Etiologia
O infarto do miocárdio geralmente é uma consequência da doença arterial coronariana. A aterosclerose com fissura ou ruptura da placa e formação de trombos é a etiologia subjacente ao infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) na maioria dos pacientes. Uma pequena proporção de pacientes se apresenta com IAMCSST causado por espasmo coronariano que reduz a perfusão miocárdica, ou que ocorre após um trauma torácico ou dissecção espontânea da aorta ou de uma coronária.
Fisiopatologia
As placas ateroscleróticas se formam gradualmente ao longo dos anos.[12] Elas começam com o acúmulo de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e gordura saturada na íntima (camada interna) dos vasos sanguíneos. Depois ocorre a adesão de leucócitos ao endotélio, diapedese e entrada na íntima, onde acumulam lipídios e se tornam células espumosas. As células espumosas são uma rica fonte de mediadores pró-inflamatórios. Até este ponto, a lesão é chamada de estria gordurosa e pode ser reversível até certo ponto.
A evolução subsequente envolve a migração de células musculares lisas da média, sua proliferação e a deposição de matriz extracelular, incluindo proteoglicanos, colágeno intersticial e fibras de elastina.[12] Algumas células de músculo liso em placas avançadas apresentam apoptose. As placas frequentemente desenvolvem áreas de calcificação à medida que evoluem. A placa inicialmente evolui remodelando a artéria para fora, seguida pela invasão do lúmen da artéria. Por fim, a estenose pode limitar o fluxo em condições de demanda aumentada, provocando angina.
O infarto do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) tipicamente ocorre após a ruptura abrupta e catastrófica de uma placa com depósitos de colesterol. Isso resulta na exposição de substâncias que promovem a ativação e agregação plaquetária, a geração de trombina e a formação de trombo, causando a interrupção do fluxo sanguíneo. Se a oclusão é grave e persistente, ocorre a necrose das células do miocárdio.
Quando há interrupção do fluxo sanguíneo na artéria coronária, a zona do miocárdio alimentada por esse vaso imediatamente perde sua capacidade de se encurtar e realizar o movimento de contração. Ocorre a hipercinesia inicial das zonas não infartadas, provavelmente como resultado de mecanismos compensatórios agudos, incluindo atividade simpática aumentada e o mecanismo de Frank-Starling. À medida que miócitos necróticos entram em colapso, a zona do infarto se afina e se alonga, especialmente no infarto anterior, conduzindo à expansão do infarto.
Se uma quantidade suficiente de miocárdio sofre lesão isquêmica, a função de bomba do ventrículo esquerdo (VE) se torna deprimida; o débito cardíaco, o volume sistólico, a pressão arterial e a complacência são reduzidos; e o volume sistólico final aumenta. Insuficiência cardíaca clínica ocorre se 25% do miocárdio apresenta contração anormal, e com perda de >40% do miocárdio do VE ocorre o choque cardiogênico. A complacência diminuída e a pressão diastólica final do VE aumentada dá origem à disfunção diastólica.
Classificação
Lesão do miocárdio, infarto do miocárdio e síndrome coronariana aguda
O termo lesão do miocárdio é usado quando há evidência de valores elevados de troponina cardíaca pelo menos um valor acima do limite de referência superior do 99º percentil. Caso haja aumento e/ou redução dos valores de troponina, a lesão é considerada aguda.[2]
As síndromes coronarianas agudas abrangem um espectro de condições, incluindo pacientes que apresentam alterações recentes em sintomas ou sinais clínicos, com ou sem alterações no ECG de 12 derivações e com ou sem elevações agudas nas concentrações de troponina cardíaca (cTn).[3]
O termo infarto do miocárdio (IAM) refere-se à lesão aguda do miocárdio com evidência clínica de isquemia miocárdica aguda (valores elevados de troponina cardíaca com pelo menos um valor acima do limite superior de referência do 99º percentil) e pelo menos um dos seguintes:[2]
Sintomas de isquemia miocárdica
Novas alterações isquêmicas no ECG
Desenvolvimento de ondas Q patológicas
Demonstração em exames de imagem de perda recente de miocárdio viável ou anormalidades na contratilidade da parede de início recente.
Identificação de trombo coronário à angiografia ou na autópsia
IAM causado por doença arterial coronariana aterotrombótica é designada como IAM do tipo 1. Com base em alterações no ECG, pode ser caracterizada como IAMCSST ou IAMSSST.
Classicamente, a síndrome coronariana aguda foi dividida em três categorias clínicas de acordo com a presença ou ausência de supradesnivelamento do segmento ST no ECG inicial, e em elevações de biomarcadores miocárdicos, como a troponina.[2][4]
1. IAMCSST: o ECG mostra supradesnivelamento persistente do segmento ST em duas ou mais derivações anatomicamente contíguas.
2. IAMSSST: o ECG não mostra supradesnivelamento do segmento ST, mas os biomarcadores cardíacos estão elevados. O ECG pode apresentar alterações isquêmicas inespecíficas, como depressão do segmento ST ou inversão da onda T.
3. Angina pectoris instável: alterações isquêmicas inespecíficas no ECG, mas biomarcadores cardíacos normais.
Para refletir a continuidade fisiopatológica entre IAMSSST e angina instável, as diretrizes da American Heart Association/American College of Cardiology agruparam essas condições no termo único "síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST.[5]
No cenário contemporâneo, o IAM também pode ser classificado de acordo com variações em fatores patológicos, clínicos e prognósticos, juntamente com as diferentes estratégias de manejo recomendadas para cada tipo.[1][2]
Infarto agudo do miocárdio (IAM tipos 1, 2 e 3)
Definido como lesão miocárdica aguda com evidência clínica de isquemia miocárdica aguda e com detecção de aumento e/ou queda nos valores de troponina cardíaca com pelo menos um valor >99º percentil do limite superior de referência (LSR)
Um IAM do tipo 1 é caracterizado pela identificação de um trombo coronário por angiografia (ou autópsia)
Inclui o IAMCSST e o IAMSSST
No IAM do tipo 2 há evidência de um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio do miocárdio que não está associado a um evento aterotrombótico agudo
Inclui o vasoespasmo, a disfunção microvascular coronariana e a dissecção coronariana não aterosclerótica
Um IAM do tipo 3 é a morte cardíaca em um paciente com sintomas de isquemia miocárdica e novas alterações isquêmicas no ECG antes de um nível de troponina cardíaca se tornar anormal ou disponível
IAM relacionado a procedimento coronário (IAM dos tipos 4 e 5)
IAM tipo 4a - relacionado a intervenção coronária percutânea
IAM tipo 4b - relacionado a trombose em um stent
IAM tipo 4c - relacionado a reestenose em um stent
IAM tipo 5 - relacionado a cirurgia de revascularização miocárdica
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