Abordagem

A abordagem ao tratamento depende de se a constipação é diagnosticada como uma condição primária ou secundária (por exemplo, constipação induzida por medicamento, gestação, doença de Parkinson). Causas secundárias são tratadas apropriadamente. Na constipação induzida por medicamento, a etapa inicial é retirar o medicamento, se possível. A constipação em gestantes é tratada com fibras e laxantes, tendo em conta a supressão dos suplementos de ferro.[21][22]

O manejo inicial da constipação primária dependerá de se a apresentação é aguda (<3 meses) ou crônica (≥3 meses). O manejo inicial da constipação crônica, independentemente da causa, foca em mudanças na dieta e no estilo de vida, garantindo-se uma ingestão adequada de fibras e modificação alimentar. Se a condição persistir, devem ser usados laxantes, e as potenciais causas subjacentes devem ser consideradas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Algoritmo de tratamento para constipação (não induzida por opioides). PEG: polietilenoglicol (macrogóis)Criado pelo BMJ Knowledge Centre a partir de material fornecido por Satish Rao, MD e Ashok Attaluri, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@229b638e

Manejo inicial da constipação primária aguda (sintomas <3 meses)

Quando a constipação se apresenta agudamente, é importante considerar as causas secundárias possíveis, incluindo câncer colorretal. Investigações adicionais podem ser realizadas para se excluírem causas secundárias. Enemas, supositórios, soluções com grandes volumes de polietilenoglicóis (PEG, também conhecidos como macrogóis), laxantes estimulantes ou desimpactação com sedação podem ser necessários se houver impactação fecal. O tipo de enema ou medicamentos e a necessidade de sedação/anestesia variam e dependem do cenário clínico e das características individuais do paciente (por exemplo, idade do paciente, ansiedade, primeiro episódio ou episódios recorrentes). Enemas são contraindicados para pacientes com neutropenia, trombocitopenia, obstrução intestinal, cirurgia colorretal ou ginecológica recente, colite inflamatória, megacólon tóxico, infecção ou inflamação abdominal, trauma anal ou retal recente, dor abdominal não diagnosticada ou radioterapia pélvica recente.[51][52]

Se a impactação fecal estiver ausente e causas secundárias forem excluídas, o tratamento será o mesmo que o para pacientes com constipação crônica. Isso inclui orientações sobre dieta e estilo de vida, além de laxantes ou ameixas secas e/ou laxativos (consulte a seção sobre constipação primária crônica abaixo para obter detalhes adicionais).

Manejo inicial da constipação primária crônica (sintomas ≥3 meses)

As etapas iniciais no manejo inicial da constipação primária crônica são:

  • Educação do paciente

  • Mudanças no estilo de vida

  • Postura corporal correta[53]

  • Dieta rica em fibras

  • Maior consumo de fluidos

  • Exercícios regulares

  • Laxantes expansores do volume fecal, ameixas secas ou laxantes à base de frutas (consulte a seção sobre laxantes abaixo para obter detalhes adicionais).

Mudanças alimentares e de estilo de vida podem ser úteis, e as evidências sugerem que podem ser mais efetivas quando combinadas.[18]​ Estudos encontraram resultados conflitantes que sugerem que o exercício e o aumento da ingestão de líquidos isolados podem não ser efetivos em pacientes com constipação, mas um estudo não controlado que combinou educação sobre padrões alimentares, ingestão de líquidos, atividade física e uso de laxantes relatou melhora significativa na constipação e na qualidade de vida.[18]

Os pacientes são orientados a aumentarem o consumo diário de fibras alimentares. Uma dieta com deficiência de fibras pode causar constipação, enquanto uma dieta rica em fibras aumenta o peso das fezes e acelera o tempo de trânsito colônico.[32][33]​​​ O American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology (AGA-ACG) sugere o uso de suplementos de fibra para o tratamento da constipação idiopática crônica.[54]​ Em pessoas com baixo consumo de calorias, um aumento no consumo de calorias também é aconselhado. Já foi demonstrado que uma ingestão inadequada de calorias pode causar constipação.[35]​

Os pacientes também devem ser orientados em relação à ingestão adequada de líquidos, estimulados a praticar exercícios leves regularmente e aconselhados a dedicar um tempo à defecação e evitar adiar as evacuações intestinais quando for percebida uma necessidade de defecar.[34]

Laxantes para constipação primária

Os laxantes são a base do tratamento farmacológico e são considerados terapia de longo prazo em pacientes que não respondem a mudanças no estilo de vida ou na dieta. O paciente deve experimentar cada classe de medicamentos por no mínimo 6 semanas e depois retornar para exames para avaliar a resposta à terapia. Se não houver resposta clínica satisfatória, ou se houver efeitos adversos problemáticos, o paciente deve ser trocado para outra classe de medicamento.

A dissinergia deve ser considerada se os laxantes forem inefetivos após aproximadamente 6-8 semanas.[9]​

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resumo de laxantes para a constipação crônicaCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@45505430

Opções de primeira linha

Laxantes expansores do volume fecal (suplementos de fibra), ameixas secas ou laxantes à base de frutas são a terapia de primeira linha preferida. Em pacientes que reclamam de fezes duras e esforço ao defecar, os amolecedores de fezes podem ser usados.

Em pacientes que têm fezes soltas ocasionalmente entre episódios de constipação, um laxante formador de volume pode ser preferido. Em uma metanálise de 16 ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs), os suplementos de fibra demonstraram ser efetivos para melhorar a constipação crônica (RR 1.48, IC de 95% 1.17 a 1.88), com efeitos significativos pelos suplementos de ispágula e pectina em doses mais altas (>10 g/dia) para os tratamentos mais longos (≥4 semanas).[32]​ ​ Os laxantes em massa não são absorvidos sistemicamente e são considerados seguros para administração durante a gravidez.[22]​ Os laxantes expansores de volume podem produzir excesso de gases, levando à flatulência e à distensão abdominal, o que pode impedir os pacientes de continuarem o tratamento.[55]

​As ameixas (secas) são uma alternativa natural a laxantes e mostraram, em um estudo cego, randomizado e controlado, ser tão efetivos quanto a ispaghula (casca de ispaghula) na melhora dos sintomas de constipação.[56]​ O kiwi também pode ser efetivo e está associado a menos insatisfação dos pacientes que ameixas secas ou ispágula, mas uma revisão sistemática relatou que as evidências são de certeza baixa a muito baixa.[57][58]​​​ Os laxantes à base de frutas incluem preparações (por exemplo, pó, pasta) de kiwi, manga, ameixas secas ou figo.[59]​ Estudos sugerem que eles são bem tolerados, com poucos ou nenhum efeito adverso gastrointestinal relatado.

Os amolecedores de fezes como o docusato (um surfactante que, acredita-se, hidrata e amacia as fezes ao diminuir a tensão na interface óleo/água das fezes) são um dos medicamentos de venda livre usados com mais frequência para o tratamento da constipação.[59] No entanto, os dados clínicos continuam inconsistentes, e não há novos estudos de eficácia desde 2004. Em um estudo, o docusato não demonstrou ser mais eficaz que placebo, e foi significativamente inferior à ispágula.[60]​ Os efeitos adversos dos amolecedores de fezes incluem gosto amargo na boca, náuseas, diarreia e cólicas.

Opções de segunda linha

Se não houver resposta clínica (definida como satisfação do paciente com os hábitos intestinais e sintomas associados) após pelo menos 6 semanas de terapia e não houver suspeita de dissinergia, os laxantes osmóticos, como lactulose, o PEG (macrogóis)​ ou laxantes contendo magnésio são considerados.[54][61][62]​​​​​​ Muitas vezes, uma única classe de laxantes é usada ao máximo possível. Uma metanálise mostrou que o polietilenoglicol (PEG; macrogóis) é melhor que a lactulose na melhora das medidas de desfecho da frequência de evacuações por semana, forma das fezes, alívio da dor abdominal e necessidade de produtos adicionais.[61] Com base nas evidências, o AGA-ACG fez uma recomendação forte para o uso do PEG (após ou em conjunto com suplementos de fibra) no manejo da constipação idiopática crônica, e recomendações fracas para o uso da lactulose ou do óxido de magnésio.[54]​ Lactulose e PEG são considerados seguros para administração durante a gravidez.[22]​ Os principais efeitos adversos dos laxantes osmóticos incluem distensão abdominal, diarreia, dor epigástrica, flatulência, náuseas, vômitos e, raramente, hipernatremia e hipocalemia. Os efeitos adversos comuns dos laxantes que contêm magnésio incluem as náuseas, a diarreia e a hipermagnesemia.

Os laxantes estimulantes, como o bisacodil e a senna, são outra opção nesse estágio. Eles também podem ser usados como laxantes de resgate em pacientes já em uso de outra classe de laxantes (a serem usados se o paciente não tiver evacuações por 3 dias).[63] Revisões sistemáticas constataram que, embora os laxantes estimulantes sejam efetivos, é comum haver diarreia e dor abdominal, o que pode afetar sua tolerabilidade.[59][64]​​​​ O AGA-ACG recomenda o bisacodil para uso diário por até 4 semanas, ou como terapia de resgate. Sugere-se um aumento gradual na dose para aumentar a tolerabilidade. Eles também sugerem a senna para o manejo da constipação idiopática crônica.[54]​ Os laxantes estimulantes devem ser evitados durante a gravidez, pois os dados de segurança são conflitantes.[21]

Uma revisão sistemática que avaliou ECRCs de medicamentos de venda livre para a constipação concluiu que o PEG e a senna foram respaldados por boas evidências.[59] Suplementos de fibra (ispágula); laxantes à base de frutas (preparações de kiwi, manga, ameixas secas, figo); sais de magnésio; estimulantes (bisacodil); e iogurte com galacto-oligossacarídeos/ameixas secas/óleo de linhaça foram recomendados com evidências moderadas. Não houve evidências suficientes para o docusato, a inulina, frutose-oligossacarídeos e polidextrose.[59]

Opções de terceira linha

Se os sintomas persistirem após pelo menos 6 semanas de laxantes tradicionais e não houver suspeita de dissinergia, novos agentes que exigem prescrição podem ser considerados. As opções incluem lubiprostona, linaclotide, plecanatide ou prucalopride. Esses medicamentos são geralmente usados como monoterapia e não em combinação com outros laxantes. O AGA-ACG recomenda o linaclotide, plecanatide ou prucalopride, e sugere a lubiprostona para os pacientes com constipação idiopática crônica que não responder aos agentes de venda livre.[54] Eles não são recomendados para pacientes grávidas, pois há escassez de dados de segurança para uso na gestação.

Foi demonstrado que a lubiprostona (um ativador do canal de cloreto) é mais eficaz que o placebo em aumentar o número de evacuações espontâneas, reduzir o esforço, melhorar a consistência das fezes e aliviar os sintomas da constipação crônica.[65][66][67][68]​ Os eventos adversos mais comuns incluem náuseas (31%), cefaleia (13%), diarreia (13%), dor abdominal (7%) e distensão (7%). A lubiprostona foi retirada do mercado no Reino Unido por razões comerciais.

Linaclotide e plecanatide são agonistas da guanilato ciclase C. Demonstrou-se que esta classe farmacológica é mais efetiva que o placebo em ensaios clínicos, em que foram demonstradas melhoras sustentáveis e rápidas dos hábitos intestinais, sintomas abdominais e intestinais e qualidade de vida em pacientes com constipação crônica.[69][70][71]​ O linaclotide demonstrou acelerar o trânsito intestinal em pessoas saudáveis e em mulheres com síndrome do intestino irritável-constipação.[72][73]​ O plecanatide demonstrou similarmente aumentar o monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) intracelular e promover secreção luminal através do receptor do regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR) para facilitar as evacuações.[71]​ O linaclotide e o plecanatide parece ter poucos efeitos adversos.

A prucaloprida é um agonista do receptor 5-HT4, com propriedades procinéticas. A prucaloprida foi o laxante mais eficaz em 12 semanas, de acordo com uma metanálise.[64]​ Cefaleia, náuseas, dor abdominal e diarreia foram relatadas por mais de 10% dos 4000 pacientes nos três ensaios clínicos de fase 3.[74][75][76]​ Nenhum efeito adverso cardíaco clinicamente relevante foi relatado. Em uma metanálise de 14 ECRCs (total de 4328 pacientes), uma dose diária mais baixa obteve o número máximo de evacuações espontâneas semanais, em comparação com doses mais altas, e as doses mais altas foram associadas a um número maior de eventos adversos causados pelo tratamento.[77]

​Nos EUA, a FDA aprovou uma cápsula vibratória para o tratamento da constipação crônica em adultos que não tiverem apresentado melhora dos sintomas com laxantes após pelo menos 1 mês. A cápsula vibratória é um dispositivo não farmacológico que induz mecanicamente contrações colônicas.[78]​ Em um ensaio clínico duplo-cego de fase 3 realizado com pacientes com constipação crônica, uma proporção consideravelmente maior de pacientes que receberam a cápsula vibratória apresentou ≥1 evacuação espontânea completa por semana, em comparação com aqueles que receberam uma cápsula simulada placebo (39.3% versus 22.1%).[79] Os estudos também relataram melhoras na qualidade de vida e efeitos adversos gastrointestinais leves.[79][80] Caso não haja nenhuma evacuação em ≥3 dias consecutivos com o uso da cápsula vibratória, considere a terapia adjuvante com laxante.

Enemas, supositórios e manobras digitais normalmente não são recomendados para o manejo da constipação crônica. No entanto, eles são comumente usados, apesar da ausência de evidências robustas. Os supositórios não estão associados a qualquer risco óbvio, mas os enemas devem ser evitados nos pacientes com desequilíbrio eletrolítico ou fluídico.[18]

Constipação induzida por opioides

O uso dos opioides deve ser reavaliado sempre que necessário. Outras causas ou fatores subjacentes que puderem contribuir para a constipação também devem ser considerados e descartados.[81]

Os laxantes tradicionais são recomendados como terapia de primeira linha para a constipação induzida por opioides. Os laxantes osmóticos ou estimulantes são preferíveis.[52][81]​​ Se a resposta a um único agente for inadequada, algumas diretrizes recomendam a combinação de um laxante osmótico e um estimulante antes de intensificar a terapia.[52][81]​

O docusato normalmente não é recomendado, devido à ausência de evidências.[52] As fibras (inclusive laxantes formadores de volume fecal, como a ispágula) podem ser úteis para os pacientes com dieta com deficiência de fibras, mas não costumam ser recomendadas para o tratamento da constipação induzida por opioides porque não afetam a motilidade colônica.[51][81]​

Os antagonistas do receptor mu-opioide de ação periférica, como a naldemedina, o naloxegol e a metilnaltrexona, são recomendados para a constipação induzida por opioides refratária a laxantes.[18][81]​​​​ Eles podem ser usados como monoterapia, mas normalmente são usados em combinação com um laxante osmótico ou estimulante.[82] Os dados que apoiam a naldemedina são provenientes de um ensaio clínico de fase 2 e três ensaios clínicos de fase 3.[83][84][85]​​​ A eficácia de naloxegol foi comprovada em um ensaio clínico de fase 2 e dois ECRCs de fase 3.[86][87][88]

A qualidade das evidências que dão suporte à metilnaltrexona não é tão robusta.[81] De cinco ECRCs, apenas três examinaram um desfecho de ≥3 evacuações espontâneas por semana, e a maioria dos estudos foi realizada em pacientes com câncer. No entanto, a formulação subcutânea da metilnaltrexona é vantajosa para os pacientes que não toleram medicamentos por via oral.[81] Os efeitos adversos mais comuns da metilnaltrexona são cólica abdominal e flatulência. Surgiram preocupações acerca de dor abdominal grave e perfuração intestinal em pacientes com câncer avançado que recebiam metilnaltrexona para constipação induzida por opioides. Essas preocupações levaram a Food and Drug Administration (FDA) a publicar um aviso para os médicos nos EUA para administrar com certa atenção a metilnaltrexona em pacientes com suspeita de lesões na parede intestinal conhecidas, e para interromper o tratamento com metilnaltrexona imediatamente se os sintomas gastrointestinais piorarem.[89]​ Independentemente disso, uma análise combinada mostrou redução na mortalidade por todas as causas em pacientes com câncer e sem câncer com constipação induzida por opioides que tomaram metilnaltrexona, em comparação com placebo.[90]

Uma revisão Cochrane de antagonistas do receptor mu-opioide de ação periférica para a disfunção intestinal induzida por opioides concluiu que evidências de certeza moderada apoiam a eficácia da naldemedina para indivíduos com câncer, e da metilnaltrexona subcutânea para indivíduos em recebimento de cuidados paliativos.[91]

A lubiprostona também está aprovada pela FDA para o tratamento da constipação induzida por opioides em adultos com dor não relacionada aocâncer, e ensaios clínicos de fase 3 constataram que a lubiprostona foi mais eficaz que placebo para a constipação induzida por opioides.[92] Entretanto, na prática, os antagonistas do receptor mu-opioide de ação periférica e laxantes (por exemplo, PEG ou compostos de magnésio) são preferíveis, devido ao alto custo da lubiprostona. Outros procinéticos e secretagogos (por exemplo, linaclotide, plecanatide, prucalopride) não estão aprovados pela FDA para a constipação induzida por opioides.

Os pacientes com constipação induzida por opioides também devem ser orientados sobre mudanças alimentares e no estilo de vida adequadas, ajustadas de acordo com o cenário clínico e as doenças subjacentes.[52][81]​

​​​Não há evidências para dar suporte ao uso de enemas e supositórios para o tratamento da constipação induzida por opioides, e seu uso é limitado pela inconveniência e preocupações de segurança.[51][81]​​​​ No entanto, medidas de defecação, como enemas, supositórios, solução de PEG em grande volume, laxantes estimulantes ou desimpactação com sedação podem ser necessários se houver impactação fecal.[51]​​[52][81]​​​​ Enemas são contraindicados para os pacientes com neutropenia, trombocitopenia, obstrução intestinal, cirurgia colorretal ou ginecológica recente, colite inflamatória, megacólon tóxico, infecção ou inflamação abdominal, trauma anal ou retal recente, dor abdominal não diagnosticada ou radioterapia pélvica recente.[51][52]

Suspeita de dissinergia

Os pacientes com suspeita de dissinergia já teriam sido tratados da mesma maneira que pacientes com constipação primária crônica, com educação, modificações no estilo de vida, dieta rica em fibras, laxantes expansores do volume fecal, maior consumo de líquidos e exercícios. Também podem ser tratados com laxantes osmóticos ou estimulantes e/ou amolecedores de fezes.

Quando eles são inefetivos, a possibilidade de dissinergia deve ser considerada.[9]​ Os sintomas associados incluem a sensação de bloqueio anal, esforço e uso de manobras digitais para auxiliar na defecação. O diagnóstico é confirmado com testes fisiológicos. Consulte Abordagem do diagnóstico.

O biofeedback (retreinamento do intestino) foi considerado efetivo no tratamento da dissinergia.[93][94]​​​[95][96]​​​ As técnicas de biofeedback usadas para melhorar a coordenação dos músculos abdominais e anorretais incluem:

  • Treinamento do músculo diafragmático com defecação simulada

  • Retreinamento manométrico conduzido do assoalho pélvico

  • Treinamento de defecação simulada.

Três ECRCs compararam a terapia de biofeedback com o feedback simulado ou terapia farmacológica ou placebo; os três ensaios constataram que a terapia de biofeedback foi mais efetiva.[93][95][96]​​​​​​

Dois ECRCs relataram melhora sustentada (1 ano) dos sintomas e função colorretal, confirmando a eficácia de longo prazo da terapia de biofeedback.[94][96]​​​​​ Um estudo comparou a terapia de biofeedback em casa com a terapia de biofeedback padrão com 6 sessões em consultório ao longo de 3 meses e relatou que, aproximadamente, 70% dos pacientes de ambos os grupos alcançaram os desfechos primários (isto é, normalização da dissinergia e melhora no número de evacuações espontâneas completas por semana).[97]

Sessenta por cento dos pacientes com defecação dissinérgica tinham sensação retal prejudicada, e o condicionamento sensorial retal forneceu benefício terapêutico adicional.​[94][98]​​​ Um ECRC constatou que o treinamento sensorial assistido por baróstato foi superior ao treinamento sensorial assistido por seringa.[99]

Em pacientes com dissinergia confirmada, o uso de laxantes deve ser suspenso gradualmente. As mudanças no estilo de vida e na dieta são continuadas, incluindo ingestão diária adequada de fluidos e maior consumo de fibras na dieta.

Constipação crônica persistente apesar de terapia medicamentosa e medidas de estilo de vida

Os pacientes com sintomas persistentes (durante vários meses a anos) que não respondem ao tratamento clínico podem ser encaminhados para um centro especializado para consideração de cirurgia, o que pode incluir colectomia e cecostomia. Esses pacientes passam por uma avaliação de motilidade do intestino delgado e do trato gastrointestinal superior, junto com uma avaliação detalhada da motilidade colônica com manometria colônica. A cirurgia é reservada aos pacientes refratários com neuropatia colônica grave e motilidades gástrica e do intestino delgado relativamente preservadas. Todos os outros pacientes continuam em tratamento clínico.

Se os pacientes tiverem tido falhas em todas as terapias e houver evidência de disfunção de motilidade não limitada ao cólon (em outras palavras, se eles tiverem alteração da motilidade gástrica ou do intestino delgado), a cirurgia tem pouca probabilidade de produzir benefício. O tratamento adicional envolve uma abordagem multidisciplinar, incluindo abordar nutrição, terapia comportamental, biofeedback, psicoterapia e laxantes cíclicos. As evidências para esse tipo de terapia são principalmente anedóticas.

Cecostomia geralmente é preferida em pacientes institucionalizados e em pacientes com lesões neurológicas em quem parece haver uma alta taxa de sucesso, com resultados satisfatórios de 40% a 78%.[100] Várias técnicas de colectomia foram defendidas para o tratamento de constipação crônica, incluindo colectomia segmentar, anastomose ileorretal, anastomose ileosigmoide, anastomose cecorretal, anastomose ileoanal com proctocolectomia e formação de bolsa ou ileostomia.[101] A cirurgia também mostrou estar associada com um maior grau de satisfação do paciente.[102] A maioria dessas cirurgias pode ser realizada laparoscopicamente.

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