História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
achado incidental em testes bioquímicos
Nos EUA e na Europa, a maioria (80%) dos pacientes apresenta doença assintomática e é diagnosticada em exames de rotina.[1]
Incomuns
história familiar de hiperparatireoidismo ou características sugestivas de hipercalcemia
Uma história de membros da família com HPTP deve levantar suspeita de doença multiglandular. As formas hereditárias incluem neoplasia endócrina múltipla (NEM) 1, NEM 2, NEM 4, síndrome do tumor mandibular HPT (hiperparatireóideo), hipercalcemia hipocalciúrica familiar e hiperparatireoidismo familiar isolado.[18] Deve-se considerar o aconselhamento genético para pacientes que apresentam HPTP e história familiar positiva de HPTP e para os pacientes com manifestações sindrômicas aparentes.[2]
nefrolitíase
Se o paciente tem uma história de nefrolitíase composta de oxalato de cálcio, a hipercalciúria é muito provável.[44] A nefrolitíase é encontrada em 10% a 20% dos pacientes com HPTP nos EUA.[6] A nefrolitíase silenciosa e/ou a nefrocalcinose são uma indicação para paratireoidectomia, mesmo na ausência de sintomas de HPTP.[2]
A incidência de nefrolitíase tem diminuído nas últimas décadas, mas a incidência de hipercalciúria, não.[45] A excreção de cálcio renal não está diretamente relacionada à nefrolitíase, mas uma avaliação de um paciente com HPTP deve incluir um exame de urina de 24 horas para verificar o clearance da creatinina e o nível de cálcio.[2] A hipercalcemia pode prejudicar a função renal. A hipercalciúria (nível de cálcio urinário de 24 horas >100 mmol/L [>400 mg/dL]), com maior risco de cálculos, é uma indicação para paratireoidectomia, mesmo na ausência de sintomas de HPTP.[2]
Outros fatores diagnósticos
comuns
má qualidade do sono
A prevalência de perturbações do sono em pacientes com HPTP varia entre 44% e 62%.[28] Os mecanismos de perturbação da qualidade do sono são desconhecidos, mas podem estar relacionados a alterações no ritmo circadiano. A perturbação do sono é uma das queixas mais comuns em pacientes com HPTP, e a resolução da insônia é observada em 70% dos pacientes após a paratireoidectomia.[28]
fadiga
A maioria dos pacientes com HPTP apresenta considerável sintomatologia em comparação com pessoas saudáveis. O sintoma profundo inespecífico mais comum é a fadiga.[28]
mialgia
O HPTP clássico está comumente associado à fraqueza muscular e à alta fatigabilidade. Isso foi originalmente descrito como uma síndrome neuromuscular distinta caracterizada por atrofia das células musculares do tipo II.[6]
ansiedade
A maioria dos pacientes com HPTP apresenta considerável sintomatologia psiquiátrica em comparação com pessoas saudáveis. As taxas de ansiedade em pacientes submetidos à paratireoidectomia por HPTP variam entre 43% e 53%.[46] A intensidade dos sintomas não estava linearmente relacionada ao grau de hipercalcemia ou aos níveis de PTH intacto sérico.[28]
depressão
Estudos mostram que entre 20% a 30% dos pacientes com HPTP atenderam aos critérios para depressão maior.[47][48] Após o tratamento (paratireoidectomia ou terapia medicamentosa da hipercalcemia), há diminuição dos sintomas depressivos graves.[49][50] Entretanto, como sintoma isolado, a depressão não é considerada uma indicação clara para paratireoidectomia.[1]
perda de memória
Os comprometimentos neurocognitivos foram 30% em uma população dos EUA, com funcionamento executivo prejudicado presente em 13% dos pacientes com HPTP, que diminuiu para 2% após a cura. A velocidade prejudicada do processamento cognitivo foi detectada em 26% dos pacientes no pré-operatório, mas em apenas 6% após a paratireoidectomia.[51] Como sintoma isolado, no entanto, o comprometimento neurocognitivo não é considerado uma indicação clara para paratireoidectomia.[1]
Incomuns
disfunção neuromuscular evidente
disfunção cardiovascular e metabólica
A ligação entre o HPTP e doenças cardiovascular permanece controversa.[1] Há dados publicados, derivados de estudos observacionais, que ligam o HPTP sintomático e leve a hipertensão, a alterações ecocardiográficas, arritmias, disfunção endotelial, deficiência do metabolismo da glicose e síndrome metabólica.[52][53][54][55] No entanto, os dados são inconsistentes, com poucas evidências para sugerir que a paratireoidectomia melhore os desfechos. Por esta razão, atualmente, o comprometimento cardiovascular não é considerado entre os critérios exigidos para a paratireoidectomia.
sintomas gastrointestinais
Os sintomas gastrointestinais clássicos que foram atribuídos à hipercalcemia, como anorexia, náuseas, vômitos, constipação e dor abdominal (como na pancreatite), são agora incomuns e, se presentes, geralmente não estão associados ao HPTP.[1][27] A exceção são os sintomas gastrointestinais devidos à síndrome de Zollinger-Ellison associada à NEM 1.[1]
Fatores de risco
Fortes
sexo feminino
O HPTP é de 2 a 3 vezes mais comum em mulheres que em homens.[2]
idade ≥50-60 anos
A incidência de HPTP aumenta com a idade, sendo particularmente comum em mulheres menopausadas.[6]
neoplasia endócrina múltipla (NEM) 1, 2A ou 4
NEM 1, NEM 2A e NEM 4 têm herança autossômica dominante.
O HPTP afeta mais de 90% dos pacientes com NEM 1.[7] As características clínicas da NEM 1 incluem doença paratireoidiana multiglandular, tumores neuroendócrinos pancreáticos e tumores da adeno-hipófise.[7] Na NEM 2A, o HPTP ocorre em cerca de 20% dos pacientes.[7] A NEM 4 é caracterizada pela ocorrência de tumores de paratireoide, adeno-hipófise e tumores neuroendócrinos pancreáticos em associação com tumores gonadais, adrenais, renais e tireoidianos que apresentam mutações CDNK1B.[18] A doença HPTP é multiglandular ou um adenoma. Outras manifestações da NEM 2A incluem câncer de tireoide medular e feocromocitomas.[7] Deve-se considerar o aconselhamento genético para pacientes que apresentam HPTP e que tenham uma manifestação sindrômica aparente.[2]
histórico ou tratamento atual com lítio
Em pacientes que tomam lítio, 10% a 15% apresentam hipercalcemia com ou sem sintomas de hiperparatireoidismo (HPT).[22] Embora o mecanismo preciso ainda não tenha sido elucidado, estudos sugerem que o lítio causa hipercalcemia e HPT por alterar a inibição do feedback da secreção de PTH, elevando o 'ponto de referência' no qual o cálcio sérico inibe a secreção de PTH.[20] A prevalência de doença multiglandular no HPTP após litioterapia crônica é mais alta que no HPTP devido a outras causas. Ao planejar a cirurgia, é importante estar ciente da presença de (ou do potencial para) doença multiglandular.[2]
síndrome do tumor mandibular hiperparatireoidiano
Inclui caracteristicamente adenomas ou carcinomas da paratireoide, em associação com lesões fibro-ósseas mandibulares ou maxilares, tumores uterinos em mulheres e cistos e tumores renais.[18] A herança é autossômica dominante com penetrância incompleta.
Os carcinomas das paratireoides ocorrem em até 20% das pessoas afetadas.[23] Tende a ter uma evolução mais agressiva e os pacientes geralmente apresentam hipercalcemia mais grave do que aqueles com adenomas de paratireoide. Há um limiar baixo para intervenção cirúrgica, mesmo se for um HPTP bioquimicamente leve ou houver bioquímica normal, mas um adenoma de paratireoide for identificado no exame de imagem.
história familiar de HPTP
O HPTP familiar isolado é uma mutação genética semelhante à neoplasia endócrina múltipla (NEM), mas sem manifestações de outras endocrinopatias.[9][18] Recomenda-se aconselhamento genético para pacientes com menos de 40 anos de idade com HPTP e doença multiglandular, devendo-se considerá-lo para aqueles com história familiar positiva de HPTP.[2]
Fracos
história de irradiação da cabeça e do pescoço
Um estudo mostrou que 14% dos pacientes com exposição à irradiação do pescoço desenvolveram hiperparatireoidismo primário (HPTP).[24] Com irradiação, existe um risco mais elevado de envolvimento multiglandular.[25]
Adenomas paratireóideos geralmente são monofenotípicos, provavelmente resultantes do crescimento de uma única célula geneticamente disfuncional.[26] A disfunção celular pode ocorrer devido a uma mutação que resultante da exposição a mutágenos externos, como irradiação.
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