Etiologia
No momento da infecção inicial, acredita-se que um pequeno número de organismos de Mycobacterium tuberculosis seja contido em vários órgãos do corpo. O desenvolvimento de tuberculose (TB) requer infecção por M tuberculosis e contenção inadequada pelo sistema imunológico. A TB ativa pode ocorrer pela reativação de uma infecção anteriormente latente ou pela progressão da infecção primária.[14] A TB extrapulmonar (TBEP) em adultos imunocompetentes geralmente é resultado da reativação da TB. Em crianças e adultos com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), a TBEP pode ser resultado de uma infecção recente (doença primária). A enterite tuberculosa, frequentemente observada na região ileocecal, também pode ser resultado da ingestão de escarro ou produtos lácteos infectados.[15] A TB disseminada é devida à disseminação hematogênica do agente M tuberculosis pelo corpo.
Fisiopatologia
A infecção por Mycobacterium tuberculosis necessita da inalação de partículas aerossolizadas chamadas de núcleos goticulares. Durante a evolução da infecção primária, um período de bacilemia subclínica geralmente ocorre e um pequeno número de organismos de M tuberculosis é contido em vários órgãos do corpo. A exposição pode ser seguida por depuração, infecção latente persistente ou progressão para doença primária.
Uma contenção bem-sucedida da tuberculose (TB) depende do sistema imunológico celular, mediado principalmente por células T auxiliares (resposta TH1). As células T e os macrófagos formam um granuloma com um centro que contém material necrótico (centro caseoso), o M tuberculosis e tecido de granulação periférica consistindo principalmente em macrófagos e linfócitos. O granuloma serve para prevenir o crescimento adicional e a disseminação do M tuberculosis. Esses indivíduos não são infetantes e têm uma infecção tuberculosa latente; a maioria desses pacientes terá radiografia torácica normal e teste tuberculínico (TT) e de liberação de interferon-gama positivos.
A TB pleural (principalmente doença primária) pode ocorrer a partir de algumas micobactérias que ganham acesso ao espaço pleural com uma resposta da célula T resultante e reação de hipersensibilidade tardia. O derrame acontece por causa do aumento da permeabilidade capilar e diminuição da drenagem linfática. Como o derrame pleural tuberculoso resulta de resposta inflamatória intensa, verificam-se taxas de isolamento de M tuberculosis no líquido pleural em aproximadamente 40% dos casos.
A TB óssea é uma osteomielite que começa nas placas epifisárias dos ossos, onde o suprimento de sangue é mais rico, e se propaga para os espaços articulares. A doença vertebral geralmente começa no osso canceloso subcondral, de onde se dissemina para o córtex e o disco. A destruição óssea é mais extensa na parte ventral, levando à cunha anterior. Coleções paraespinhosas também podem se desenvolver.[16] A TB espinhal ou vertebral ficou historicamente conhecida como doença de Pott.
A meningite tuberculosa é resultante da disseminação hematogênica do M tuberculosis, com o desenvolvimento de focos submeníngeos ou intrameníngeos denominados focos de Rich. Com o rompimento do foco de Rich para o interior do espaço subaracnoide, a meningite se desenvolve. Isso pode ser resultante da reativação da infecção (mais comum em adultos) ou da infecção primária (mais comum em crianças). A vacinação BCG (bacilo de Calmette e Guérin) é 64% efetiva contra meningite tuberculosa em crianças pequenas.[17] Em uma população do Vietnã, um polimorfismo no leucotrieno-A4-hidrolase, que regula o equilíbrio de eicosanóides pró e anti-inflamatórios, foi associado à proteção contra meningite por TB, melhor sobrevida e resposta à corticoterapia.[18][19]
A TB abdominal inclui doenças dos intestinos, peritônio e linfonodos mesentéricos. Na TB peritoneal, o peritônio fica cheio de nódulos tuberculosos. Conforme o líquido rico em proteínas é expelido, a ascite se acumula.
Mais de 90% dos pacientes com TB peritoneal terá ascite; o restante geralmente tem doença mais avançada e apresenta fibroaderências ("abdome flácido"). A enterite tuberculosa pode decorrer da ingestão de escarro infectado ou disseminação hematogênica inicial. Se essa fonte entérica se propagar para os linfonodos mesentéricos, eles poderão se romper no peritônio. A enterite tuberculosa ocorre com maior frequência na região ileocecal. Sua aparência pode ser ulcerativa ou hipertrófica.[15]
A TB pericárdica resulta da disseminação contígua de linfonodos mediastinais adjacentes ou da progressão de um foco primário ou latente no pericárdio. Alguns pacientes apresentam sinais de constrição cardíaca sem uma fase aguda de pericardite notável.
A TB disseminada se refere ao envolvimento simultâneo de vários locais de órgãos que pode ocorrer com infecção primária (principalmente em indivíduos imunocomprometidos) ou com reativação. A TB disseminada às vezes é chamada de TB miliar; suas lesões são granulomas amarelados com 1 a 2 mm de diâmetro que parecem grãos de milho na radiografia torácica. Ela ocorre por causa da disseminação hematogênica do agente M tuberculosis.
Classificação
TB extrapulmonar caracterizada por sistema de órgãos afetado
A aquisição de Mycobacterium tuberculosis é seguida por disseminação sistêmica e contenção imunológica na maioria dos casos. Sendo assim, a progressão para TB pode ocorrer em várias áreas do corpo.
TB linfática: mais comumente encontrada nas regiões cervicais ou supraclaviculares e, frequentemente, observada em mulheres negras e asiáticas de áreas endêmicas de TB.[1][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando linfonodo cervical necróticoDo acervo do Dr. David Horne e Dr Masahiro Narita; usado com permissão [Citation ends].
TB pleural: pelo menos 40% dos casos de TB pleural resultam da tuberculose (TB) primária (que ocorre logo depois da aquisição dos bacilos da tuberculose), e não da reativação dos focos latentes (TB pós-primária).[2][3] Nesse aspecto, ela difere de outros locais de TB extrapulmonar (TBEP).
TB óssea: resultante da disseminação hematogênica. Os locais mais comprometidos são a coluna vertebral (especialmente as regiões torácica inferior e lombar), o quadril e os joelhos. A TB que envolve a coluna também é conhecida como doença de Pott. A TB nas articulações geralmente é monoarticular.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando tuberculose (TB) espinhal (doença de Pott)Massachusetts Medical Society; reproduzido com permissão da N Engl J Med. 2002;347:1849, usado com permissão [Citation ends].
TB do sistema nervoso central: inclui meningite e tuberculomas, sendo a meningite a manifestação mais comum. A meningite tuberculosa normalmente envolve a base do cérebro. A TB meníngea é uma forma devastadora de TBEP e o tratamento precoce é importante para evitar os deficits irreversíveis ou a morte.
TB peritoneal: é resultado da reativação dos focos de M tuberculosis estabelecidos no peritônio de disseminação hematogênica ou pode ocorrer em TB disseminada. Os fatores de risco incluem cirrose, diálise peritoneal e diabetes mellitus.
TB geniturinária: pode comprometer o trato urinário e/ou genital. Os sintomas incluem disúria, hematúria e polaciúria. TB genital é uma causa comum de infertilidade em áreas endêmicas.
TB pericárdica: os achados comuns estão relacionados ao líquido pericárdico (por exemplo, tamponamento cardíaco) ou à fibrose pericárdica (por exemplo, constrição).
TB disseminada: devida à disseminação hematogênica de M tuberculosis pelo corpo com envolvimento de vários órgãos. Quando há um padrão característico de radiografia torácica (difuso, bilateral, simétrico, distinto, opacidades de 1-2 mm), essa condição também é conhecida como TB miliar.
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