tuberculosis; negativo
Investigações a serem consideradas
biópsia de linfonodos
Exame
A biópsia excisional total pode ser feita porque existe um alto risco de ulceração ou formação do trato sinusal com uma biópsia incompleta.
Os drenos não devem ficar no lugar.
Os tecidos são enviados para esfregaço de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), cultura, sensibilidade e histologia.
A histologia não diferencia a TB da micobactéria não tuberculosa.
Resultado
granulomas; esfregaço ou cultura de BAAR positiva
biópsia pleural
Exame
Biópsia percutânea realizada com agulha Abrams ou Cope.
A sensibilidade melhora com um número maior de amostras (6 ou mais).
Cultura de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) (60% de sensibilidade) e histologia (80% de sensibilidade) são feitos com 87% de sensibilidade combinada.[76][84]
Resultado
granulomas; esfregaço de BAAR ou cultura positiva
biópsia sinovial
Exame
A biópsia sinovial deve ser feita para diagnosticar a artrite tuberculosa.
A biópsia pode revelar cultura positiva em 90% a 95% e deve ser realizada se o diagnóstico de artrite tuberculosa ainda não for definitivo.[16]
Resultado
esfregaço ou cultura de bacilos álcool-ácido resistentes positivos
biópsia hepática
Exame
Pode ser útil no diagnóstico da TB disseminada.
Pode ter cultura positiva em 40% e granulomas observados em 88% das biópsias.[71]
Resultado
granuloma; esfregaço ou cultura de bacilos álcool-ácido resistentes positivos
biópsia da medula óssea
Exame
Feita se meios menos invasivos não fornecerem diagnósticos na TB disseminada.
Pode ter cultura positiva em 54% dos pacientes com a TB disseminada.
Granulomas podem ser observados em 35% a 67%, o que corrobora o diagnóstico de TB.[70][71]
Resultado
granuloma; esfregaço ou cultura de bacilos álcool-ácido resistentes positivos
hemocultura
Exame
Positiva na doença disseminada em 58% dos pacientes.[70]
Resultado
positivo; negativo
biópsia peritoneal
Exame
Realizada por laparotomia ou laparoscopia. Boa para o diagnóstico rápido da TB peritoneal, pois os granulomas caseosos podem ser observados em até 100% e bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) em 67%. As amostras são enviadas para cultura.
A aparência visual pode ser extremamente sugestiva de TB e pode demonstrar nódulos branco-amarelados, manchas eritematosas ou aderências.
Biópsias peritoneais às cegas não são realizadas.[15]
Resultado
granulomas caseosos; BAAR positivo
aspirado gástrico
Exame
Usado em pacientes incapazes de produzir escarro (por exemplo, crianças pequenas). Com base na coleção noturna de secreções respiratórias ingeridas no estômago. No início da manhã depois de 8-10 horas de jejum, 10-20 mL de água estéril infundida no estômago pela sonda nasogástrica e 50 mL aspirados. Depois da neutralização, o aspirado é enviado para os mesmos estudos do escarro.
Resultado
positivo para bacilos álcool-ácido resistentes
broncoscopia
Exame
Pode ser útil em pacientes que têm evidências de TB pulmonar em associação com a TBEP e quando o diagnóstico continua incerto.
Também útil em pacientes com a TB miliar para agilizar o diagnóstico (esfregaço positivo ou granulomas em biópsias pulmonares transbrônquicas) em até 80%.[85]
Resultado
positivo para bacilos álcool-ácido resistentes
toracoscopia
Exame
Reservada para quando a biópsia pleural não fornecer diagnóstico.
A toracoscopia pode mostrar tubérculos na pleura parietal.
Pode ser a ferramenta mais sensível para o diagnóstico da TB pleural e útil para avaliar a etiologia maligna.[76]
Resultado
aparência visual; resultados da patologia; resultados de cultura e esfregaço de bacilos álcool-ácido resistentes
teste de sensibilidade a medicamentos
Exame
Realizado em todos os isolados iniciais.
O teste de suscetibilidade deve ser realizado em medicamentos de primeira linha (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina) e os resultados são registrados como totalmente sensível, resistência parcial ou resistência total dependendo da concentração inibitória mínima.
Se houver resistência documentada a algum medicamento de primeira linha, se houver suspeita de que o paciente tenha cepas resistentes ou se as culturas de TB continuarem positivas depois de 3 meses de tratamento, o teste de suscetibilidade será realizado nos medicamentos de segunda linha. Nos EUA, 10% a 15% dos isolados são resistentes à isoniazida e 1% são resistentes a múltiplos medicamentos.
Resultado
sensibilidade a medicamentos
genotipagem
Exame
A genotipagem ou impressão digital do DNA é útil na investigação do surto e da contaminação cruzada do laboratório. Existem evidências de que algumas famílias de TB possam ter maior virulência. A maioria dos estados oferece genotipagem de isolados.
Resultado
correspondente de outra cepa
teste de HIV
Exame
É recomendado que todos os pacientes com TB façam um exame de vírus da imunodeficiência humana (HIV) depois de 2 meses do diagnóstico.
A infecção por HIV e seu tratamento alteram o manejo de TB ativa. O tratamento de HIV é crucial para a mortalidade e morbidade de pacientes com TB infectados pelo HIV.[48]
Resultado
positiva
ensaio de lipoarabinomanano de fluxo lateral na urina (LF-LAM)
Exame
Os testes de fluxo lateral que detectam antígeno lipoarabinomanano (LAM) na urina surgiram como potenciais testes laboratoriais remotos. Uma revisão Cochrane constatou que o ensaio de lipoarabinomanano de fluxo lateral na urina (LF-LAM) tem uma sensibilidade de 42% para diagnosticar TB em indivíduos HIV-positivos com sintomas de TB, e de 35% em indivíduos HIV-positivos não avaliados para sintomas de TB.[46] A OMS recomenda que o LF-LAM pode ser usado para auxiliar no diagnóstico de TB ativa em adultos, adolescentes e crianças HIV-positivos.[42] Essa abordagem é respaldada por outra revisão Cochrane, que constatou redução na mortalidade e um aumento nos inícios de tratamento com o uso de LF-LAM em pacientes hospitalizados e ambulatoriais.[47] A cultura ainda seria necessária para teste de sensibilidade a medicamentos (TSM).
Resultado
positiva
tratamento empírico
Exame
Muitos pacientes com TBEP começarão a terapia empírica com medicamentos contra a tuberculose antes da confirmação da cultura de TB positiva, pois a cultura de TB leva muitas semanas para ter um resultado positivo.
Em um paciente cujo diagnóstico não foi confirmado, mas a suspeita de TB continua alta, o início do tratamento empírico de TB é razoável depois da amostragem adequada (por exemplo, esfregaço de BAAR positivo, reação em cadeia da polimerase de TB positiva ou patologia apresenta granulomas caseosos, mas a cultura de TB está pendente).[16]
Depois de 2 meses de tratamento, se houver uma resposta clínica ou radiográfica e nenhuma outra etiologia estiver presente, o diagnóstico presuntivo de TB será feito. Se não houver nenhuma resposta depois de 2 meses de tratamento, outro diagnóstico será investigado.
Resultado
resposta clínica
tomografia computadorizada (TC) do tórax ou abdome
Exame
Na TB peritoneal, a TC pode mostrar ascite (tipo úmido), espessamento mesentérico volumoso e linfadenite (tipo seco) ou espessamento omental.
Na TB gastrointestinal, a TC pode mostrar espessamento da parede intestinal.
Resultado
anormal
ultrassonografia abdominal
colonoscopia
Exame
Usada para diagnosticar a enterite tuberculosa com biópsia.
Locais comuns de comprometimento incluem as áreas ileocecal e anorretal.
Achados na colonoscopia incluem úlceras, estenoses, pseudopólipos e fístulas.
Resultado
aparência visual; resultados da biópsia
análise do líquido pericárdico
Exame
O líquido pericárdico é obtido por pericardiocentese. O líquido pericárdico deve ser enviado para um esfregaço de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) (sensibilidade 0% a 42%), cultura (sensibilidade 50% a 65% ) e adenosina desaminase (ADA). Com base num limiar que defina como elevado um nível de ADA de 40 U/L, a sensibilidade e a especificidade do nível de ADA elevado no líquido pericárdico são de 88% e 83%, respectivamente.[41]
Resultado
o esfregaço de BAAR positivo e o nível de ADA elevado sugerem pericardite tuberculosa; a cultura positiva confirma o diagnóstico de pericardite tuberculosa
biópsia pericárdica
Exame
O tecido pericárdico deve ser enviado para exame histológico (sensibilidade 73% a 100%) e cultura.[41]
Resultado
a presença de granuloma e/ou bacilos álcool-ácido resistentes positivos sugerem pericardite tuberculosa; a cultura positiva confirma o diagnóstico de pericardite tuberculosa
teste tuberculínico cutâneo
Exame
Usado para investigação de infecção latente por TB. Um teste tuberculínico (TT) negativo não descarta TB ativa.
O TT utiliza injeção intradérmica do derivado proteico purificado para avaliar a presença de resposta de hipersensibilidade tardia a fim de diagnosticar exposição prévia à TB. Diferentes limites de tamanho de induração são utilizados para definir um teste positivo, dependendo dos fatores de risco do paciente.
A resposta ao TT pode ser menor em pacientes com fatores tais como infecção por HIV ou desnutrição.[72]
Resultado
milímetros de induração
testes de liberação de gamainterferona
Exame
Usado para investigação de infecção latente por TB. Um teste de liberação de gamainterferona (IGRA) negativo não descarta TB ativa.
Os IGRAs medem a liberação de gamainterferona das células T que reagem aos antígenos da TB.
Resultado
positivo, negativo, indeterminado
Testes cutâneos baseados em antígenos de TB (TCTB)
Exame
Os TCTB são uma nova classe de testes que foram desenvolvidos para medir a resposta imunológica mediada por células aos antígenos específicos do M tuberculosis. A Organização Mundial da Saúde recomenda que os TCTB possam ser usados para testar a infecção latente por TB, relatando que a precisão diagnóstica dos TCTB é semelhante à do IGRA e maior que a do TT.[73]
Resultado
positiva
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