Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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doença em estágio 0 (homozigoto para C282Y)

1ª linha – observação e acompanhamento a cada 3 anos

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doença em estágio 0 (homozigoto para C282Y)
1ª linha – 

observação e acompanhamento a cada 3 anos

Estágio 0: homozigosidade da C282Y com saturação normal de transferrina sérica e ferritina normal, sem sintomas clínicos.[6]

Os pacientes devem ser monitorados a cada 3 anos com história, exame físico e exames de sangue, incluindo nível de ferritina sérica e saturação de transferrina sérica.[6]

associado a – mudanças no estilo de vida

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doença em estágio 0 (homozigoto para C282Y)
associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes devem evitar alimentos enriquecidos com ferro ou suplementos que contenham ferro.[8][54]

Os suplementos contendo vitamina C também devem ser evitados, pois a vitamina C pode levar a um aumento na absorção intestinal de ferro alimentar.[4][7][8]​ Apesar disso, alguns médicos podem recomendar baixas doses de vitamina C em pacientes que iniciaram terapia quelante de ferro parenteral. Isso ocorre porque ela aumenta a disponibilidade de ferro para quelação com desferroxamina.

Os pacientes devem ser orientados a evitar excesso de bebidas alcoólicas (ou evitar completamente, se houver presença de doença hepática).[8]

Devem ser evitados mariscos crus/mal cozidos e o contato de feridas com água do mar, devido à suscetibilidade dos pacientes com hemocromatose a infeções bacterianas sistêmicas raras, mas graves, por Vibrio vulfinicus.[8]

Considerar – vacinação contra hepatite A e hepatite B

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doença em estágio 0 (homozigoto para C282Y)
Considerar – 

vacinação contra hepatite A e hepatite B

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser considerada em pacientes não expostos ao vírus da hepatite.[58][59]

doença em estágio 1 (homozigoto para C282Y)

1ª linha – observação e acompanhamento a cada 1 ano

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doença em estágio 1 (homozigoto para C282Y)
1ª linha – 

observação e acompanhamento a cada 1 ano

Estágio 1: homozigosidade da C282Y com saturação elevada de transferrina plasmática (>45%) e ferritina normal, sem sintomas clínicos.[6]

Os pacientes devem ser monitorados a cada ano com história, exame físico e exames de sangue, incluindo nível de ferritina sérica e saturação de transferrina sérica.[6][54]

associado a – mudanças no estilo de vida

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doença em estágio 1 (homozigoto para C282Y)
associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes devem evitar alimentos enriquecidos com ferro ou suplementos que contenham ferro.[8][54]

Os suplementos contendo vitamina C também devem ser evitados, pois a vitamina C pode levar a um aumento na absorção intestinal de ferro alimentar.[4][7][8]​ Apesar disso, alguns médicos podem recomendar baixas doses de vitamina C em pacientes que iniciaram terapia quelante de ferro parenteral. Isso ocorre porque ela aumenta a disponibilidade de ferro para quelação com desferroxamina.

Os pacientes devem ser orientados a evitar excesso de bebidas alcoólicas (ou evitar completamente, se houver presença de doença hepática).[8]

Devem ser evitados mariscos crus/mal cozidos e o contato de feridas com água do mar, devido à suscetibilidade dos pacientes com hemocromatose a infeções bacterianas sistêmicas raras, mas graves, por Vibrio vulfinicus.[8]

Considerar – vacinação contra hepatite A e hepatite B

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doença em estágio 1 (homozigoto para C282Y)
Considerar – 

vacinação contra hepatite A e hepatite B

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser considerada em pacientes não expostos ao vírus da hepatite.[58][59]​

doença em estágio 2, 3 ou 4 (homozigoto para C282Y)

1ª linha – flebotomia ou eritrocitaférese

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doença em estágio 2, 3 ou 4 (homozigoto para C282Y)
1ª linha – 

flebotomia ou eritrocitaférese

Estágio 2: homozigosidade da C282Y com saturação elevada de transferrina plasmática (>45%) e ferritina sérica elevada (>674 picomoles/L [>300 nanogramas/mL] em homens; >449 picomoles/L [>200 nanogramas/mL] em mulheres), mas sem sintomas clínicos.[6]

Estágio 3: homozigosidade da C282Y com saturação elevada de transferrina (>45%) e ferritina sérica elevada (>674 picomoles/L [>300 nanogramas/mL] em homens; >449 picomoles/L [>200 nanogramas/mL] em mulheres), além de sintomas clínicos que afetam a qualidade de vida e que são atribuídos a esta doença (por exemplo, astenia, impotência e artropatia).[6]

Estágio 4: homozigosidade da C282Y com saturação de transferrina (>45%) e ferritina sérica elevadas (>674 picomoles/L [>300 nanogramas/mL] em homens; >449 picomoles/L [>200 nanogramas/mL] em mulheres) e sintomas clínicos que manifestam dano a órgãos predispondo à morte precoce (por exemplo, cirrose com risco de carcinoma hepatocelular, diabetes insulinodependente e cardiomiopatia).[6]​

Os pacientes devem ser iniciados em um esquema terapêutico com flebotomia.[6][8]​​[54] ​ Isso começa com flebotomia semanal (ou 2 vezes por semana) em uma fase de indução e depois transita para uma fase de manutenção de flebotomia intermitente (frequência variável: geralmente 2 a 6 flebotomias/ano) com o objetivo de manter um nível de ferritina sérica de 50-100 microgramas/mL.[4][7][8][54]​ Em pacientes com doença cardiovascular preexistente ou hipotensão, recomenda-se iniciar a terapia a cada 14 dias e, depois, aumentar a frequência para semanal, conforme tolerado.

Ao remover sangue, a medula óssea do paciente é estimulada a produzir novos eritrócitos usando o ferro armazenado.

Cada 1 mL de eritrócitos concentrados contém aproximadamente 1 mg de ferro; sendo assim, a remoção de 500 mL de sangue com um hematócrito de 40% remove aproximadamente 200 mg de ferro.

Cada unidade de sangue flebotomizado deve reduzir a ferritina em aproximadamente 67 picomoles/L (30 nanogramas/mL).

A flebotomia deve ser iniciada com a remoção de 7 mL/kg de peso corporal de sangue por sessão (no máximo 550 mL por sessão) semanalmente.[6] Os pacientes devem ser orientados a manter a hidratação adequada antes da flebotomia e evitar exercícios vigorosos por pelo menos 24 horas após a flebotomia.

A Hb (hemoglobina) e o VCM (volume corpuscular médio) devem ser medidos antes de cada tratamento, e o tratamento deve ser adiado se a Hb for <110 g/L (<11 g/dL).

A ferritina sérica deve ser verificada após as 10 a 12 flebotomias iniciais. Exames mais frequentes podem ser necessários à medida que a ferritina sérica do paciente se aproxima do intervalo almejado, para prevenir o desenvolvimento de deficiência de ferro.[54]

Os níveis de saturação de transferrina geralmente permanecem elevados até que os estoques de ferro sejam depletados.[54]

Os pacientes dispostos a aderir a uma dieta com baixo teor de ferro podem reduzir as necessidades anuais de flebotomia durante a fase de manutenção em 0.5 a 1.5 litros.[60]​ Pacientes com hemocromatose, mas que não apresentam danos significativos aos órgãos, podem se tornar doadores regulares de sangue durante a fase de manutenção.[8]

Em homozigotos de C282Y de meia-idade assintomáticos, cuja ferritina inicial é apenas discretamente elevada (por exemplo, <500 microgramas/L), pode ser razoável monitorar sem tratamento.[56]​ Se a flebotomia for adiada, a ferritina sérica deve ser verificada anualmente. O tratamento deve ser instituído se houver elevação da ferritina ou desenvolvimento dos sintomas.

A eritrocitaférese (um procedimento de aférese no qual os eritrócitos são separados do sangue total) é uma alternativa à flebotomia.[4][7][8] Assim como a flebotomia, envolve uma fase de indução e manutenção e tem os mesmos níveis alvo de ferritina.[8]​ Resulta em menos alterações hemodinâmicas, bem como menos procedimentos e menor duração do tratamento na fase de indução em comparação com a flebotomia.​[8]​ Reações leves ao citrato são comuns.[8]

associado a – mudanças no estilo de vida

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doença em estágio 2, 3 ou 4 (homozigoto para C282Y)
associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes devem evitar alimentos enriquecidos com ferro ou suplementos que contenham ferro.[8][54]

Os suplementos contendo vitamina C também devem ser evitados, pois a vitamina C pode levar a um aumento na absorção intestinal de ferro alimentar.[4][7][8]​ Apesar disso, alguns médicos podem recomendar baixas doses de vitamina C em pacientes que iniciaram terapia quelante de ferro parenteral. Isso ocorre porque ela aumenta a disponibilidade de ferro para quelação com desferroxamina.

Os pacientes dispostos a aderirem a uma dieta com baixo teor de ferro podem reduzir as necessidades anuais de flebotomia em 0.5 a 1.5 litro.[60]

Os pacientes devem ser orientados a evitar excesso de bebidas alcoólicas (ou evitar completamente, se houver presença de doença hepática).[8]

Devem ser evitados mariscos crus/mal cozidos e o contato de feridas com água do mar, devido à suscetibilidade dos pacientes com hemocromatose a infeções bacterianas sistêmicas raras, mas graves, por Vibrio vulfinicus.[8]

Considerar – inibidor da bomba de prótons

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doença em estágio 2, 3 ou 4 (homozigoto para C282Y)
Considerar – 

inibidor da bomba de prótons

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Inibidores da bomba de prótons (por exemplo, omeprazol, pantoprazol) podem ser úteis em alguns pacientes. Eles aumentam o pH gástrico, o que por sua vez reduz a absorção de ferro não-heme, o que pode potencialmente reduzir o número de flebotomias necessárias para manter os alvos de ferritina sérica.[4][7][8]​​ Contudo, tendo em conta os efeitos relativamente modestos dos IBP, estes podem ser considerados como um tratamento de suporte e não como primeira ou segunda linha.[8]

Opções primárias

omeprazol: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

pantoprazol: 40 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – vacinação contra hepatite A e hepatite B

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doença em estágio 2, 3 ou 4 (homozigoto para C282Y)
Considerar – 

vacinação contra hepatite A e hepatite B

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser considerada em pacientes não expostos ao vírus da hepatite.[58][59]​

2ª linha – terapia quelante de ferro

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doença em estágio 2, 3 ou 4 (homozigoto para C282Y)
2ª linha – 

terapia quelante de ferro

Em geral, a terapia quelante de ferro deve ser reservada para pacientes nos quais a flebotomia/eritrocitaférese é contraindicada ou não é viável/disponível (isto é, anemia, cardiopatia grave ou problemas graves de acesso venoso).[6][8]​​​ Só deve ser utilizado após cuidadosa avaliação de risco por um especialista; a quelação de ferro está associada a efeitos adversos, como toxicidade hepática e renal.[4]​[7][8]

Foi relatado tratamento com o quelante de ferro parenteral desferroxamina e com os quelantes de ferro orais deferasirox e deferiprona.[8]

A maior evidência na hemocromatose ocorre com o deferasirox oral, que demonstrou reduzir efetivamente os níveis de ferritina em pacientes com hemocromatose do tipo 1.​[8][61][62]​ No entanto, o deferasirox não deve ser utilizado em pacientes com doença hepática avançada e pode estar associado a efeitos adversos gastrointestinais e comprometimento da função renal.[4][7][8]​ O uso de um agente quelante oral pode melhorar a adesão em comparação com uma formulação parenteral.[4][7]​ O uso desses agentes pode ser off-label para hemocromatose.

Em algumas circunstâncias, a terapia quelante de ferro pode ser utilizada em combinação com flebotomia/eritrocitaférese (por exemplo, em casos de manifestação clínica grave de hemocromatose juvenil).[8]

A terapia quelante de ferro pode estar associada a alterações visuais e auditivas, e a visão e audição devem ser verificadas pelo menos uma vez ao ano.

Opções primárias

deferasirox: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

desferroxamina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

deferiprona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – mudanças no estilo de vida

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doença em estágio 2, 3 ou 4 (homozigoto para C282Y)
associado a – 

mudanças no estilo de vida

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes devem evitar alimentos enriquecidos com ferro ou suplementos que contenham ferro.[8][54]

Os suplementos contendo vitamina C também devem ser evitados, pois a vitamina C pode levar a um aumento na absorção intestinal de ferro alimentar.[4][7][8]​ Apesar disso, alguns médicos podem recomendar baixas doses de vitamina C em pacientes que iniciaram terapia quelante de ferro parenteral. Isso ocorre porque ela aumenta a disponibilidade de ferro para quelação com desferroxamina.

Os pacientes devem ser orientados a evitar excesso de bebidas alcoólicas (ou evitar completamente, se houver presença de doença hepática).[8]

Devem ser evitados mariscos crus/mal cozidos e o contato de feridas com água do mar, devido à suscetibilidade dos pacientes com hemocromatose a infeções bacterianas sistêmicas raras, mas graves, por Vibrio vulfinicus.[8]

Considerar – vacinação contra hepatite A e hepatite B

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doença em estágio 2, 3 ou 4 (homozigoto para C282Y)
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vacinação contra hepatite A e hepatite B

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser considerada em pacientes não expostos ao vírus da hepatite.[58][59]​

não homozigoto para C282Y

1ª linha – manejo individualizado

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não homozigoto para C282Y
1ª linha – 

manejo individualizado

Os pacientes heterozigotos para C282Y/H63D (ou homozigotos para H63D) devem ser tratados com base na apresentação fenotípica e na presença de fatores de risco adicionais.[8] Se apresentarem evidências de sobrecarga de ferro, devem ser investigados para outras causas dessa sobrecarga, podendo ser tratados com flebotomia, mas isso requer avaliação clínica específica do paciente.[8]

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