Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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infecção latente por TB: não gestante

1ª linha – tratamento para infecção latente por TB

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infecção latente por TB: não gestante
1ª linha – 

tratamento para infecção latente por TB

Os indivíduos que tiveram uma exposição significativa a um caso de TB infecciosa ativa nos últimos 1-2 anos devem ser avaliados para tuberculose ativa e infecção latente por TB (ITBL). Recomenda-se a repetição do exame para ITBL (prova tuberculínica ou testes de liberação de gamainterferona) 8-10 semanas depois da exposição mais recente, se a avaliação inicial tiver sido realizada antes da exposição mais recente e se o teste inicial tiver sido negativo.

A decisão de realizar o tratamento depende da duração, da proximidade e do ambiente de exposição, além da condição de imunidade dos contatos expostos.[41]

Para pacientes com ITBL que se presume serem suscetíveis à isoniazida ou rifampicina, as diretrizes da OMS recomendam os seguintes esquemas, independentemente da sorologia para HIV: 6 ou 9 meses de isoniazida diária (todas as idades), 3 meses de rifapentina semanal associada a isoniazida (idade de 2 anos e acima) ou 3 meses de isoniazida diária associada a rifampicina (todas as idades).[38][90] Um mês de rifapentina diária associada a isoniazida (idade de 13 anos e acima) ou 4 meses de rifampicina diária (todas as idades) são esquemas alternativos.[38][90] As rifamicinas só devem ser usadas se não houver interações significativas com outros medicamentos (por exemplo, terapia antirretroviral). As diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendam que 3 meses de isoniazida diária associada a rifampicina é a opção preferencial para crianças sem HIV e 6 meses de isoniazida diária é o esquema preferencial para crianças vivendo com HIV.[38]

A neuropatia periférica é um efeito adverso comum da isoniazida devido ao antagonismo da piridoxina. A suplementação de piridoxina deve, portanto, ser considerada para a prevenção de neuropatia periférica em pacientes com infecção latente tomando isoniazida, particularmente naqueles nos quais a neuropatia é comum (por exemplo, diabetes, uremia, alcoolismo, desnutrição, infecção por HIV), gestantes ou pacientes com transtorno convulsivo.[33][90][92]

O ideal é que todos os medicamentos dentro de determinado esquema sejam administrados ao mesmo tempo. Se o paciente não puder tolerar a quantidade de comprimidos, medicamentos diferentes poderão ser administrados separadamente, mas a dose de cada medicamento não deve ser dividida. Consulte as diretrizes para informações sobre dosagem.[48]

A rifapentina pode não estar disponível em alguns países.

Pacientes com comorbidade complexa, ou para os quais o tratamento é contraindicado, devem ser tratados após consulta com um especialista.

Para pacientes com ITBL presumivelmente decorrente de contato com um paciente infeccioso com TB resistente a medicamentos, deve-se procurar consulta especializada.[91][90][92][93]​​ Para pacientes expostos à TB resistente à isoniazida, 4 meses de rifampicina diária pode ser uma opção.[90][93]​ As diretrizes dos EUA recomendam que pacientes com TB resistente a múltiplos medicamentos sejam tratados com 6 a 12 meses de uma fluoroquinolona (isto é, levofloxacino ou moxifloxacino) isolada ou em combinação com um segundo agente com base em testes de suscetibilidade do isolado de origem.[91] Os esquemas específicos não são detalhados aqui. As diretrizes da OMS recomendam que em contactantes domiciliares de alto risco selecionados de pacientes com TB resistente a múltiplos medicamentos, o tratamento preventivo pode ser considerado com base na avaliação de risco individualizada e em uma justificativa clínica sólida.[90]

Opções primárias

isoniazida: crianças <10 anos de idade: 7-15 mg/kg por via oral uma vez ao dia por 6 ou 9 meses, máximo de 300 mg/dose; crianças ≥10 anos de idade e adultos: 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia por 6 ou 9 meses, máximo de 300 mg/dose

Mais

ou

isoniazida: crianças de 2-14 anos de idade e peso corporal de 10-15 kg: 300 mg por via oral uma vez por semana durante 3 meses; crianças de 2-14 anos de idade e peso corporal de 16-23 kg: 500 mg por via oral uma vez por semana durante 3 meses; crianças de 2-14 anos de idade e peso corporal de 24-30 kg: 600 mg por via oral uma vez por semana durante 3 meses; crianças de 2-14 anos de idade e peso corporal >30 kg: 700 mg por via oral uma vez por semana durante 3 meses; crianças >14 anos de idade e adultos: 900 mg por via oral uma vez por semana durante 3 meses

Mais

e

rifapentina: crianças de 2-14 anos de idade e peso corporal de 10-15 kg: 300 mg por via oral uma vez por semana durante 3 meses; crianças de 2-14 anos de idade e peso corporal de 16-23 kg: 450 mg por via oral uma vez por semana durante 3 meses; crianças de 2-14 anos de idade e peso corporal de 24-30 kg: 600 mg por via oral uma vez por semana durante 3 meses; crianças de 2-14 anos de idade e peso corporal >30 kg: 750 mg por via oral uma vez por semana durante 3 meses; crianças >14 anos de idade e adultos: 900 mg por via oral uma vez por semana durante 3 meses

ou

isoniazida: crianças <10 anos de idade: 7-15 mg/kg por via oral uma vez ao dia por 3 meses, máximo de 300 mg/dose; crianças ≥10 anos de idade e adultos: 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia por 3 meses, máximo de 300 mg/dose

Mais

e

rifampicina: crianças <10 anos de idade: 10-20 mg/kg por via oral uma vez ao dia por 3 meses, máximo de 600 mg/dose; crianças ≥10 anos de idade e adultos: 10 mg/kg por via oral uma vez ao dia durante 3 meses, máximo de 600 mg/dose

Opções secundárias

isoniazida: crianças ≥13 anos de idade e adultos: 300 mg por via oral uma vez ao dia durante 1 mês

Mais

e

rifapentina: crianças ≥13 anos de idade e adultos: 600 mg por via oral uma vez ao dia durante 1 mês

ou

rifampicina: crianças <10 anos de idade: 10-20 mg/kg por via oral uma vez ao dia por 4 meses, máximo de 600 mg/dose; crianças ≥10 anos de idade e adultos: 10 mg/kg por via oral uma vez ao dia durante 4 meses, máximo de 600 mg/dose

infecção latente por TB: gestante

1ª linha – encaminhamento a especialista

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infecção latente por TB: gestante
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encaminhamento a especialista

A gravidez tem influência mínima na progressão da infecção tuberculosa latente para doença ativa, e as gestantes devem ser examinadas com base na presença de fatores de risco. Se houver alto risco de evolução para TB (por exemplo, infecção por TB recente, infecção por HIV), indica-se tratamento imediato. Caso contrário, o tratamento poderá ser protelado até pelo menos 3 meses após o parto, em decorrência da incidência elevada de hepatite grave induzida por medicamentos durante o período periparto.

Na gestação, recomenda-se consulta a um especialista.

AGUDA

TB ativa: não gestante, HIV-negativo

1ª linha – terapia de fase intensiva

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AGUDA
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TB ativa: não gestante, HIV-negativo
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sem suspeita de resistência a medicamentos
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terapia de fase intensiva

A terapia contra a tuberculose é iniciada com base na suspeita clínica após as amostragens diagnósticas ideais.

Enquanto essas informações não estão disponíveis, pode ser usado um esquema empírico. O esquema final terá como base os resultados dos testes de suscetibilidade ao medicamento.

Todos os medicamentos devem ser administrados juntos.

A fase intensiva do tratamento inicial envolve os medicamentos de primeira linha como isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol, por 2 meses, com testes de suscetibilidade ao medicamento para esses agentes.[48][94]​ Após 2 meses, inicia-se a fase de continuação.

As diretrizes da OMS recomendam que crianças com idade entre 3 meses e 16 anos com TB não grave (definida como TB linfonodal periférica; TB linfonodal intratorácica sem obstrução das vias aéreas; derrame pleural por TB não complicada ou doença paucibacilar, não cavitária, confinada a um lobo dos pulmões e sem padrão miliar) podem receber uma versão de 4 meses deste esquema. A fase intensiva desse esquema inclui a administração diária de isoniazida, rifampicina e pirazinamida, com ou sem etambutol, por 2 meses.[38][94]​ O etambutol deve ser incluído em áreas de alta prevalência de HIV ou resistência à isoniazida.[38][94]​ Crianças e adolescentes que não atendem aos critérios para TB não grave devem receber o esquema de tratamento padrão de 6 meses (incluindo etambutol) ou esquemas de tratamento estendidos para formas graves de TB extrapulmonar.[38][94]

Uma opção alternativa para crianças e adolescentes com meningite tuberculosa com confirmação bacteriológica ou diagnosticada clinicamente é um esquema de tratamento intensivo composto por 6 meses de isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etionamida. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que este esquema intensivo mais curto seja adequado para crianças e adolescentes com baixa probabilidade de TB resistente a medicamentos. Devido à falta de dados, este esquema não deve ser usado em crianças e adolescentes vivendo com HIV.[38]

A pirazinamida não é recomendada para pacientes com gota aguda, pois eleva ainda mais os níveis de ácido úrico. Pacientes idosos (>75 anos de idade) podem não tolerar a pirazinamida, e os profissionais podem considerar deixá-la fora dos esquemas de tratamento.[48]​ Os pacientes que não recebem pirazinamida durante a fase intensiva devem receber 7 meses de tratamento de fase de continuação (9 meses de tratamento no total).

Pode ser necessário modificar os esquemas em pacientes com lesão hepática ou insuficiência renal; um especialista deve ser consultado para se obter orientação sobre a escolha do esquema e as doses apropriadas. Vários medicamentos para TB são metabolizados pelo fígado e podem causar ou agravar lesões hepáticas. A hepatite leve pode exigir apenas um monitoramento mais rígido sem alterações no esquema padrão. No entanto, a hepatite grave durante o tratamento da TB pode levar à descontinuidade dos medicamentos e ao uso de um esquema alternativo de preservação do fígado. Ajustes de dose podem ser necessários em pacientes com insuficiência renal ou doença renal em estágio terminal.[48]

Como há um aumento do risco de neurite retrobulbar resultante da toxicidade do etambutol em pacientes com insuficiência renal, também é necessário prestar atenção especial aos testes de acuidade visual/discriminação de cor e aconselhamento dos pacientes nessa população.

Opções primárias

Esquema de 4 ou 6 meses

isoniazida: crianças: 7-15 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dose; adultos: 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dose. A piridoxina (vitamina B6) é administrada com a isoniazida a todas as pessoas com risco de neuropatia.

e

rifampicina: crianças: 10-20 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 600 mg/dose; adultos: 10 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 600 mg/dose

e

pirazinamida: crianças: 30-40 mg/kg por via oral uma vez ao dia; adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose (a dose é baseada na massa corporal magra e na formulação em comprimidos disponível)

e

etambutol: crianças: 15-25 mg/kg por via oral uma vez ao dia; adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose (a dose é baseada na massa corporal magra e na formulação em comprimidos disponível). O esquema de 4 meses pode ser administrado com ou sem etambutol.

ou

Esquema de 6 meses para meningite tuberculosa

isoniazida: crianças e adolescentes: 20 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 400 mg/dose

Mais

e

rifampicina: crianças e adolescentes: 20 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 600 mg/dose

e

pirazinamida: crianças e adolescentes: 40 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 2000 mg/dose

e

etionamida: crianças e adolescentes: 20 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 750 mg/dose

associado a – terapia na fase de manutenção

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AGUDA
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TB ativa: não gestante, HIV-negativo
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sem suspeita de resistência a medicamentos
associado a – 

terapia na fase de manutenção

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Após 2 meses de tratamento intensivo em pacientes com TBEP suscetível a medicamentos, a pirazinamida e o etambutol são descontinuados, e isoniazida e rifampicina são administradas na fase de continuação. A duração da fase de continuação depende do local da infecção e da gravidade da doença. Geralmente, para TBEP que não envolve SNC ou ossos e articulações, a terapia de fase de continuação é administrada por 4 meses (ou seja, 6 meses de tratamento total).

A terapia total de 9 meses é considerada para os pacientes com TB óssea extensa, principalmente quando esta envolve grandes articulações e a resposta clínica for lenta. Os pacientes com TB do sistema nervoso central (SNC) recebem 7-10 meses de terapia de fase de continuação (9-12 meses no total).[48][94]

Crianças de 3 meses a 16 anos com TB não grave devem receber 2 meses de terapia de fase de continuação (4 meses no total). Aqueles com TB grave, exceto meningite tuberculosa ou TB osteoarticular, e também crianças com menos de 3 meses de idade, devem receber o esquema de tratamento padrão de 6 meses.[38][94]

Crianças com TB osteoarticular ou meningite tuberculosa devem receber 10 meses de terapia de fase de continuação (total de 12 meses).[38]

Observe que crianças e adolescentes que receberam o esquema intensivo mais curto de 6 meses para meningite tuberculosa não recebem tratamento de fase de continuação.[38]

O esquema definitivo para pacientes com TB resistente a múltiplos medicamentos deve ser feito com base nos resultados dos testes de suscetibilidade ao medicamento, sob orientação de um especialista.

Opções primárias

isoniazida: crianças: 7-15 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dose; adultos: 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dose

Mais

e

rifampicina: crianças: 10-20 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 600 mg/dose; adultos: 10 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 600 mg/dose

Considerar – corticosteroides

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AGUDA
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TB ativa: não gestante, HIV-negativo
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sem suspeita de resistência a medicamentos
Considerar – 

corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Corticosteroides podem ser usados em situações limitadas. Foi demonstrado que a corticoterapia adjuvante atenua a resposta inflamatória na meningite tuberculosa e resulta em melhora da sobrevida.[101][102] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

As diretrizes da American Thoracic Society (ATS)/Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) e da OMS recomendam corticoterapia adjuvante inicial com dexametasona ou prednisolona com esquema de retirada gradual ao longo de 6-8 semanas para pacientes com meningite tuberculosa.[48][94]​ A British Infection Society recomenda que, em crianças, a dose inicial de dexametasona deve ser administrada por 4 semanas e, depois, reduzida ao longo de 4-8 semanas.[53]

Evidências limitadas sugerem que pode haver um benefício na mortalidade pelo uso de corticosteroides na pericardite tuberculosa sem infecção por HIV.[104]​ Atualmente, a diretriz da ATS/CDC/IDSA sugere que a corticoterapia adjuvante não deve ser usada rotineiramente em pacientes com pericardite tuberculosa, mas pode ser apropriada para determinados pacientes que apresentem maior risco de complicações inflamatórias, inclusive aqueles com grandes derrames pericárdicos, altos níveis de marcadores inflamatórios ou sinais de constrição.[48] A OMS recomenda que a corticoterapia adjuvante seja usada na pericardite tuberculosa.[94]

Consulte as diretrizes locais para obter informações sobre dosagem, pois os esquemas de dosagem variam.

Opções primárias

dexametasona: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

e

prednisolona: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

1ª linha – tratamento da tuberculose

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AGUDA
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TB ativa: não gestante, HIV-negativo
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resistência à isoniazida
1ª linha – 

tratamento da tuberculose

Pode haver suspeita de resistência a medicamentos com base em informações históricas ou epidemiológicas. A TB resistente à isoniazida é definida como resistência à isoniazida e suscetibilidade à rifampicina que foi confirmada in vitro.

Em pacientes com TB pulmonar confirmada como suscetível à rifampicina e resistente à isoniazida, as diretrizes dos EUA e da Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendam o tratamento com um esquema de 6 meses de rifampicina, etambutol, pirazinamida e uma fluoroquinolona de última geração.​[91][97]​ As diretrizes da OMS observam que esse esquema provavelmente será eficaz em pacientes com TB extrapulmonar, mas que não há dados disponíveis para pacientes com TB extrapulmonar exclusivamente resistente à isoniazida.[97]

Recomenda-se a consulta com um especialista apropriado para determinar a terapia antituberculosa e os cuidados de suporte mais apropriados.

1ª linha – tratamento da tuberculose

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AGUDA
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TB ativa: não gestante, HIV-negativo
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resistência a múltiplos medicamentos
1ª linha – 

tratamento da tuberculose

A TB resistente a múltiplos medicamentos é definida como resistência à isoniazida e rifampicina, com ou sem resistência a outros medicamentos de primeira linha. A TB extremamente resistente a múltiplos medicamentos é definida como resistência a, pelo menos, isoniazida e rifampicina, bem como a qualquer fluoroquinolona e à bedaquilina ou à linezolida (ou ambas).[98]​ A pré-TB-extremamente resistente a medicamentos é resistência à isoniazida, à rifampicina e a qualquer fluoroquinolona.

O esquema de tratamento deve ser baseado nos resultados dos testes de suscetibilidade aos medicamentos. Esquemas específicos devem ser selecionados por um especialista no tratamento da TB resistente a múltiplos medicamentos.[97] O número total de medicamentos para TB a serem incluídos no esquema precisa equilibrar o benefício esperado com o risco de efeitos adversos e a não adesão quando a quantidade de comprimidos é alta. O tratamento da TB resistente a múltiplos medicamentos e resistente à rifampicina/meningite tuberculosa resistente à rifampicina deve ser orientado pelo conhecimento dos medicamentos contra a TB que atravessam a barreira hematoencefálica.[97]

Os pacientes com TB resistente à rifampicina também são elegíveis para tratamento com esquemas de TB resistente a múltiplos medicamentos.[97] Os esquemas de duração curta (6 ou 9 meses) ou mais longa (18 meses ou mais) estão incluídos nas diretrizes da OMS para o tratamento de pessoas com TB resistente a múltiplos medicamentos:[97] O esquema de ciclo curto da OMS é um grande passo adiante para contextos de baixa e média rendas nos quais o acesso a testes de suscetibilidade a medicamentos de segunda linha pode não estar disponível. Em lugares onde seja possível verificar sensibilidades a medicamentos de segunda linha, a criação de um esquema adequado seria baseada nas suscetibilidades aos medicamentos. Os esquemas de ciclo curto podem expor os pacientes a medicamentos não indicados.

O esquema totalmente oral de 6 meses é composto por bedaquilina, pretomanida, linezolida e moxifloxacina (BPaLM).[97][99][100]​ A OMS recomenda o uso deste esquema de 6 meses para adultos e adolescentes com 14 anos ou mais com TB pulmonar confirmada e todas as formas de TB extrapulmonar (exceto TB envolvendo o SNC, osteoarticular e TB disseminada [miliar]), independentemente da sorologia para HIV, que tenham menos de 1 mês de exposição à bedaquilina, linezolida, pretomanida ou delamanida. A OMS sugere que este esquema seja usado quando for apropriado, em vez dos esquemas para TB resistente a múltiplos medicamentos/resistente à rifampicina de 9 meses ou mais.[97] Se o paciente tiver resistência documentada às fluoroquinolonas, a OMS recomenda que o esquema deve ser mantido sem moxifloxacino (BPaL); embora o início do BPaLM não deva ser adiado enquanto se aguardam os resultados do teste de sensibilidade a medicamentos.

O esquema oral de 9 meses é recomendado pela OMS para pacientes com TB extrapulmonar não grave, onde a doença grave é definida como TB miliar ou meningite tuberculosa, ou em crianças com menos de 15 anos definida como formas extrapulmonares da doença diferentes de linfadenopatia (nódulos periféricos ou massa mediastinal isolada sem compressão).[97] É recomendado em relação aos esquemas para TB resistente a múltiplos medicamentos/resistente à rifampicina mais longos (18 meses ou mais) quando a resistência às fluoroquinolonas tiver sido descartada e pode ser usado quando os pacientes não forem elegíveis para o esquemas de 6 meses. No esquema de 9 meses, a bedaquilina é usada por 6 meses com levofloxacino/moxifloxacino, etionamida, etambutol, isoniazida (alta dose), pirazinamida e clofazimina por 4 meses (com a possibilidade de extensão até 6 meses se o paciente permanecer com a baciloscopia do escarro positiva ao final de 4 meses), e isso é seguido por 5 meses de tratamento com levofloxacino/moxifloxacino, clofazimina, etambutol e pirazinamida.[97] Dois meses de linezolida podem ser usados no lugar dos 4 meses de etionamida. A OMS recomenda o uso deste esquema de 9 meses para adultos e crianças sem TB pulmonar extensa, independentemente da sorologia para HIV, que tenham menos de 1 mês de exposição a bedaquilina, fluoroquinolonas, etionamida, linezolida e clofazimina.[97]

Os esquemas para TB resistente a múltiplos medicamentos mais longos duram 18 meses ou mais e podem ser padronizados ou individualizados; os esquemas são desenhados para incluir um número mínimo de medicamentos considerados eficazes com base na história do paciente ou nos padrões de resistência a medicamentos.[97] Este esquema de longo prazo é recomendado para todos os pacientes com TB extrapulmonar que não atendem aos critérios para os esquemas de curto prazo; no entanto, podem ser necessários ajustes, dependendo da localização específica da doença.[97] As diretrizes da OMS recomendam que os pacientes com TB resistente à rifampicina ou TB resistente a múltiplos medicamentos em esquemas mais longos recebam tratamento com pelo menos quatro agentes para TB provavelmente efetivos, incluindo todos os três agentes do grupo A e pelo menos um agente do grupo B, e que pelo menos três agentes sejam incluídos para o resto do tratamento se a bedaquilina for interrompida. Se apenas um ou dois agentes do Grupo A forem usados, ambos os agentes do Grupo B devem ser incluídos. Se o esquema não puder ser composto apenas por agentes dos Grupos A e B, são adicionados agentes do Grupo C para completá-lo.[97]

Grupo A (inclui todos os três medicamentos): levofloxacino ou moxifloxacino; bedaquilina; linezolida.

Grupo B (adicionar um ou ambos os medicamentos): clofazimina; cicloserina ou terizidona.

Grupo C (adicionar para completar o esquema e quando os medicamentos dos Grupos A e B não puderem ser usados): etambutol; delamanida; pirazinamida; imipeném/cilastatina ou meropeném; amicacina ou estreptomicina; etionamida ou protionamida; ácido aminosalicílico.

TB ativa: não gestante, HIV-positivo

1ª linha – terapia de fase intensiva

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AGUDA
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TB ativa: não gestante, HIV-positivo
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sem suspeita de resistência a medicamentos
1ª linha – 

terapia de fase intensiva

O tratamento da TB em pacientes HIV-positivos segue os mesmos princípios gerais de outros pacientes com TB. No entanto, existem algumas considerações adicionais, tais como o potencial de interações medicamentosas, especialmente entre a rifampicina e antirretrovirais (inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos e inibidores de protease). Por esse motivo, pode-se considerar a rifabutina uma alternativa à rifampicina.[48] A posologia deve ser ajustada conforme o necessário.

Pacientes com TB e infecção por HIV devem receber terapia antirretroviral (TAR) durante o tratamento contra a tuberculose. As diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendam que a TAR seja iniciada o mais rapidamente possível, em até 2 semanas após o início do tratamento para TB, independentemente da contagem de CD4, a menos que o paciente apresente meningite tuberculosa (nesse caso, a TAR deve ser protelada por 4-8 semanas).[94]

A terapia contra a tuberculose é administrada uma vez ao dia durante 5 dias por semana por terapia diretamente observada (TDO) durante a fase intensiva, com as doses dos fins de semana/feriados autoadministradas.[48] Todos os medicamentos são administrados juntos.

A fase intensiva do tratamento inicial envolve os medicamentos de primeira linha como isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol, por 2 meses, com testes de suscetibilidade ao medicamento para esses agentes.[48][94] Após 2 meses, inicia-se a fase de continuação.

As diretrizes da OMS recomendam que crianças com idade entre 3 meses e 16 anos com TB não grave (definida como TB linfonodal periférica; TB linfonodal intratorácica sem obstrução das vias aéreas; derrame pleural por TB não complicada ou doença paucibacilar, não cavitária, confinada a um lobo dos pulmões e sem padrão miliar) podem receber uma versão de 4 meses deste esquema. A fase intensiva desse esquema inclui a administração diária de isoniazida, rifampicina e pirazinamida, com ou sem etambutol, por 2 meses.[38][94] O etambutol deve ser incluído em áreas de alta prevalência de HIV ou resistência à isoniazida.[38][94] Crianças e adolescentes que não atendem aos critérios para TB não grave devem receber o esquema de tratamento padrão de 6 meses (incluindo etambutol) ou esquemas de tratamento estendidos para formas graves de TB extrapulmonar.[38][94]

Os medicamentos para TB devem ser administrados diariamente; a administração intermitente duas vezes por semana não é recomendada para pacientes HIV-positivos. O método preferencial para pacientes infectados por HIV é TDO diária.[48]

A pirazinamida não é recomendada para pacientes com gota aguda, pois eleva ainda mais os níveis de ácido úrico. Pacientes idosos (>75 anos de idade) podem não tolerar a pirazinamida, e os profissionais podem considerar deixá-la fora dos esquemas de tratamento.[48]​ Os pacientes que não recebem pirazinamida durante a fase intensiva devem receber 7 meses de tratamento de fase de continuação (9 meses de tratamento no total).

Pode ser necessário modificar os esquemas em pacientes com lesão hepática ou insuficiência renal; um especialista deve ser consultado para se obter orientação sobre a escolha do esquema e as doses apropriadas. Vários medicamentos para TB são metabolizados pelo fígado e podem causar ou agravar lesões hepáticas. A hepatite leve pode exigir apenas um monitoramento mais rígido sem alterações no esquema padrão. No entanto, a hepatite grave durante o tratamento da TB pode levar à descontinuidade dos medicamentos e ao uso de um esquema alternativo de preservação do fígado. Ajustes de dose podem ser necessários em pacientes com insuficiência renal ou doença renal em estágio terminal.[48]

Como há um aumento do risco de neurite retrobulbar resultante da toxicidade do etambutol em pacientes com insuficiência renal, também é necessário prestar atenção especial aos testes de acuidade visual/discriminação de cor e aconselhamento dos pacientes nessa população.

Opções primárias

Esquema de 4 ou 6 meses

isoniazida: crianças: 7-15 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dose; adultos: 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dose

Mais

--E--

rifampicina: crianças: 10-20 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 600 mg/dose; adultos: 10 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 600 mg/dose

ou

rifabutina: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Mais

--E--

pirazinamida: crianças: 30-40 mg/kg por via oral uma vez ao dia; adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose (a dose é baseada na massa corporal magra e na formulação em comprimidos disponível)

--E--

etambutol: crianças: 15-25 mg/kg por via oral uma vez ao dia; adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose (a dose é baseada na massa corporal magra e na formulação em comprimidos disponível)

Mais

associado a – terapia na fase de manutenção

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AGUDA
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TB ativa: não gestante, HIV-positivo
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sem suspeita de resistência a medicamentos
associado a – 

terapia na fase de manutenção

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da TB em pacientes HIV-positivos segue os mesmos princípios gerais de outros pacientes com TB. No entanto, existem algumas considerações adicionais, inclusive a possibilidade de interações medicamentosas, especialmente com antirretrovirais. Por esse motivo, pode-se considerar a rifabutina uma alternativa à rifampicina. A posologia deve ser ajustada conforme o necessário.

Pacientes com TB e infecção por HIV devem receber terapia antirretroviral (TAR) durante o tratamento contra a tuberculose. As diretrizes da Organização Mundial da Saúde recomendam que a TAR seja iniciada o mais rapidamente possível, em até 2 semanas após o início do tratamento para TB, independentemente da contagem de CD4, a menos que o paciente apresente meningite tuberculosa (nesse caso, a TAR deve ser protelada por 4-8 semanas).[94]

Após 2 meses de tratamento intensivo em pacientes com TBEP suscetível a medicamentos, a pirazinamida e o etambutol são descontinuados, e isoniazida e rifampicina são administradas na fase de continuação. A duração da fase de continuação depende do local da infecção e da gravidade da doença. Geralmente, para TBEP que não envolve SNC ou ossos e articulações, a terapia de fase de continuação é administrada por 4 meses (ou seja, 6 meses de tratamento total). A terapia total de 9 meses é considerada para os pacientes com TB óssea extensa, principalmente quando esta envolve grandes articulações e a resposta clínica for lenta. Os pacientes com TB do sistema nervoso central (SNC) recebem 7-10 meses de terapia de fase de continuação (9-12 meses no total).[94]

Crianças de 3 meses a 16 anos com TB não grave devem receber 2 meses de terapia de fase de continuação (4 meses no total). Aqueles com TB grave, exceto meningite tuberculosa ou TB osteoarticular, e também crianças com menos de 3 meses de idade, devem receber o esquema de tratamento padrão de 6 meses.[94]

Crianças com TB osteoarticular ou meningite tuberculosa devem receber 10 meses de terapia de fase de continuação (total de 12 meses).[38]

O esquema definitivo para pacientes com TB resistente a múltiplos medicamentos deve ser feito com base nos resultados dos testes de suscetibilidade ao medicamento, sob orientação de um especialista.

Opções primárias

isoniazida: crianças: 7-15 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dose; adultos: 5 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 300 mg/dose

Mais

ou

rifampicina: crianças: 10-20 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 600 mg/dose; adultos: 10 mg/kg por via oral uma vez ao dia, máximo de 600 mg/dose

ou

rifabutina: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Mais

Considerar – corticosteroides

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AGUDA
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TB ativa: não gestante, HIV-positivo
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sem suspeita de resistência a medicamentos
Considerar – 

corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Corticosteroides podem ser usados em situações limitadas. Foi demonstrado que a corticoterapia adjuvante atenua a resposta inflamatória na meningite tuberculosa e resulta em melhora da sobrevida.[101][102] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

As diretrizes da American Thoracic Society (ATS)/Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) e da OMS recomendam corticoterapia adjuvante inicial com dexametasona ou prednisolona com esquema de retirada gradual ao longo de 6-8 semanas para pacientes com meningite tuberculosa.[48][94] ​As diretrizes dos EUA para a prevenção e tratamento de infecções oportunistas em pessoas com HIV recomendam tratamento adjuvante com dexametasona para adultos com TB envolvendo o SNC, embora observem que estudos envolvendo pessoas com HIV são limitados.[92]​ Um ensaio clínico randomizado e controlado subsequente em adultos com infecção por HIV e meningite tuberculosa descobriu que a dexametasona adjuvante não reduziu a mortalidade ao longo de 12 meses (morte por qualquer causa) em comparação com o placebo.[103]​ As diretrizes dos EUA para prevenção e tratamento de infecções oportunistas em crianças com HIV recomendam considerar a corticoterapia adjuvante para aqueles com meningite tuberculosa.[93]​ A British Infection Society recomenda que, em crianças, a dose inicial de dexametasona deve ser administrada por 4 semanas e, depois, reduzida ao longo de 4-8 semanas.[53]

Evidências limitadas sugerem que pode haver um benefício no uso de corticosteroides na pericardite tuberculosa.[104]​ Atualmente, a diretriz da ATS/CDC/IDSA sugere que a corticoterapia adjuvante não deve ser usada rotineiramente em pacientes com pericardite tuberculosa, mas pode ser apropriada para determinados pacientes que apresentem maior risco de complicações inflamatórias, inclusive aqueles com grandes derrames pericárdicos, altos níveis de marcadores inflamatórios ou sinais de constrição.[48] As diretrizes dos EUA para prevenção e tratamento de infecções oportunistas em pessoas com HIV afirmam que a corticoterapia adjuvante não é recomendada no tratamento de adultos e adolescentes com pericardite tuberculosa; no entanto, pode ser considerada em crianças.[92][93]​​​ A OMS recomenda que a corticoterapia adjuvante seja usada na pericardite tuberculosa.[94]

Consulte as diretrizes locais para obter informações sobre dosagem, pois os esquemas de dosagem variam.

Opções primárias

dexametasona: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

prednisolona: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

1ª linha – tratamento da tuberculose

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AGUDA
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TB ativa: não gestante, HIV-positivo
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resistência à isoniazida
1ª linha – 

tratamento da tuberculose

Pode haver suspeita de resistência a medicamentos com base em informações históricas ou epidemiológicas. A TB resistente à isoniazida é definida como resistência à isoniazida e suscetibilidade à rifampicina que foi confirmada in vitro.

Em pacientes com TB pulmonar confirmada como suscetível à rifampicina e resistente à isoniazida, as diretrizes dos EUA e da Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendam o tratamento com um esquema de 6 meses de rifampicina, etambutol, pirazinamida e uma fluoroquinolona de última geração.​[91][97]​ As diretrizes da OMS observam que esse esquema provavelmente será eficaz em pacientes com TB extrapulmonar, mas que não há dados disponíveis para pacientes com TB extrapulmonar exclusivamente resistente à isoniazida.[97]

Recomenda-se a consulta com um especialista apropriado para determinar a terapia antituberculosa e os cuidados de suporte mais apropriados.

1ª linha – tratamento da tuberculose

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AGUDA
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TB ativa: não gestante, HIV-positivo
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resistência a múltiplos medicamentos
1ª linha – 

tratamento da tuberculose

A TB resistente a múltiplos medicamentos é definida como resistência à isoniazida e rifampicina, com ou sem resistência a outros medicamentos de primeira linha. A TB extremamente resistente a múltiplos medicamentos é definida como resistência a, pelo menos, isoniazida e rifampicina, bem como a qualquer fluoroquinolona e à bedaquilina ou à linezolida (ou ambas).[98]​ A pré-TB-extremamente resistente a medicamentos é resistência à isoniazida, à rifampicina e a qualquer fluoroquinolona.

O esquema de tratamento deve ser baseado nos resultados dos testes de suscetibilidade aos medicamentos. Esquemas específicos devem ser selecionados por um especialista no tratamento da TB resistente a múltiplos medicamentos.[97]​ O número total de medicamentos para TB a serem incluídos no esquema precisa equilibrar o benefício esperado com o risco de efeitos adversos e a não adesão quando a quantidade de comprimidos é alta. O tratamento da TB resistente a múltiplos medicamentos e resistente à rifampicina/meningite tuberculosa resistente à rifampicina deve ser orientado pelo conhecimento dos medicamentos contra a TB que atravessam a barreira hematoencefálica.[97]

Os pacientes com TB resistente à rifampicina também são elegíveis para tratamento com esquemas de TB resistente a múltiplos medicamentos.[97] Os esquemas de duração curta (6 ou 9 meses) ou mais longa (18 meses ou mais) estão incluídos nas diretrizes da OMS para o tratamento de pessoas com TB resistente a múltiplos medicamentos:[97] O esquema de ciclo curto da OMS é um grande passo adiante para contextos de baixa e média rendas nos quais o acesso a testes de suscetibilidade a medicamentos de segunda linha pode não estar disponível. Em lugares onde seja possível verificar sensibilidades a medicamentos de segunda linha, a criação de um esquema adequado seria baseada nas suscetibilidades aos medicamentos. Os esquemas de ciclo curto podem expor os pacientes a medicamentos não indicados.

O esquema totalmente oral de 6 meses é composto por bedaquilina, pretomanida, linezolida e moxifloxacina (BPaLM).[97][99][100]​ A OMS recomenda o uso deste esquema de 6 meses para adultos e adolescentes com 14 anos ou mais com TB pulmonar confirmada e todas as formas de TB extrapulmonar (exceto TB envolvendo o SNC, osteoarticular e TB disseminada [miliar]), independentemente da sorologia para HIV, que tenham menos de 1 mês de exposição à bedaquilina, linezolida, pretomanida ou delamanida. A OMS sugere que este esquema seja usado quando for apropriado, em vez dos esquemas para TB resistente a múltiplos medicamentos/resistente à rifampicina de 9 meses ou mais.[97] Se o paciente tiver resistência documentada às fluoroquinolonas, a OMS recomenda que o esquema deve ser mantido sem moxifloxacino (BPaL); embora o início do BPaLM não deva ser adiado enquanto se aguardam os resultados do teste de sensibilidade a medicamentos.

O esquema oral de 9 meses é recomendado pela OMS para pacientes com TB extrapulmonar não grave, onde a doença grave é definida como TB miliar ou meningite tuberculosa, ou em crianças com menos de 15 anos definida como formas extrapulmonares da doença diferentes de linfadenopatia (nódulos periféricos ou massa mediastinal isolada sem compressão).[97] É recomendado em relação aos esquemas para TB resistente a múltiplos medicamentos/resistente à rifampicina mais longos (18 meses ou mais) quando a resistência às fluoroquinolonas tiver sido descartada e pode ser usado quando os pacientes não forem elegíveis para o esquemas de 6 meses. No esquema de 9 meses, a bedaquilina é usada por 6 meses com levofloxacino/moxifloxacino, etionamida, etambutol, isoniazida (alta dose), pirazinamida e clofazimina por 4 meses (com a possibilidade de extensão até 6 meses se o paciente permanecer com a baciloscopia do escarro positiva ao final de 4 meses), e isso é seguido por 5 meses de tratamento com levofloxacino/moxifloxacino, clofazimina, etambutol e pirazinamida.[97] Dois meses de linezolida podem ser usados no lugar dos 4 meses de etionamida. A OMS recomenda o uso deste esquema de 9 meses para adultos e crianças sem TB pulmonar extensa, independentemente da sorologia para HIV, que tenham menos de 1 mês de exposição a bedaquilina, fluoroquinolonas, etionamida, linezolida e clofazimina.[97]

​Os esquemas para TB resistente a múltiplos medicamentos mais longos duram 18 meses ou mais e podem ser padronizados ou individualizados; os esquemas são desenhados para incluir um número mínimo de medicamentos considerados eficazes com base na história do paciente ou nos padrões de resistência a medicamentos.[97] Este esquema de longo prazo é recomendado para todos os pacientes com TB extrapulmonar que não atendem aos critérios para os esquemas de curto prazo; no entanto, podem ser necessários ajustes, dependendo da localização específica da doença.[97] As diretrizes da OMS recomendam que os pacientes com TB resistente à rifampicina ou TB resistente a múltiplos medicamentos em esquemas mais longos recebam tratamento com pelo menos quatro agentes para TB provavelmente efetivos, incluindo todos os três agentes do grupo A e pelo menos um agente do grupo B, e que pelo menos três agentes sejam incluídos para o resto do tratamento se a bedaquilina for interrompida. Se apenas um ou dois agentes do Grupo A forem usados, ambos os agentes do Grupo B devem ser incluídos. Se o esquema não puder ser composto apenas por agentes dos Grupos A e B, são adicionados agentes do Grupo C para completá-lo.[97]

Grupo A (inclui todos os três medicamentos): levofloxacino ou moxifloxacino, bedaquilina, linezolida.

Grupo B (adicionar um ou ambos os medicamentos): clofazimina; cicloserina ou terizidona.

Grupo C (adicionar para completar o esquema e quando os medicamentos dos Grupos A e B não puderem ser usados): etambutol; delamanida; pirazinamida; imipeném/cilastatina ou meropeném; amicacina ou estreptomicina; etionamida ou protionamida; ácido aminosalicílico.

TB ativa: gestante

1ª linha – encaminhamento a especialista

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AGUDA
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TB ativa: gestante
1ª linha – 

encaminhamento a especialista

O paciente passa por uma consulta com um especialista. A terapia contra a tuberculose é iniciada com base na suspeita clínica após as amostragens diagnósticas ideais.

Enquanto essas informações não estão disponíveis, pode ser usado um esquema empírico expandido. O esquema final terá como base os resultados dos testes de suscetibilidade ao medicamento.

O uso da pirazinamida em gestantes é controverso pela falta de dados detalhados sobre a teratogenicidade, mas deve ser considerado em pacientes com TBEP, sobretudo quando há coinfecção por HIV. Os pacientes que não recebem pirazinamida durante a fase intensiva devem receber 7 meses de tratamento de manutenção (9 meses de tratamento no total).

Todos os medicamentos devem ser administrados juntos.

A fase intensiva deve continuar por 2 meses, com a duração final determinada com base nas eventuais suscetibilidades ao medicamento e após consultar um especialista.[48]

O tratamento da TB resistente ao medicamento, especialmente a TB resistente a múltiplos medicamentos, deve ser tentado somente com recomendação de especialistas.

Pode haver suspeita de resistência a medicamentos com base em informações históricas ou epidemiológicas. Isolados resistentes a múltiplos medicamentos são resistentes pelo menos a isoniazida e rifampicina.​[91][97]​

Consulte um especialista para obter orientação quanto à escolha do esquema e das doses.

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