Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
eletrocardiograma (ECG)
Exame
Solicitado o mais rápido possível (ou seja, até 10 minutos após a manifestação dos sintomas) em todos os pacientes com história de dor torácica e suspeita de infarto do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST).[67][68] Se a manifestação dos sintomas ocorrer fora do hospital, um ECG pré-hospitalar deverá ser obtido e enviado ao hospital de destino.[3][69][91][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações com segmentos ST normais e sem nenhuma onda Q anormalDo acervo pessoal do Dr. Mahi Ashwath; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações após 1 semana com supradesnivelamento anterolateral do segmento ST nos limites e depressão recíproca do segmento ST nas derivações inferiores; também é notada uma progressão pobre da onda R e a presença de ondas Q septaisDo acervo pessoal do Dr. Mahi Ashwath; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações após 1 hora, com supradesnivelamento anterolateral do segmento ST óbvio e depressão recíproca do segmento ST nas derivações inferiores, ausência de ondas R anteriores e desenvolvimento de ondas Q anterioresDo acervo pessoal do Dr. Mahi Ashwath; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações após 3 horas, com infarto anterolateral completo, ausência de ondas R anterolaterais e desenvolvimento de ondas Q anterolaterais; os segmentos ST estão voltando ao normalDo acervo pessoal do Dr. Mahi Ashwath; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações no dia seguinte, com infarto anterolateral completo; os segmentos ST retornaram completamente à linha basalDo acervo pessoal do Dr. Mahi Ashwath; usado com permissão [Citation ends].
Se o ECG exibir supradesnivelamento do segmento ST, o paciente deverá ser avaliado com urgência para terapia de reperfusão.[69] O infradesnivelamento do segmento ST em duas ou mais derivações de V1 a V4 deve ser fortemente considerado como um IAMCSST posterior e tratado como tal.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações com supradesnivelamento do segmento ST nas derivações V1 a V4Do acervo pessoal do Dr. Mahi Ashwath; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações com supradesnivelamento do segmento ST nas derivações inferiores (II, III e aVF)Do acervo pessoal do Dr. Mahi Ashwath; usado com permissão [Citation ends].
As derivações são deixadas nas posições para auxiliar na comparação dos ECGs subsequentes. ECGs seriados devem ser obtidos a cada 5 ou 10 minutos para pacientes com alta suspeita clínica e ECG normal inicial.[2][67][69]
Em pacientes com IAMCSST inferior, as derivações do ECG do lado direito devem ser obtidas para avaliar se há supradesnivelamento do segmento ST, já que o infarto do ventrículo direito está presente em 40% dos infartos inferiores.[92]
Resultado
Supradesnivelamento do segmento ST de pelo menos 1 mm em 2 ou mais derivações contíguas
angiografia coronariana
Exame
Modalidade diagnóstica de escolha para confirmar o infarto agudo do miocárdio (IAM) nos pacientes com IAMCSST.
A angiografia coronária deve ser realizada o quanto antes, com o tempo entre o contato inicial com o serviço médico e o procedimento <90 minutos nos pacientes com IAMCSST para facilitar a reperfusão precoce e salvar o miocárdio.
Resultado
presença de trombo com oclusão da artéria
biomarcadores cardíacos
Exame
Os biomarcadores cardíacos são solicitados para qualquer paciente que apresente dor torácica e fatores de risco.
As troponinas são altamente específicas para danos ao miocárdico e se elevarão após cerca de 4 a 6 horas da lesão. As troponinas cardíacas de alta sensibilidade são preferenciais.[67][68] Elas permanecem elevadas por cerca de 10 dias, o que torna difícil determinar o momento da lesão miocárdica.[70] Os pacientes com níveis elevados de troponina têm um prognóstico pior em relação àqueles com níveis normais.[71][72] As causas alternativas para níveis elevados de troponina também devem ser consideradas. Elas podem ser cardíacas (por exemplo, miocardite, dissecção de aorta, insuficiência cardíaca grave) ou não cardíacas (por exemplo, embolia pulmonar, insuficiência renal, sepse subjacente).[73]
A fração creatina quinase-MB (CK-MB) é menos sensível e menos específica, e agora raramente é usada ou medida.[2]
Resultado
troponina elevada
glicose sanguínea
Exame
Determina se é necessário algum tratamento para anormalidades da glicose.
A hiperglicemia é comum no contexto de um IAM, com ou sem história de diabetes, e está associada à mortalidade.[3][93] É necessário acompanhamento para se determinar se existe um diagnóstico de diabetes após um episódio de infarto agudo do miocárdio.
Resultado
normal ou elevado
hemograma completo
Exame
Detecta anemia, a qual pode afetar a duração da terapia antiagregante plaquetária dupla prescrita. Os marcadores inflamatórios elevados podem ser resultado direto da resposta de fase aguda à síndrome coronariana aguda ou podem apontar para uma infecção concomitante.
Não atrase o tratamento com reperfusão coronária para aguardar os resultados do exame de sangue.[3]
Resultado
faixa normal, mas pode estar elevado ou reduzido
eletrólitos, ureia e creatinina
Exame
Determina se há algum distúrbio que possa precisar de tratamento.
Resultado
o resultado pode ser anormal
proteína C-reativa
Exame
Pode estar aumentada como um resultado direto da resposta de fase aguda ao IAM, mas também pode indicar uma infecção concomitante. Não é útil no período agudo do tratamento do IAMCSST, mas um nível elevado pode informar a avaliação do risco contínuo do paciente para eventos cardiovasculares recorrentes.[94]
Resultado
faixa normal ou elevada
lipídios séricos
Exame
Não é útil no período agudo do tratamento do IAMCSST, mas informará a avaliação do perfil de fatores de risco do paciente para eventos cardiovasculares recorrentes e ajudará no estabelecimento das metas para a terapia hipolipemiante. Os níveis de colesterol podem estar reduzidos pelos altos níveis de catecolaminas, produzidas pelo IAM em suas fases iniciais, e o exame de lipídios séricos deve, portanto, ser repetido em 30 a 60 dias.[74][75]
Resultado
normal ou elevado
Investigações a serem consideradas
gasometria arterial
Exame
A gasometria arterial só deve ser verificada quando houver dispneia grave, hipóxia e/ou evidência clínica de edema pulmonar ou choque cardiogênico, e nos sobreviventes de uma parada cardíaca.
Os pacientes podem necessitar de estabilização das vias aéreas e suplementação de oxigênio antes de se prosseguir para a intervenção coronária percutânea primária.
Isto não deve ser realizado de maneira rotineira, e não deve atrasar a terapia de reperfusão coronária se não houver comprometimento respiratório objetivo presente ou iminente.
A realização de uma gasometria arterial pode causar trauma na artéria radial, a qual normalmente é o ponto de acesso para a angiografia coronária.
Resultado
oxigênio é indicado quando: saturação de oxigênio no sangue arterial (SaO₂) <90% ou PaO₂ <60 mmHg (<7.9 kPa)
radiografia torácica
Exame
Pacientes com IAMCSST devem realizar uma radiografia torácica portátil, mas isso não deve atrasar a implementação da terapia de reperfusão.[67][68][69]
Usada para descartar um diagnóstico alternativo possível de dor torácica e para avaliar a atual função cardíaca.[68]
Um mediastino alargado sugere dissecção da aorta. Edema pulmonar indica comprometimento da função cardíaca.
Resultado
normal
ecocardiograma
Exame
A ecocardiografia transtorácica no local de atendimento pode ser usada para:
Procurar anormalidades regionais da contratilidade da parede do ventrículo esquerdo em pacientes com apresentação atípica ou ECG duvidoso[76]
Avaliar a elegibilidade do paciente para terapia de reperfusão coronariana em caso de apresentação tardia
Na prática, contudo, o estado clínico do paciente e a presença de ondas Q patológicas no ECG são geralmente suficientes para avaliar a sua elegibilidade para terapia de reperfusão coronária se a apresentação for tardia
Procure complicações mecânicas do IAM, particularmente nos pacientes hemodinamicamente instáveis:[2][76]
Função ventricular esquerda
Função ventricular direita
Ruptura do septo ventricular
Ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo
Regurgitação mitral aguda
Derrame pericárdico
Tamponamento cardíaco
Uma ecocardiografia também pode ser usada para:
Descartar um IAMCSST nos pacientes que se apresentarem com elevação global do segmento ST em forma de sela (como observado na pericardite aguda).[76]
Confirmar o diagnóstico de cardiomiopatia do takotsubo (geralmente após artérias coronárias normais serem encontradas em uma angiografia no IAMCSST).[2][76]
Sugerir etiologias alternativas associadas à dor torácica (por exemplo, doença aórtica aguda, embolia pulmonar).[3][76]
Uma ecocardiografia pré-alta é indicada para todos os pacientes pós-IAM para avaliar a função ventricular esquerda após a terapia de reperfusão coronariana.[69][77][76]
É importante lembrar que os exames de imagem/outros exames não devem atrasar a terapia de reperfusão coronária.[76]
Resultado
hipocinesia, discinesia ou acinesia
Novos exames
Proteína C de ligação à miosina cardíaca (CMyC)
Exame
A CMyC é uma proteína específica do miocárdio que é liberada mais rapidamente que a troponina cardíaca após um IAM. A CMyC também é mais abundante que as troponinas cardíacas. A CMyC pode ter um melhor desempenho que as troponinas cardíacas T ou I nos pacientes que se apresentam logo após o início dos sintomas.[78] Pode se tornar o teste padrão-ouro para o diagnóstico precoce do IAM, embora atualmente não seja utilizado na prática clínica.
Resultado
elevado
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