Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

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assintomático sem indicações cirúrgicas ou sintomático

1ª linha – paratireoidectomia

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paratireoidectomia

A paratireoidectomia é indicada para todos os pacientes com hiperparatireoidismo sintomático.[1][2][30][58]

A paratireoidectomia é recomendada em pacientes com hiperparatireoidismo assintomático com evidências de complicações subclínicas de órgãos-alvo, como doença óssea (osteoporose/fraturas) ou comprometimento renal (função renal reduzida, cálculos ocultos) e naqueles em risco de evolução da doença.[1][2][30]

As indicações para cirurgia em pacientes assintomáticos, segundo algumas autoridades, incluem: idade <50 anos; cálcio sérico >0.25 mmol/L (>1 mg/dL) acima da faixa normal; clearance da creatinina calculado <60 mL/minuto; T-score de densidade mineral óssea <-2.5 na coluna lombar, quadril total, colo do fêmur ou terço distal do rádio e/ou fratura vertebral por radiografia, tomografia computadorizada (TC), ressonância nuclear magnética ou avaliação de fratura vertebral usando absorciometria por dupla emissão de raios X; cálcio urinário >250 mg/dia em mulheres ou >300 mg/dia em homens; presença de nefrolitíase ou nefrocalcinose por radiografia, ultrassonografia ou TC.​[1]​[2][12]

A preparação pré-operatória inclui hidratação adequada e exames da localização pré-operatória. A restrição de cálcio na dieta não é aconselhável, e a reposição de vitamina D no pré-operatório é recomendada para pacientes com deficiência de vitamina D. A avaliação subjetiva da qualidade da voz é também recomendável no pré-operatório.[2]

Muitas vezes, a paratireoidectomia pode ser realizada em ambiente ambulatorial com alta no mesmo dia. Ela geralmente tem taxas de morbidade e mortalidade de menos de 1%.​[66] Possíveis complicações significativas incluem sangramento, hematoma, rouquidão por lesão no nervo laríngeo recorrente, alteração de voz decorrente de lesão no nervo laríngeo superior, pneumotórax ou hipocalcemia (transitória ou permanente).

Quando os estudos de imagem são positivos para a localização de um adenoma solitário (que ocorre em aproximadamente 85% dos pacientes com HPTP), o paciente é candidato à paratireoidectomia direcionada e minimamente invasiva.[67] Em comparação com a exploração bilateral completa, a abordagem minimamente invasiva parece ter taxas semelhantes de recorrência, persistência e nova operação, mas taxas de complicação geral mais baixas e tempos de cirurgia um pouco mais curtos. A menor taxa de complicações observadas na cirurgia minimamente invasiva refere-se principalmente a um risco reduzido de hipocalcemia pós-operatória transitória e a um risco menor de lesão recorrente do nervo laríngeo devido à dissecção reduzida.[74][66]​ O procedimento minimamente invasivo pode ser realizado com anestesia geral ou local e utiliza várias técnicas, inclusive uma abordagem assistida por vídeo, endoscópica, rádio-guiada ou lateral focada. O PTH intacto sérico intraoperatório serve para informar ao cirurgião que o tecido com hiperfuncionamento foi removido.[75] Uma queda de >50% em relação à linha basal em 5 e 10 minutos pós-excisão sugere a remoção adequada do tecido hiperfuncionante.[76]

Em pessoas com doença multiglandular (esporádica ou familiar), a exploração cervical completa com identificação de todas as 4 glândulas e ressecção subtotal do tecido paratireóideo é a abordagem cirúrgica.[68] É também a abordagem recomendada quando a imagem pré-operatória não é localizada ou é discordante, ou quando o monitoramento intraoperatório do paratormônio não está disponível.[2]

Raramente, a hipercalcemia de hiperparatireoidismo pode ser grave (>3.5 mmol/L [>14 mg/dL]); por exemplo, em pacientes com carcinoma das paratireoides. Esses pacientes requerem tratamento clínico pré-operatório para hipercalcemia grave aguda, como fluidoterapia intravenosa e furosemida.

Em caso de suspeita de carcinoma das paratireoides durante a cirurgia, recomenda-se a dissecção completa para evitar a ruptura capsular e aumentar as chances de cura. Isso pode envolver a ressecção em bloco de tecido aderente adjacente.[2]

Considerar – suplementação de vitamina D

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suplementação de vitamina D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em caso de deficiência de vitamina D, recomenda-se sua reposição no pré-operatório.[2][1]​ Os pacientes com deficiência de vitamina D devem continuar recebendo suplementação após uma paratireoidectomia aparentemente bem-sucedida.[2] Esquemas de tratamento específicos, baseados em dados de ensaios clínicos, não estão disponíveis.

Opções primárias

ergocalciferol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

colecalciferol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

2ª linha – monitoramento

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monitoramento

Se os pacientes recusarem a cirurgia ou não forem candidatos cirúrgicos, os níveis de cálcio sérico, vitamina D e clearance da creatinina devem ser medidos a cada 12 meses, e a densidade óssea deve ser medida a cada 1 a 2 anos.[1]

Os pacientes devem evitar medicamentos que aumentem os níveis de cálcio sérico (por exemplo, diuréticos tiazídicos, lítio).

Se ocorrerem sintomas de alteração do estado mental ou letargia, deve-se providenciar a hospitalização, para hidratação intravenosa e uma paratireoidectomia, se possível. Uma paratireoidectomia definitiva pode ser realizada a qualquer momento se o paciente concordar e for candidato à cirurgia.

Considerar – bifosfonato

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bifosfonato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser considerado adjuvante em pacientes com baixa densidade mineral óssea (DMO) e aumento do risco de fratura.[1]​ Os bifosfonatos podem aumentar a DMO na coluna lombar em 1 a 2 anos e diminuir a renovação óssea, embora desfechos de fraturas não estejam disponíveis.

Opções primárias

ácido alendrônico: 10 mg por via oral uma vez ao dia; ou 70 mg por via oral uma vez por semana

ou

risedronato de sódio: 5 mg por via oral uma vez ao dia; ou 35 mg por via oral uma vez por semana

ou

ibandronato: 150 mg por via oral uma vez ao mês; ou 3 mg por via intravenosa a cada 3 meses

ou

ácido zoledrônico: 5 mg por via intravenosa uma vez ao ano

Considerar – cloridrato de cinacalcete

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cloridrato de cinacalcete

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Foi mostrado que o cloridrato de cinacalcete reduz o cálcio sérico e o paratormônio (PTH) intacto sérico.[70][71] Ele é um calcimimético que modula a atividade do receptor sensor de cálcio, o principal regulador da secreção de PTH intacto sérico. O cloridrato de cinacalcete liga-se à região transmembrana do receptor e induz uma alteração adaptável que aumenta a sensibilidade do receptor ao cálcio. Os efeitos adversos mais comuns, náuseas e vômitos, causam baixa tolerância e devem ser monitorados com atenção. A depleção de volume resultante pode piorar a hipercalcemia.

Previamente aprovado para manejo de hiperparatireoidismo secundário de tratamento difícil e carcinoma das paratireoides inoperável, agora pode ser usado em alguns casos de hiperparatireoidismo primário; por exemplo, pacientes sintomáticos, não candidatos à cirurgia ou que a recusam.[12]

Opções primárias

cloridrato de cinacalcete: 30 mg por via oral uma vez ao dia, aumentar gradualmente para 30 mg duas vezes ao dia até que os níveis de cálcio sérico tenham se normalizado

Considerar – suplementação de vitamina D

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suplementação de vitamina D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes que recusam a cirurgia ou que não podem fazê-la, recomenda-se a reposição de vitamina D em caso de deficiência.[12][1]​ Esquemas de tratamento específicos, baseados em dados de ensaios clínicos, não estão disponíveis.

Opções primárias

ergocalciferol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

colecalciferol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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monitoramento

As indicações para cirurgia em pacientes assintomáticos, segundo algumas autoridades, incluem: idade <50 anos; cálcio sérico >1 mg/dL acima da faixa normal; clearance da creatinina calculado <60 mL/minuto; T-score de densidade mineral óssea <-2.5 na coluna lombar, quadril total, colo do fêmur ou terço distal do rádio e/ou fratura vertebral por radiografia, tomografia computadorizada (TC), ressonância nuclear magnética ou avaliação de fratura vertebral usando absorciometria por dupla emissão de raios X; cálcio urinário >250 mg/dia em mulheres ou >300 mg/dia em homens; presença de nefrolitíase ou nefrocalcinose por radiografia, ultrassonografia ou TC.​[1][2][12]​​​ Pacientes sem indicações específicas para cirurgia podem ser monitorados, mas existem algumas evidências epidemiológicas sugerindo que mesmo o hiperparatireoidismo primário assintomático/leve pode estar associado a vários desfechos negativos, incluindo mortalidade geral e doença cardiovascular, que, por sua vez, podem estar vinculadas a altas concentrações iniciais do paratormônio.[79][80]

Nos pacientes monitorados, os níveis de cálcio sérico, vitamina D e clearance da creatinina devem ser medidos a cada 12 meses, e a densidade óssea deve ser medida a cada 1 a 2 anos.[1]

Os pacientes devem evitar medicamentos que aumentem os níveis de cálcio sérico (por exemplo, diuréticos tiazídicos, lítio).

Considerar – suplementação de vitamina D

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suplementação de vitamina D

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para os pacientes candidato a observação, recomenda-se a reposição de vitamina D em caso de deficiência.[12][1]​ Esquemas de tratamento específicos, baseados em dados de ensaios clínicos, não estão disponíveis.

Opções primárias

ergocalciferol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

colecalciferol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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Uma paratireoidectomia definitiva pode ser realizada a qualquer momento se ocorrerem sintomas ou indicações, ou se o paciente preferir a cirurgia e for candidato à cirurgia.

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Em caso de deficiência de vitamina D, recomenda-se sua reposição no pré-operatório.[2][1]​ Os pacientes com deficiência de vitamina D devem continuar recebendo suplementação após uma paratireoidectomia aparentemente bem-sucedida.[2] Esquemas de tratamento específicos, baseados em dados de ensaios clínicos, não estão disponíveis.

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