Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

indução por opioide

1ª linha – rever o uso de opioides + laxante osmótico ou estimulante

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AGUDA
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indução por opioide
1ª linha – 

rever o uso de opioides + laxante osmótico ou estimulante

O uso dos opioides deve ser reavaliado sempre que necessário. Outras causas ou fatores subjacentes que puderem contribuir para a constipação também devem ser considerados e descartados.[81]

Os laxantes tradicionais são recomendados como terapia de primeira linha para a constipação induzida por opioides. Os laxantes osmóticos (por exemplo, lactulose, polietilenoglicol [macrogóis], laxantes contendo magnésio) ou laxantes estimulantes (por exemplo, bisacodil, senna) são preferíveis.[52][81]​​​ Se a resposta a um único agente for inadequada, algumas diretrizes recomendam a combinação de um laxante osmótico e um estimulante antes de se intensificar a terapia.[52][81]​

Os principais efeitos adversos dos laxantes osmóticos incluem distensão abdominal, diarreia, dor epigástrica, flatulência, náuseas, vômitos e, raramente, hipernatremia e hipocalemia. Os efeitos adversos comuns dos laxantes que contêm magnésio incluem as náuseas, a diarreia e a hipermagnesemia.

Revisões sistemáticas constataram que, embora os laxantes estimulantes sejam efetivos, é comum haver diarreia e dor abdominal, o que pode afetar sua tolerabilidade.[59][64]​​​

Opções primárias

lactulose: 10-20 g/dia por via oral, máximo de 40 g/dia

ou

macrogóis: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

ou

citrato de magnésio: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

ou

gluconato de magnésio: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

ou

hidróxido de magnésio: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

ou

bisacodil: 5-15 mg por via oral uma vez ao dia

ou

senna: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

associado a – dieta + orientação de estilo de vida

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AGUDA
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indução por opioide
associado a – 

dieta + orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com constipação induzida por opioides também devem ser orientados sobre mudanças alimentares e no estilo de vida adequadas, ajustadas de acordo com o cenário clínico e as doenças subjacentes.[52][81]​​​

As fibras (incluindo os laxantes expansores do volume fecal, como o psílio) podem ser úteis para os pacientes com dieta com deficiência de fibras.[51][81]​​​​ Em pessoas com baixo consumo de calorias, um aumento no consumo de calorias é aconselhado. Já foi demonstrado que uma ingestão inadequada de calorias pode causar constipação.[35]

Os pacientes também devem ser orientados em relação à ingestão adequada de líquidos, estimulados a praticar exercícios leves regularmente e aconselhados a dedicar um tempo à defecação e evitar adiar as evacuações intestinais quando for percebida uma necessidade de defecar.[34]

2ª linha – antagonista do receptor mu-opioide de ação periférica

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AGUDA
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indução por opioide
2ª linha – 

antagonista do receptor mu-opioide de ação periférica

Os antagonistas do receptor mu-opioide de ação periférica, como a naldemedina, o naloxegol e a metilnaltrexona, são recomendados para a constipação induzida por opioides refratária a laxantes.[18][81]​ Podem ser usados como monoterapia, mas normalmente são usados em combinação com um laxante osmótico ou estimulante.[82]

Os dados que apoiam a naldemedina são provenientes de um ensaio clínico de fase 2 e três ensaios clínicos de fase 3.[83][84][85]​

A eficácia de naloxegol foi comprovada em um ensaio clínico de fase 2 e dois ECRCs de fase 3.[86][87][88]

A qualidade das evidências que dão suporte à metilnaltrexona não é tão robusta.[81] De cinco ECRCs, apenas três examinaram um desfecho de ≥3 evacuações espontâneas por semana, e a maioria dos estudos foi realizada em pacientes com câncer. No entanto, a formulação subcutânea da metilnaltrexona é vantajosa para os pacientes que não toleram medicamentos por via oral.[81] Independentemente disso, uma análise combinada mostrou redução na mortalidade por todas as causas em pacientes com câncer e sem câncer com constipação induzida por opioides que tomaram metilnaltrexona, em comparação com placebo.[90]

Os efeitos adversos mais comuns da metilnaltrexona são cólica abdominal e flatulência. Surgiram preocupações acerca de dor abdominal grave e perfuração intestinal em pacientes com câncer avançado que recebiam metilnaltrexona para constipação induzida por opioides. Essas preocupações levaram a Food and Drug Administration (FDA) a publicar um aviso para os médicos nos EUA para administrar com certa atenção a metilnaltrexona em pacientes com suspeita de lesões na parede intestinal conhecidas, e para interromper o tratamento com metilnaltrexona imediatamente se os sintomas gastrointestinais piorarem.[89]​ Independentemente disso, uma análise combinada mostrou redução na mortalidade por todas as causas em pacientes com câncer e sem câncer com constipação induzida por opioides que tomaram metilnaltrexona, em comparação com placebo.[90]

Uma revisão Cochrane de antagonistas do receptor mu-opioide de ação periférica para a disfunção intestinal induzida por opioides concluiu que evidências de certeza moderada apoiam a eficácia da naldemedina para indivíduos com câncer, e da metilnaltrexona subcutânea para indivíduos em recebimento de cuidados paliativos.[91]

Opções primárias

naldemedine: 0.2 mg por via oral uma vez ao dia

ou

naloxegol: 25 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã

ou

metilnaltrexona: 450 mg por via oral uma vez ao dia pela manhã; a dose subcutânea depende do peso corporal e da indicação; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – dieta + orientação de estilo de vida

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indução por opioide
associado a – 

dieta + orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com constipação induzida por opioides também devem ser orientados sobre mudanças alimentares e no estilo de vida adequadas, ajustadas de acordo com o cenário clínico e as doenças subjacentes.[52][81]​

As fibras (incluindo os laxantes expansores do volume fecal, como o psílio) podem ser úteis para os pacientes com dieta com deficiência de fibras.[51][81]​​​ Em pessoas com baixo consumo de calorias, um aumento no consumo de calorias também é aconselhado. Já foi demonstrado que uma ingestão inadequada de calorias pode causar constipação.[35]

Os pacientes também devem ser orientados em relação à ingestão adequada de líquidos, estimulados a praticar exercícios leves regularmente e aconselhados a dedicar um tempo à defecação e evitar adiar as evacuações intestinais quando for percebida uma necessidade de defecar.[34]

Considerar – laxante osmótico ou estimulante

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indução por opioide
Considerar – 

laxante osmótico ou estimulante

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Podem ser usados em combinação com antagonistas do receptor mu-opioide de ação periférica, se necessário.

Os principais efeitos adversos dos laxantes osmóticos incluem distensão abdominal, diarreia, dor epigástrica, flatulência, náuseas, vômitos e, raramente, hipernatremia e hipocalemia. Os efeitos adversos comuns dos laxantes osmóticos contendo magnésio incluem náuseas, diarreia e hipermagnesemia.

Revisões sistemáticas constataram que, embora os laxantes estimulantes sejam efetivos, é comum haver diarreia e dor abdominal, o que pode afetar sua tolerabilidade.[59][64]​

Opções primárias

lactulose: 10-20 g/dia por via oral, máximo de 40 g/dia

ou

macrogóis: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

ou

citrato de magnésio: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

ou

gluconato de magnésio: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

ou

hidróxido de magnésio: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

ou

bisacodil: 5-15 mg por via oral uma vez ao dia

ou

senna: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

3ª linha – lubiprostona

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indução por opioide
3ª linha – 

lubiprostona

A lubiprostona está aprovada para o tratamento da constipação induzida por opioides em adultos com dor crônica não relacionada a câncer. Ensaios clínicos de fase 3 constataram que a lubiprostona foi mais efetiva que placebo para a constipação induzida por opioides.[92]

Opções primárias

lubiprostona: 24 microgramas por via oral duas vezes ao dia

associado a – dieta + orientação de estilo de vida

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AGUDA
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indução por opioide
associado a – 

dieta + orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com constipação induzida por opioides também devem ser orientados sobre mudanças alimentares e no estilo de vida adequadas, ajustadas de acordo com o cenário clínico e as doenças subjacentes.[52][81]​

As fibras (incluindo os laxantes expansores do volume fecal, como o psílio) podem ser úteis para os pacientes com dieta com deficiência de fibras.[51][81]​​​ Em pessoas com baixo consumo de calorias, um aumento no consumo de calorias também é aconselhado. Já foi demonstrado que uma ingestão inadequada de calorias pode causar constipação.[35]

Os pacientes também devem ser orientados em relação à ingestão adequada de líquidos, estimulados a praticar exercícios leves regularmente e aconselhados a dedicar um tempo à defecação e evitar adiar as evacuações intestinais quando for percebida uma necessidade de defecar.[34]

associado a – medidas de evacuação

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AGUDA
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indução por opioide
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com impactação fecal
associado a – 

medidas de evacuação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Enemas, supositórios, solução de polietilenoglicol em grande volume (macrogóis), laxantes estimulantes ou desimpactação com sedação podem ser necessários se houver impactação fecal.[51][52][81]​​​

O tipo de enema ou medicamentos e a necessidade de sedação/anestesia variam e dependem do cenário clínico e das características individuais do paciente (por exemplo, idade do paciente, ansiedade, primeiro episódio ou episódios recorrentes).

Enemas são contraindicados para pacientes com neutropenia, trombocitopenia, obstrução intestinal, cirurgia colorretal ou ginecológica recente, colite inflamatória, megacólon tóxico, infecção ou inflamação abdominal, trauma anal ou retal recente, dor abdominal não diagnosticada ou radioterapia pélvica recente.[52][51]​

Esquemas posológicos e tipos de sedação estão além do escopo deste tópico. Aconselha-se o encaminhamento a uma unidade especializada para manejo.

não induzida por opioides: sintomas <3 meses

1ª linha – tratamento de qualquer causa subjacente identificada

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AGUDA
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não induzida por opioides: sintomas <3 meses
1ª linha – 

tratamento de qualquer causa subjacente identificada

Quando a constipação se apresenta agudamente, é importante considerar as causas secundárias possíveis, incluindo câncer colorretal. Causas secundárias são tratadas apropriadamente.

O passo inicial para constipação induzida por medicamentos é suspender o uso do medicamento (por exemplo, bloqueadores dos canais de cálcio, antipsicóticos, antidepressivos tricíclicos), se possível. Os opioides são uma causa comum de constipação induzida por medicamentos. No entanto, o manejo desses pacientes é diferente - consulte a seção sobre constipação induzida por opioides abaixo.

A constipação em gestantes é gerenciada com fibras e laxantes, tendo em conta a supressão dos suplementos de ferro.[21][22]

associado a – dieta + orientação de estilo de vida

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AGUDA
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não induzida por opioides: sintomas <3 meses
associado a – 

dieta + orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Mudanças alimentares e de estilo de vida podem ser úteis, e as evidências sugerem que podem ser mais efetivas quando combinadas.[18]

Os pacientes são orientados a aumentarem o consumo diário de fibras alimentares. Uma dieta com deficiência de fibras pode causar constipação, enquanto uma dieta rica em fibras aumenta o peso das fezes e acelera o tempo de trânsito colônico.[32][33]​ Em pessoas com baixo consumo de calorias, um aumento no consumo de calorias também é aconselhado. Já foi demonstrado que uma ingestão inadequada de calorias pode causar constipação.[35]

Os pacientes também devem ser orientados em relação à ingestão adequada de líquidos, estimulados a praticar exercícios leves regularmente e aconselhados a dedicar um tempo à defecação e evitar adiar as evacuações intestinais quando for percebida uma necessidade de defecar.[34]

Considerar – laxantes expansores do volume fecal ou laxantes à base de frutas e/ou amolecedores de fezes

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AGUDA
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não induzida por opioides: sintomas <3 meses
Considerar – 

laxantes expansores do volume fecal ou laxantes à base de frutas e/ou amolecedores de fezes

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os laxantes expansores do volume fecal (suplementos de fibra), ameixas secas ou laxantes à base de frutas são os laxantes de primeira linha preferidos. Nos pacientes que se queixam de fezes duras e esforço ao defecar, os amolecedores de fezes (por exemplo, docusato) podem ser usados.

Em pacientes que têm fezes soltas ocasionalmente entre episódios de constipação, um laxante formador de volume pode ser preferido. Em uma metanálise de 16 ensaios clínicos randomizados e controlados, os suplementos de fibra demonstraram ser efetivos para melhorar a constipação crônica (RR 1.48, IC de 95% de 1.17 a 1.88), com efeitos significativos pelos suplementos de psílio e pectina em doses mais altas (>10 g/dia) para os tratamentos mais longos (≥4 semanas).[32]​ Os laxantes em massa não são absorvidos sistemicamente e são considerados seguros para administração durante a gravidez.[22]​ Os laxantes expansores de volume podem produzir excesso de gases, levando à flatulência e à distensão abdominal, o que pode impedir os pacientes de continuarem o tratamento.[55] Os efeitos adversos de amolecedores de fezes incluem gosto amargo na boca, náuseas, diarreia e cólicas.

As ameixas (secas) são uma alternativa natural aos laxantes e mostraram, em um estudo cego, randomizado e controlado, ser tão efetivas quanto o psílio na melhora dos sintomas de constipação.[56]​ O kiwi também pode ser efetivo e está associado a menos insatisfação dos pacientes que as ameixas secas ou o ispágula, mas uma revisão sistemática relatou que as evidências são de certeza baixa a muito baixa.[57][58]​ Os laxantes à base de frutas incluem preparações (por exemplo, pó, pasta) de kiwi, manga, ameixas secas ou figo; eles têm o suporte de evidências moderadas, de acordo com uma revisão sistemática.[59]​ Estudos sugerem que eles são bem tolerados, com poucos ou nenhum efeito adverso gastrointestinal relatado.

Os amolecedores de fezes como o docusato são um dos medicamentos de venda livre usados com mais frequência para o tratamento da constipação.[59] No entanto, os dados clínicos continuam inconsistentes, e não há novos estudos de eficácia desde 2004. Em um estudo, o docusato não demonstrou ser mais eficaz que placebo, e foi significativamente inferior ao psílio.[60]​ Os efeitos adversos dos amolecedores de fezes incluem gosto amargo na boca, náuseas, diarreia e cólicas.

Opções primárias

docusato de sódio: 100 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

associado a – medidas de evacuação

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AGUDA
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não induzida por opioides: sintomas <3 meses
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com impactação fecal
associado a – 

medidas de evacuação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Enemas, supositórios, solução de polietilenoglicol (PEG) em grande volume (macrogóis), laxantes estimulantes ou desimpactação com sedação podem ser necessários se houver impactação fecal.

O tipo de enema ou medicamentos e a necessidade de sedação/anestesia variam e dependem do cenário clínico e das características individuais do paciente (por exemplo, idade do paciente, ansiedade, primeiro episódio ou episódios recorrentes). Enemas são contraindicados para pacientes com neutropenia, trombocitopenia, obstrução intestinal, cirurgia colorretal ou ginecológica recente, colite inflamatória, megacólon tóxico, infecção ou inflamação abdominal, trauma anal ou retal recente, dor abdominal não diagnosticada ou radioterapia pélvica recente.[51][52]​

Esquemas posológicos e tipos de sedação estão além do escopo deste tópico. Aconselha-se o encaminhamento a uma unidade especializada para manejo.

CONTÍNUA

não induzida por opioides: sintomas ≥3 meses

1ª linha – tratamento de qualquer causa subjacente identificada

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CONTÍNUA
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não induzida por opioides: sintomas ≥3 meses
1ª linha – 

tratamento de qualquer causa subjacente identificada

A abordagem ao tratamento depende de se a constipação é diagnosticada como uma condição primária ou secundária (por exemplo, constipação induzida por medicamento, gestação, doença de Parkinson).

O passo inicial para constipação induzida por medicamentos é suspender o uso do medicamento (por exemplo, bloqueadores dos canais de cálcio, antipsicóticos, antidepressivos tricíclicos), se possível. Os opioides são uma causa comum de constipação induzida por medicamentos. No entanto, o manejo desses pacientes é diferente - consulte a seção sobre constipação induzida por opioides acima.

A constipação em gestantes é gerenciada com fibras e laxantes, tendo em conta a supressão dos suplementos de ferro.[21][22]

associado a – dieta + orientação de estilo de vida

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CONTÍNUA
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não induzida por opioides: sintomas ≥3 meses
associado a – 

dieta + orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Mudanças alimentares e de estilo de vida podem ser úteis, e as evidências sugerem que podem ser mais efetivas quando combinadas.[18]

Os pacientes são orientados a aumentarem o consumo diário de fibras alimentares. Uma dieta com deficiência de fibras pode causar constipação, enquanto uma dieta rica em fibras aumenta o peso das fezes e acelera o tempo de trânsito colônico.[32][33]​​ O American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology (AGA-ACG) sugere o uso de suplementos de fibra para o tratamento da constipação idiopática crônica.[54]​ Em pessoas com baixo consumo de calorias, um aumento no consumo de calorias também é aconselhado. Já foi demonstrado que uma ingestão inadequada de calorias pode causar constipação.[35]

Os pacientes também devem ser orientados em relação à ingestão adequada de líquidos, estimulados a praticar exercícios leves regularmente e aconselhados a dedicar um tempo à defecação e evitar adiar as evacuações intestinais quando for percebida uma necessidade de defecar.[34]

Considerar – laxante expansor do volume fecal ou laxante à base de frutas e/ou amolecedor de fezes

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CONTÍNUA
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não induzida por opioides: sintomas ≥3 meses
Considerar – 

laxante expansor do volume fecal ou laxante à base de frutas e/ou amolecedor de fezes

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os laxantes expansores do volume fecal (suplementos de fibra), ameixas secas ou laxantes à base de frutas são os laxantes de primeira linha preferidos. Nos pacientes que se queixam de fezes duras e esforço ao defecar, os amolecedores de fezes (por exemplo, docusato) podem ser usados.

Em pacientes que têm fezes soltas ocasionalmente entre episódios de constipação, um laxante formador de volume pode ser preferido. Em uma metanálise de 16 ensaios clínicos randomizados e controlados, os suplementos de fibra demonstraram ser efetivos para melhorar a constipação crônica (RR 1.48, IC de 95% de 1.17 a 1.88), com efeitos significativos pelos suplementos de psílio e pectina em doses mais altas (>10 g/dia) para os tratamentos mais longos (≥4 semanas).[32]​ Os laxantes em massa não são absorvidos sistemicamente e são considerados seguros para administração durante a gravidez.[22]​ Os laxantes expansores de volume podem produzir excesso de gases, levando à flatulência e à distensão abdominal, o que pode impedir os pacientes de continuarem o tratamento.[55]

Ameixas (secas) são uma alternativa natural a laxantes e mostraram, em um estudo cego, randomizado e controlado, ser tão eficazes quanto psílio (casca de ispaghula) na melhora dos sintomas de constipação.[56]​ O kiwi também pode ser efetivo e está associado a menos insatisfação dos pacientes que as ameixas secas ou o ispágula, mas uma revisão sistemática relatou que as evidências são de certeza baixa a muito baixa.[57][58]​ Os laxantes à base de frutas incluem preparações (por exemplo, pó, pasta) de kiwi, manga, ameixas secas ou figo; eles têm o suporte de evidências moderadas, de acordo com uma revisão sistemática.[59]​ Estudos sugerem que eles são bem tolerados, com poucos ou nenhum efeito adverso gastrointestinal relatado.

Os amolecedores de fezes como o docusato são um dos medicamentos de venda livre usados com mais frequência para o tratamento da constipação.[59] No entanto, os dados clínicos continuam inconsistentes, e não há novos estudos de eficácia desde 2004. Em um estudo, o docusato não demonstrou ser mais eficaz que placebo, e foi significativamente inferior ao psílio.[60]​ Os efeitos adversos dos amolecedores de fezes incluem gosto amargo na boca, náuseas, diarreia e cólicas.

Opções primárias

docusato de sódio: 100 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia

2ª linha – laxante osmótico e/ou estimulante

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CONTÍNUA
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não induzida por opioides: sintomas ≥3 meses
2ª linha – 

laxante osmótico e/ou estimulante

Se não houver resposta clínica (conforme definido como satisfação do paciente com os hábitos intestinais e sintomas associados) após pelo menos 6 semanas de terapia e não houver suspeita de dissinergia, os laxantes osmóticos, como lactulose, solução de polietilenoglicol (PEG; macrogóis) ou laxantes contendo magnésio são considerados.[61][62]​​​​​​ O AGA-ACG recomenda o uso de PEG e sugere o uso de lactulose ou óxido de magnésio para o manejo da constipação idiopática crônica.[54]​ Uma metanálise mostrou que o polietilenoglicol (PEG; macrogóis) é melhor que a lactulose na melhora das medidas de desfecho de frequência de evacuações por semana, forma das fezes, alívio da dor abdominal e necessidade de produtos adicionais.[61] Lactulose e PEG são considerados seguros para administração durante a gravidez.[22]​

Os principais efeitos adversos dos laxantes osmóticos incluem distensão abdominal, diarreia, dor epigástrica, flatulência, náuseas, vômitos e, raramente, hipernatremia e hipocalemia. Os efeitos adversos comuns dos laxantes que contêm magnésio incluem as náuseas, a diarreia e a hipermagnesemia.

Os laxantes estimulantes, como o bisacodil e a senna, são outra opção nesse estágio. Eles também podem ser usados como laxantes de resgate em pacientes já em uso de outra classe de laxantes (a serem usados se o paciente não tiver evacuações por 3 dias).[63]​ Revisões sistemáticas constataram que, embora os laxantes estimulantes sejam efetivos, é comum haver diarreia e dor abdominal, o que pode afetar sua tolerabilidade.[59][64]​​​​ O AGA-ACG recomenda o bisacodil para uso diário por até 4 semanas, ou como terapia de resgate. Sugere-se um aumento gradual na dose para aumentar a tolerabilidade. Eles também sugerem o uso de senna para o manejo da constipação idiopática crônica.[54]​ Laxantes estimulantes geralmente não são recomendados para gestantes.[21]

Frequentemente uma única classe de laxante é usada o máximo possível.

Opções primárias

lactulose: 10-20 g/dia por via oral, máximo de 40 g/dia

ou

macrogóis: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

ou

citrato de magnésio: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

ou

gluconato de magnésio: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

ou

hidróxido de magnésio: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

ou

óxido de magnésio: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

--E/OU--

bisacodil: 5-15 mg por via oral uma vez ao dia

ou

senna: consulte a bula do produto para obter orientações quanto à dose

associado a – dieta + orientação de estilo de vida

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CONTÍNUA
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não induzida por opioides: sintomas ≥3 meses
associado a – 

dieta + orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Mudanças alimentares e de estilo de vida podem ser úteis, e as evidências sugerem que podem ser mais efetivas quando combinadas.[18]

Os pacientes são orientados a aumentarem o consumo diário de fibras alimentares. Uma dieta com deficiência de fibras pode causar constipação, enquanto uma dieta rica em fibras aumenta o peso das fezes e acelera o tempo de trânsito colônico.[32][33]​​ O AGA-ACG sugere o uso de suplementos de fibra para o manejo da constipação idiopática crônica.[54]​ Em pessoas com baixo consumo de calorias, um aumento no consumo de calorias também é aconselhado. Já foi demonstrado que uma ingestão inadequada de calorias pode causar constipação.[35]

Os pacientes também devem ser orientados em relação à ingestão adequada de líquidos, estimulados a praticar exercícios leves regularmente e aconselhados a dedicar um tempo à defecação e evitar adiar as evacuações intestinais quando for percebida uma necessidade de defecar.[34]

3ª linha – agonista de guanilato ciclase-C

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CONTÍNUA
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não induzida por opioides: sintomas ≥3 meses
3ª linha – 

agonista de guanilato ciclase-C

Uma opção se os sintomas persistirem após pelo menos 6 semanas de laxantes tradicionais e não houver suspeita de dissinergia.

O linaclotide demonstrou acelerar o trânsito intestinal em pessoas saudáveis e em mulheres com síndrome do intestino irritável-constipação.[72][73]

Plecanatida demonstrou similarmente aumentar o monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) intracelular e promover a secreção luminal através do receptor do regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR) para facilitar os movimentos intestinais.[71]

Demonstrou-se que esta classe farmacológica é mais efetiva que o placebo em ensaios clínicos, em que foram demonstradas melhoras sustentáveis e rápidas dos hábitos intestinais, sintomas abdominais e intestinais e qualidade de vida em pacientes com constipação crônica.[69][70][71]​​​​​​​ Além disso, a linaclotida e a plecanatida parecem ter poucos efeitos adversos. O AGA-ACG recomenda a linaclotida ou a plecanatida para os pacientes com constipação idiopática crônica que não responderem aos agentes de venda livre.[54]

Esses medicamentos geralmente não são recomendados para gestantes devido à falta de dados de segurança.

Eles são geralmente usados como monoterapia e não em combinação com outros laxantes.

Opções primárias

linaclotide: constipação idiopática crônica: 72-145 microgramas por via oral uma vez ao dia; síndrome do intestino irritável com predominância de constipação: 290 microgramas por via oral uma vez ao dia

ou

plecanatide: constipação idiopática crônica ou síndrome do intestino irritável com predominância de constipação: 3 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – dieta + orientação de estilo de vida

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CONTÍNUA
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não induzida por opioides: sintomas ≥3 meses
associado a – 

dieta + orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Mudanças alimentares e de estilo de vida podem ser úteis, e as evidências sugerem que podem ser mais efetivas quando combinadas.[18]

Os pacientes são orientados a aumentarem o consumo diário de fibras alimentares. Uma dieta com deficiência de fibras pode causar constipação, enquanto uma dieta rica em fibras aumenta o peso das fezes e acelera o tempo de trânsito colônico.[32][33]​​ O AGA-ACG sugere o uso de suplementos de fibra para o manejo da constipação idiopática crônica.[54]​ Em pessoas com baixo consumo de calorias, um aumento no consumo de calorias também é aconselhado. Já foi demonstrado que uma ingestão inadequada de calorias pode causar constipação.[35]

Os pacientes também devem ser orientados em relação à ingestão adequada de líquidos, estimulados a praticar exercícios leves regularmente e aconselhados a dedicar um tempo à defecação e evitar adiar as evacuações intestinais quando for percebida uma necessidade de defecar.[34]

3ª linha – lubiprostona

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CONTÍNUA
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não induzida por opioides: sintomas ≥3 meses
3ª linha – 

lubiprostona

Uma opção se os sintomas persistirem após pelo menos 6 semanas de laxantes tradicionais e não houver suspeita de dissinergia.

Foi demonstrado que a lubiprostona (um ativador do canal de cloreto) é mais eficaz que o placebo em aumentar o número de evacuações espontâneas, reduzir o esforço, melhorar a consistência das fezes e aliviar os sintomas da constipação crônica.[65][66][67][68]​​

Os eventos adversos mais comuns incluem náuseas (31%), cefaleia (13%), diarreia (13%), dor abdominal (7%) e distensão (7%). O AGA-ACG sugere a lubiprostona para os pacientes com constipação idiopática crônica que não responderem aos agentes de venda livre.[54]

Não é recomendada para gestantes devido à falta de dados de segurança.

Ela geralmente é usada como monoterapia e não em combinação com outros laxantes.

A lubiprostona foi retirada do mercado do Reino Unido por razões comerciais.

Opções primárias

lubiprostona: 24 microgramas por via oral duas vezes ao dia

associado a – dieta + orientação de estilo de vida

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CONTÍNUA
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não induzida por opioides: sintomas ≥3 meses
associado a – 

dieta + orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Mudanças alimentares e de estilo de vida podem ser úteis, e as evidências sugerem que podem ser mais efetivas quando combinadas.[18]

Os pacientes são orientados a aumentarem o consumo diário de fibras alimentares. Uma dieta com deficiência de fibras pode causar constipação, enquanto uma dieta rica em fibras aumenta o peso das fezes e acelera o tempo de trânsito colônico.[32][33]​​ O AGA-ACG sugere o uso de suplementos de fibra para o manejo da constipação idiopática crônica.[54]​ Em pessoas com baixo consumo de calorias, um aumento no consumo de calorias também é aconselhado. Já foi demonstrado que uma ingestão inadequada de calorias pode causar constipação.[35]

Os pacientes também devem ser orientados em relação à ingestão adequada de líquidos, estimulados a praticar exercícios leves regularmente e aconselhados a dedicar um tempo à defecação e evitar adiar as evacuações intestinais quando for percebida uma necessidade de defecar.[34]

3ª linha – prucaloprida

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CONTÍNUA
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não induzida por opioides: sintomas ≥3 meses
3ª linha – 

prucaloprida

Uma opção se os sintomas persistirem após pelo menos 6 semanas de laxantes tradicionais e não houver suspeita de dissinergia.

A prucaloprida é um agonista do receptor 5-HT4, com propriedades procinéticas. A prucaloprida foi o laxante mais eficaz em 12 semanas, de acordo com uma metanálise.[64]​ ​​​​ Cefaleia, náuseas, dor abdominal e diarreia foram relatadas por mais de 10% dos 4000 pacientes nos três ensaios clínicos de fase 3.[74][75]​​​​[76]​ Nenhum efeito adverso cardíaco clinicamente relevante foi relatado. O AGA-ACG recomenda a prucaloprida para os pacientes com constipação idiopática crônica que não responderem aos agentes de venda livre.[54]

Não é recomendada para gestantes devido à falta de dados de segurança.

Opções primárias

prucaloprida: 2 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – dieta + orientação de estilo de vida

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CONTÍNUA
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não induzida por opioides: sintomas ≥3 meses
associado a – 

dieta + orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Mudanças alimentares e de estilo de vida podem ser úteis, e as evidências sugerem que podem ser mais efetivas quando combinadas.[18]

Os pacientes são orientados a aumentarem o consumo diário de fibras alimentares. Uma dieta com deficiência de fibras pode causar constipação, enquanto uma dieta rica em fibras aumenta o peso das fezes e acelera o tempo de trânsito colônico.[32][33]​​ O AGA-ACG sugere o uso de suplementos de fibra para o manejo da constipação idiopática crônica.[54]​ Em pessoas com baixo consumo de calorias, um aumento no consumo de calorias também é aconselhado. Já foi demonstrado que uma ingestão inadequada de calorias pode causar constipação.[35]

Os pacientes também devem ser orientados em relação à ingestão adequada de líquidos, estimulados a praticar exercícios leves regularmente e aconselhados a dedicar um tempo à defecação e evitar adiar as evacuações intestinais quando for percebida uma necessidade de defecar.[34]

3ª linha – cápsula vibratória

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CONTÍNUA
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não induzida por opioides: sintomas ≥3 meses
3ª linha – 

cápsula vibratória

​Em alguns países (por exemplo, nos EUA), a cápsula vibratória está disponível para o tratamento da constipação crônica em adultos que não tiverem apresentado melhora dos sintomas com laxantes após pelo menos 1 mês. A cápsula vibratória é um dispositivo não farmacológico que induz mecanicamente as contrações colônicas.[78]​ Em um ensaio clínico duplo-cego de fase 3 realizado com pacientes com constipação crônica, uma proporção consideravelmente maior de pacientes que receberam a cápsula vibratória apresentou ≥1 evacuação espontânea completa por semana, em comparação com aqueles que receberam a cápsula simulada de placebo (39.3% versus 22.1%).[79]​ Os estudos também relataram melhoras na qualidade de vida e efeitos adversos gastrointestinais leves.[79][80] Caso não haja nenhuma evacuação em ≥3 dias consecutivos com o uso da cápsula vibratória, considere a terapia adjuvante com laxante.

associado a – dieta + orientação de estilo de vida

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CONTÍNUA
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não induzida por opioides: sintomas ≥3 meses
associado a – 

dieta + orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Mudanças no estilo de vida e na dieta são aconselhadas, incluindo ingestão diária adequada de fluidos e maior consumo de fibra na dieta. Uma dieta rica em fibras aumenta o peso das fezes e acelera o tempo de trânsito colônico.[32]​ Por outro lado, uma dieta com deficiência de fibras pode levar à constipação.[33]​ O AGA-ACG sugere o uso de suplementos de fibra para o manejo da constipação idiopática crônica.[54]​ Em pessoas com baixo consumo de calorias, um aumento no consumo de calorias também é aconselhado. Já foi demonstrado que uma ingestão inadequada de calorias pode causar constipação.[35]

Exercício leve regular é recomendado. Os pacientes são aconselhados a dedicar um tempo aos movimentos intestinais e evitar adiar as evacuações intestinais quando for percebida uma necessidade de defecar.[34]

suspeita de dissinergia ou paciente refratário a farmacoterapia

1ª linha – biofeedback

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CONTÍNUA
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suspeita de dissinergia ou paciente refratário a farmacoterapia
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teste positivo para dissinergia
1ª linha – 

biofeedback

Os sintomas associados à dissinergia incluem sensação de bloqueio anal, esforço e uso de manobras digitais para auxiliar na defecação. O diagnóstico é confirmado com testes fisiológicos. Consulte Abordagem de diagnóstico.

O biofeedback (retreinamento do intestino) foi considerado efetivo no tratamento da dissinergia.[93][94][95][96]

Três técnicas de biofeedback usadas para melhorar a coordenação dos músculos abdominais e anorretais são: treinamento do músculo diafragmático com defecação simulada; retreinamento manométrico guiado do assoalho pélvico; e treinamento de defecação simulada.

A terapia de biofeedback em casa demonstrou ser tão efetiva quando a terapia em consultório.[97]

Sessenta por cento dos pacientes com defecação dissinérgica tinham sensação retal prejudicada, e o condicionamento sensorial retal forneceu benefício terapêutico adicional.[94][98][103]​ Um ECRC constatou que o treinamento sensorial assistido por baróstato foi superior ao treinamento sensorial assistido por seringa.[99]

associado a – dieta + orientação de estilo de vida

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CONTÍNUA
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suspeita de dissinergia ou paciente refratário a farmacoterapia
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teste positivo para dissinergia
associado a – 

dieta + orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso dos laxantes deve ser suspenso gradualmente. As mudanças no estilo de vida e na dieta são continuadas, incluindo uma ingestão diária adequada de líquidos e um maior consumo de fibras na dieta. Uma dieta com deficiência de fibras pode causar constipação, enquanto uma dieta rica em fibras aumenta o peso das fezes e acelera o tempo de trânsito colônico.[32][33]​ Em pessoas com baixo consumo de calorias, um aumento no consumo de calorias também é aconselhado. Já foi demonstrado que uma ingestão inadequada de calorias pode causar constipação.[35]

Os pacientes também devem ser estimulados a praticar exercícios leves regularmente e aconselhados a dedicar um tempo à defecação e a evitarem adiar as evacuações quando for percebida uma necessidade de defecar.[34]

1ª linha – encaminhamento a um centro especializado

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CONTÍNUA
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suspeita de dissinergia ou paciente refratário a farmacoterapia
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teste negativo para dissinergia: sintomas refratários crônicos
1ª linha – 

encaminhamento a um centro especializado

Pacientes com sintomas persistentes (durante vários meses a anos) que não respondem ao tratamento clínico podem ser encaminhados para um centro especializado. Os pacientes passam por uma avaliação de motilidade do intestino delgado e do intestino superior, além de uma avaliação detalhada da motilidade colônica com manometria colônica.

A cirurgia é reservada aos pacientes refratários com neuropatia colônica grave e motilidades gástrica e do intestino delgado relativamente preservadas. A cecostomia geralmente é preferida nos pacientes institucionalizados e em pacientes com lesões neurológicas, em quem parece haver uma alta taxa de sucesso; os resultados satisfatórios variam de 40% a 78%.[100]

Várias técnicas de colectomia foram defendidas, incluindo colectomia segmentar, anastomose ileorretal, anastomose ileosigmoide, anastomose cecorretal, anastomose ileoanal com proctocolectomia e formação de bolsa ou ileostomia.[101] A maioria pode ser feita laparoscopicamente.

A cirurgia tem pouca probabilidade de produzir benefícios em pacientes que falharam em todas as terapias e que têm evidência de disfunção de motilidade não limitada ao cólon. Uma abordagem multidisciplinar pode ser tentada, incluindo abordar nutrição, terapia comportamental, biofeedback, psicoterapia e laxantes cíclicos. As evidências para esse tipo de terapia são principalmente anedóticas.

associado a – dieta + orientação de estilo de vida

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suspeita de dissinergia ou paciente refratário a farmacoterapia
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teste negativo para dissinergia: sintomas refratários crônicos
associado a – 

dieta + orientação de estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de laxantes deve ser retirado gradualmente. As mudanças no estilo de vida e na dieta são continuadas, incluindo ingestão diária adequada de fluidos e maior consumo de fibra na dieta. Uma dieta com deficiência de fibras pode causar constipação, enquanto uma dieta rica em fibras aumenta o peso das fezes e acelera o tempo de trânsito colônico.[32][33]​ Em pessoas com baixo consumo de calorias, um aumento no consumo de calorias também é aconselhado. Já foi demonstrado que uma ingestão inadequada de calorias pode causar constipação.[35]​ Os pacientes também devem ser estimulados a praticar exercícios leves regularmente e aconselhados a dedicar um tempo à defecação e a evitarem adiar as evacuações quando for percebida uma necessidade de defecar.[34]

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