Abordagem

Nos EUA e na Europa, a maioria dos casos de hiperparatireoidismo é detectada incidentalmente durante a realização de exames laboratoriais de rotina.[1]​ A hipercalcemia e o hiperparatireoidismo primário (HPTP) raramente são diagnosticados clinicamente, e o diagnóstico definitivo depende dos exames laboratoriais. Em países com poucos recursos, a maioria dos pacientes se apresenta com sintomas.[6]

Anamnese e exame físico

A avaliação inicial deve incluir história familiar e pessoal detalhadas.[2] O HPTP é de 2 a 3 vezes mais comum em mulheres que em homens.[6] A prevalência aumenta com a idade, sendo particularmente comum em mulheres menopausadas.[6]

É mais provável que os sintomas do HPTP não estejam relacionados à hipercalcemia em si, mas sim ao seu efeito nos principais órgãos-alvo.[27]​ A história médica pode revelar uma história de comprometimento esquelético (por exemplo, osteopenia ou osteoporose) ou renal (por exemplo, nefrolitíase).[1]​ Pode haver também história familiar de hiperparatireoidismo ou, quando este não for diagnosticado, história familiar de condições sugestivas de hipercalcemia ou outro comprometimento de glândulas endócrinas.[2] Outras características, como sintomas neuropsicológicos (atualmente, uma disfunção neuromuscular evidente é incomum), anormalidades de doenças cardiovasculares ou sintomas gastrointestinais, são consideradas inespecíficas.[6]

As características inespecíficas a seguir são mais comuns:

  • Fadiga

  • Má qualidade do sono

  • Mialgias

  • Ansiedade

  • Depression

  • Perda de memória

Os sintomas gastrointestinais que podem ser atribuídos à hipercalcemia, como anorexia, náuseas, vômitos, constipação e dor abdominal (como na pancreatite), são agora incomuns e raramente estão associados ao HPTP.​[1][27]​

Sintomas inespecíficos que podem ter sido previamente atribuídos a outras disfunções ou envelhecimento podem ser atribuídos ao hiperparatireoidismo, quando diagnosticado. A cura cirúrgica pode levar à resolução aparente dos sintomas; pacientes considerados assintomáticos às vezes relatam melhoras na qualidade de vida após a cirurgia.[28]

O exame físico do pescoço geralmente não apresenta nada digno de nota. Uma massa cervical palpável é rara em distúrbios benignos da paratireoide, mas pode estar presente em até 70% dos pacientes com carcinoma das paratireoides.[3]

Laboratório

O diagnóstico de HPTP é confirmado com medições simultâneas repetidas de cálcio sérico e paratormônio intacto (PTH) sérico. Medições repetidas são necessárias, uma vez que os pacientes com HPTP podem ocasionalmente apresentar níveis de cálcio temporariamente normais apesar de estarem hipercalcêmicos na maior parte do tempo.[2] Se o paciente estiver em tratamento com diuréticos tiazídicos, o medicamento deve ser interrompido 2 semanas antes das medições de cálcio. Durante a coleta de sangue, a estase venosa deve ser evitada para garantir resultados precisos. Os níveis de cálcio sérico devem ser ajustados para a concentração de albumina sérica.[2][12]​ Isso é feito com a adição de 0.20 mmol/L (0.8 mg/dL) ao nível de cálcio sérico total para cada 10 g/L (1 g/dL), a concentração de albumina sérica é de <40 g/L (4 g/dL).

O PTH sérico intacto (toda a sequência de 84 aminoácidos) é medido por ensaio imunorradiométrico ou imunoquímico. É importante observar que, se o nível de PTH intacto sérico estiver normal com hipercalcemia, o hiperparatireoidismo não está excluído, pois esta é a adequação do nível de PTH relativo ao nível de cálcio relevante.[6]

Pacientes com HPTP normocalcêmico apresentam níveis normais de cálcio sérico e ionizado. Portanto, o cálcio ionizado normal é necessário para estabelecer o diagnóstico de HPTP normocalcêmico, mas não de HPTP hipercalcêmico.[2]

O nível de 25-hidroxivitamina D também deve ser avaliado, pois um nível baixo de vitamina D pode levar a um nível de PTH elevado fisiologicamente compensatório que se normalize na reposição da vitamina.[2][12][29]

Os níveis de fosfatase alcalina não são necessários para o diagnóstico, mas podem ajudar a determinar a extensão da doença óssea. Níveis elevados de fosfatase alcalina no pré-operatório preveem hipocalcemia pós-operatória após a paratireoidectomia.

Os níveis de fósforo sérico podem estar na faixa normal inferior, indicando alterações concomitantes de eletrólitos. Pacientes com HPTP podem apresentar níveis de fósforo sanguíneo baixos ou normais baixos.

Em pacientes com suspeita de hiperparatireoidismo, deve-se realizar a medição do cálcio urinário. com medição de 24 horas da creatinina e do cálcio urinários.[2][12]​​​ A hipercalciúria é um marcador de envolvimento renal no HPTP. As diretrizes internacionais de HPTP recomendam um nível de cálcio urinário >250 mg/dia em mulheres; >300 mg/dia em homens como indicação para paratireoidectomia, embora o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido não recomende encaminhamento para cirurgia com base em medições de cálcio urinário.[1][30]​​​​ A hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) muitas vezes pode ser diferenciada do HPTP medindo-se a relação entre excreção renal de cálcio e creatinina, que geralmente é muito menor em pacientes com HHF do que em pacientes com HPTP devido a outras causas. A HHF deve ser considerada em pacientes com hipercalcemia de longa duração com níveis de cálcio urinário <100 mg/dia e proporção cálcio/clearance da creatinina inferior a 0.01.[2] A HHF pode ser confirmada atualmente por meio de um teste genético.[5]

Estudos radiográficos

O diagnóstico do hiperparatireoidismo primário (HPTP) baseia-se em parâmetros bioquímicos. Estudos de localização paratireóidea não têm nenhuma finalidade no diagnóstico, mas representam um guia para o cirurgião uma vez que a decisão de realizar a paratireoidectomia tenha sido tomada.[31] Esses estudos não devem ser um substituto para o diagnóstico de HPTP e muitas vezes são adiados para que o cirurgião os solicite com base em sua preferência e na experiência do hospital local.

No tratamento cirúrgico, exames de imagem pré-operatórios são usados para ajudar a localizar os adenomas suspeitos. As glândulas paratireoides estão geralmente localizadas nos 4 polos da glândula tireoide, embora possam ser encontradas em outros locais e, portanto, ser de difícil localização. A ausência de exames de imagem positivos não é motivo para evitar a realização da paratireoidectomia em pacientes com diagnóstico bioquímico evidente de HPTP, uma vez que um cirurgião experiente em paratireoide conseguirá encontrar o tecido paratireoidiano anormal.[12][32]

Diversas modalidades de imagem estão disponíveis. Devido à significativa variação regional na precisão dos exames de imagem, os candidatos a paratireoidectomia devem ser encaminhados a um médico especialista para decidir sobre as melhores modalidades de imagem com base no conhecimento que ele tem da disponibilidade dos exames de imagem do local.[2][33][34][35] ​​​​

A ultrassonografia do pescoço é o estudo de localização inicial de preferência em pacientes com HPTP.[2][34]​​ A ultrassonografia também identifica doença tireoidiana concomitante, que está presente em 12% a 67% dos pacientes com hiperparatireoidismo.[2]​ Muitas instituições usam cintilografia com tecnécio-99m sestamibi (MIBI), muitas vezes em conjunto com a ultrassonografia.[2][30]​​[31]​​​​​​ O uso da tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT)-CT MIBI é comumente realizado em algumas áreas e tem sensibilidade de 88%.[31][36]​​​ A TC quadridimensional em combinação com ultrassonografia também é usada para avaliação inicial.[2]​ Parece ter desempenho diagnóstico pelo menos semelhante em comparação à cintilografia tomográfica da paratireoide e é particularmente útil no caso de exames de imagem prévios negativos ou em pacientes com anatomia distorcida do pescoço.[31] A ressonância nuclear magnética (RNM) é uma opção, embora seja menos comumente usada, exceto em determinadas circunstâncias, como na gravidez.[2] Uma revisão sistemática e metanálise examinou o papel da PET de colina radiomarcada 11C ou 18F, combinada com TC (PET-CT) ou RNM (PET-RNM), para a detecção de glândulas paratireoides hiperfuncionais em pacientes com hiperparatireoidismo primário com resultados encorajadores.[37] Estudos prospectivos subsequentes validaram esses achados.[38][39][40] No entanto, ainda são necessários grandes estudos multicêntricos e de custo-efetividade para esclarecer o papel deste exame de imagem em um ambiente clínico.​​​​

A combinação de exames funcionais e anatômicos é mais eficaz que um único exame.

A biópsia por aspiração com agulha fina guiada por ultrassonografia pré-operatória de lesões das paratireoides não é recomendada rotineiramente e só pode ser considerada em casos de HPTP incomuns, difíceis ou de novas operações, e não na suspeita de carcinoma das paratireoides. Isto ocorre porque é raramente necessária e está associada a vários efeitos adversos potenciais.[2]

Uma vez confirmado o diagnóstico, uma absorciometria por dupla emissão de raios X (DEXA) deve ser realizada para avaliar a progressão da doença em 3 locais, coluna lombar, quadril e antebraço, e servir como base para exames pós-operatórios subsequentes. Uma ultrassonografia dos rins estabelecerá se existe calcificação renal assintomática. A calcificação renal assintomática é uma indicação para paratireoidectomia.[2]

O escore ósseo trabecular (EOT) é uma tecnologia de imagem adaptada diretamente da imagem de absorciometria por dupla emissão de raios X (DEXA) da coluna lombar que fornece informações sobre a microestrutura esquelética. Diversos estudos avaliaram o escore ósseo trabecular (EOT) em pacientes com HPTP, e seus resultados sugerem que o EOT pode identificar anomalias trabeculares não capturadas pela densidade mineral óssea da coluna lombar em HPTP.[41]

Aprendizado de máquina para identificar hiperparatireoidismo primário

O aprendizado de máquina é um campo crescente, com muitas aplicações diferentes. Ele envolve a aplicação de um conjunto de métodos que permitem que um computador aprenda regras presentes em conjuntos de dados conhecidos/existentes para fazer predições. A pesquisa demonstrou uma maneira de diagnosticar HPTP sem o conhecimento dos valores de cálcio ou PTH.[42] Alguns pesquisadores têm explorado o uso dessa técnica para distinguir entre doença multiglandular e adenomas simples no pré-operatório, otimizando, assim, o planejamento cirúrgico.[43]​

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