Abordagem

Todos os pacientes que dão entrada no hospital com dor torácica devem ser avaliados com urgência para diferenciação de causas cardíacas ou não cardíacas. A história, o exame físico e o início da terapia precisam ser feitos simultaneamente.

História

É essencial obter uma descrição da dor torácica (ou seja, início, natureza, local, irradiação, intensidade, duração, características associadas) e questionar sobre qualquer sintoma ou fator de risco principal associado a doença arterial coronariana (DAC; por exemplo, hipertensão, diabetes, dislipidemia, obesidade, insuficiência renal crônica, tabagismo). Outros fatores de risco para o infarto do miocárdio (IAM) incluem sexo masculino, idade avançada e uso de cocaína em pessoas jovens.

Classicamente, a dor é descrita como difusa, intensa, “pesada” ou “em aperto”, localizada na região central do peito, com irradiação para o braço esquerdo ou a mandíbula, ocorrendo em repouso. No entanto, ela pode ser atípica em sua localização (isto é, dor epigástrica, mandíbula, braço, pescoço) ou natureza (ou seja, queimação, latejamento, indigestão de início recente [particularmente se não estiver relacionada a refeições], dor torácica aguda ou pleurítica, inquietude).[67]

Características associadas como náuseas, vômitos, dispneia, palpitações, fraqueza, tontura, confusão ou sintomas abdominais vagos são mais frequentes entre os pacientes com diabetes e em mulheres e idosos.[67] Alguns pacientes podem apresentar esses sintomas somente, sem dor torácica.

Exame físico

O quadro clínico de infarto agudo do miocárdio é variável e nenhum sinal é específico para essa condição. À inspeção, os pacientes apresentam-se tipicamente angustiados, diaforéticos, taquicárdicos e com aspecto pálido ou acinzentado. Estertores à ausculta pulmonar sugerem insuficiência cardíaca. B3 ou B4 audíveis à ausculta cardíaca indicam pobre complacência do músculo cardíaco em relação ao músculo infartado.

Por outro lado, o paciente pode estar em choque cardiogênico com um nível de consciência diminuído, hipotensão profunda, dispneia aguda e parada cardíaca iminente.

Investigações

O eletrocardiograma (ECG) deve ser solicitado o mais rápido possível (ou seja, dentro de 10 minutos após a chegada do paciente).[67]​​[68]​​​​​​​​ Se a manifestação dos sintomas ocorrer fora do hospital, um ECG pré-hospitalar deverá ser obtido o mais rapidamente possível e enviado ao hospital de destino.[3][69]​​​​​​​​​ ECGs seriados devem ser obtidos nos pacientes com um ECG inicial normal se houver uma alta suspeita clínica para isquemia miocárdica.[2][67]​​​​ Se o ECG exibir supradesnivelamento do segmento ST, o paciente deverá ser avaliado com urgência para terapia de reperfusão.[69] O infradesnivelamento do segmento ST em duas ou mais derivações V1-V4 deve ser enfaticamente considerado como um infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) posterior.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações com supradesnivelamento do segmento ST nas derivações V1 a V4Do acervo pessoal do Dr. Mahi Ashwath; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1ad0dfea[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações com supradesnivelamento do segmento ST nas derivações inferiores (II, III e aVF)Do acervo pessoal do Dr. Mahi Ashwath; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4ef852cc[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações com segmentos ST normais e sem nenhuma onda Q anormalDo acervo pessoal do Dr. Mahi Ashwath; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6cd75584[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações após 1 semana com supradesnivelamento anterolateral do segmento ST nos limites e depressão recíproca do segmento ST nas derivações inferiores; também é notada uma progressão pobre da onda R e a presença de ondas Q septaisDo acervo pessoal do Dr. Mahi Ashwath; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@465cd258[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações após 1 hora, com supradesnivelamento anterolateral do segmento ST óbvio e depressão recíproca do segmento ST nas derivações inferiores, ausência de ondas R anteriores e desenvolvimento de ondas Q anterioresDo acervo pessoal do Dr. Mahi Ashwath; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@4fdb56e0[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações após 3 horas, com infarto anterolateral completo, ausência de ondas R anterolaterais e desenvolvimento de ondas Q anterolaterais; os segmentos ST estão voltando ao normalDo acervo pessoal do Dr. Mahi Ashwath; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@43b204b5[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações no dia seguinte, com infarto anterolateral completo; os segmentos ST retornaram completamente à linha basalDo acervo pessoal do Dr. Mahi Ashwath; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1af7d0ef

O teste diagnóstico definitivo para IAMCSST é a angiografia coronária. [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ A angiografia pode ser realizada como tratamento imediato, já que em geral o vaso pode ser aberto e um stent colocado no mesmo procedimento. Se a angiografia não puder ser realizada imediatamente, deve-se colher uma a história adicional para se descartarem contraindicações para a trombólise.

Os biomarcadores cardíacos (por exemplo, troponinas cardíacas específicas) devem ser solicitados para qualquer paciente que tiver dor torácica e fatores de risco. As troponinas cardíacas de alta sensibilidade são preferenciais.[67][68] ​​​​ Os níveis de troponina cardíaca permanecem elevados por cerca de 10 dias, o que torna difícil determinar o tempo da lesão miocárdica.[70] Os pacientes com níveis elevados de troponina têm um prognóstico pior em relação àqueles com níveis normais.[71][72]​​ ​​​​​​​​As causas alternativas para níveis de troponina elevados também devem ser consideradas. Elas podem ser cardíacas (por exemplo, miocardite, dissecção de aorta, insuficiência cardíaca grave) ou não cardíacas (por exemplo, embolia pulmonar, insuficiência renal, sepse subjacente).[73] ​É importante lembrar que mesmo com uma causa subjacente alternativa, o aumento da troponina ainda pode indicar lesão miocárdica. A fração MB da creatina quinase (CK-MB) é menos sensível e menos específica, e agora raramente é usada ou medida.[2]

Um perfil metabólico básico e um hemograma completo também devem ser realizados, e a glicose e os lipídios séricos devem ser medidos. Os níveis de colesterol podem estar reduzidos pelos altos níveis de catecolaminas, produzidas pelo IAM em suas fases iniciais, e o exame de lipídios séricos deve, portanto, ser repetido em 30 a 60 dias.[74][75]

Não atrase o tratamento com reperfusão coronária para aguardar os resultados do exame de sangue​.[3]

A gasometria arterial só deve ser verificada quando houver dispneia grave, hipóxia e/ou evidência clínica de edema pulmonar ou choque cardiogênico, e nos sobreviventes de paradas cardíacas.

Uma radiografia torácica (com máquina portátil) é feita para descartar outros diagnósticos, como dissecção da aorta, e para buscar evidências de insuficiência cardíaca.[67][68]​​​​​​​

A ecocardiografia transtorácica no local de atendimento pode ser usada para:

  • Procurar anormalidades regionais da contratilidade da parede do ventrículo esquerdo em pacientes com apresentação atípica ou ECG duvidoso[76][77]

  • Avaliar a elegibilidade do paciente para terapia de reperfusão coronariana em caso de apresentação tardia

    • Na prática, contudo, o estado clínico do paciente e a presença de ondas Q patológicas no ECG são geralmente suficientes para avaliar a sua elegibilidade para terapia de reperfusão coronária se a apresentação for tardia

  • Procurar complicações mecânicas do IAM, particularmente nos pacientes hemodinamicamente instáveis[2][76]

    • Função ventricular esquerda

    • Função ventricular direita

    • Ruptura do septo ventricular

    • Ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo

    • Regurgitação mitral aguda

    • Derrame pericárdico

    • Tamponamento cardíaco.

Uma ecocardiografia também pode ser usada para:

  • Descartar um IAMCSST nos pacientes que se apresentarem com elevação global do segmento ST em forma de sela (como observado na pericardite aguda).[76]

  • Confirmar o diagnóstico de cardiomiopatia do takotsubo (geralmente após artérias coronárias normais serem encontradas em uma angiografia no IAMCSST).[2][76]

  • Sugerir etiologias alternativas associadas à dor torácica (por exemplo, doença aórtica aguda, embolia pulmonar).[3][76]​

Uma ecocardiografia pré-alta é indicada para todos os pacientes pós-IAM para avaliar a função ventricular esquerda após a terapia de reperfusão coronariana.[69]​[76][77]

É importante lembrar que os exames de imagem/outros exames não devem atrasar a terapia de reperfusão coronariana.[76]

Novas investigações

Proteína C de ligação à miosina cardíaca (cMyc)

A CMyC é uma proteína específica do miocárdio que é liberada mais rapidamente que a troponina cardíaca após um IAM. A CMyC também é mais abundante que as troponinas cardíacas. A CMyC pode ter um melhor desempenho que as troponinas cardíacas T ou I nos pacientes que se apresentam logo após o início dos sintomas.[78]​ Ela pode se tornar o teste padrão-ouro para o diagnóstico precoce do IAM, embora atualmente não seja utilizada na prática clínica.

Venopunção e flebotomia – Vídeo de demonstração
Venopunção e flebotomia – Vídeo de demonstração

Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.

Como realizar uma demonstração animada do ECG
Como realizar uma demonstração animada do ECG

Como registrar um ECG. Demonstra a colocação de eletrodos no tórax e nos membros.

​

Estratificação de risco

O American College of Cardiology e a American Heart Association recomendam o uso de escores de risco de dor torácica validados como parte de vias de decisão clínica padronizadas para determinar quais pacientes necessitam de investigação adicional, particularmente nos ambientes onde os ensaios de troponina cardíaca de alta sensibilidade não estiverem disponíveis.[67][68]​

Os escores de risco fornecem uma avaliação somativa do risco de um paciente sofrer um evento cardiovascular adverso maior, ou morte, nos próximos 30 dias após a apresentação de uma possível síndrome coronariana aguda.[67] Eles combinam os níveis de troponina com outras informações clínicas, como idade, alterações do segmento ST no ECG, sintomas e fatores de risco para doença arterial coronariana (DAC). Testes diagnósticos urgentes para suspeita de DAC não são necessários para os pacientes considerados de baixo risco.[67]

Os exemplos de escores de risco validados incluem o escore de risco Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) e o modelo de risco do Acute Coronary Events (GRACE).[5]​ [ Escore do Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) para infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST com angina instável Opens in new window ] [ Escore GRACE para prognóstico de síndrome coronariana aguda Opens in new window ]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal