Abordagem

Ofereça tratamento a todas as crianças com ambliopia, independentemente da idade (especialmente se não tratadas anteriormente), mesmo que as taxas de sucesso diminuam com o aumento da idade. O tratamento de escolha dependerá da idade da criança, do subtipo de ambliopia e da gravidade.[1]​​[56]

Os objetivos do tratamento são:[1]​​[56]

  • Corrigir qualquer causa de privação visual

  • Corrigir erros de refração que possam causar desfoque

  • Promover o uso do olho amblíope para melhorar a acuidade visual.

Comece garantindo o tratamento e o manejo contínuo da causa subjacente. Tratar apenas o erro de refração pode melhorar a acuidade visual na ambliopia anisometrópica, estrabística ou combinada, seja unilateral ou bilateral. O tampão e a penalização com atropina do olho com melhor visão geralmente são suficientes para promover o uso do olho amblíope e, para os casos moderados (20/40 a 20/80), podem ser limitados a apenas 2 horas/dia ou uso no fim de semana, respectivamente. Assim que a acuidade visual máxima for obtida, diminua e interrompa o tratamento contínuo.

Ambliopia estrabísmica leve a moderada e/ou ambliopia anisometrópica leve a moderada (acuidade visual melhor que 20/100)

Todos os tipos de ambliopia requerem correção óptica de erros de refração significativos, se presentes. Para ambliopia anisometrópica leve a moderada (erro de refração desigual entre os dois olhos), o tratamento de primeira linha pode ser apenas o uso de óculos.[57][58] As diretrizes para prescrever óculos para tratar ambliopia em crianças pequenas dependem da idade do paciente e outros fatores de risco. Os médicos devem estar cientes da importância de boa adesão ao uso de óculos, além de outras formas de tratamento, principalmente durante tratamento óptico isolado, pois foi constatado que a adesão ao uso de óculos é altamente variável e afeta os desfechos visuais.[59]

Se a ambliopia não se resolver apenas com óculos, um tratamento adicional aceitável é o tamponamento ou a atropina. A melhora na acuidade visual pode atingir o platô antes de se introduzir a atropina ou o tamponamento. Esta primeira fase funciona gradualmente e é chamada de "tratamento óptico" ou "adaptação refrativa", com estudos sugerindo que as melhoras visuais com este tratamento podem continuar por até 30 semanas.[57][58][60]​​[61][62]​ Foi sugerido que a melhora na acuidade visual no olho amblíope é considerável em 4 a 12 semanas e então atinge um platô, após o qual ela melhora apenas lentamente.[57] Em geral, o tempo recomendado para se atingir o desfecho máximo de adaptação refrativa é de 18 a 22 semanas.[61] São necessárias mais pesquisas para determinar quando o tratamento adicional deve ser implementado. A decisão sobre qual tratamento adicional será usado precisa ser tomada após uma conversa com os pais.

Tamponamento

Os tampões são usados para ocluir o olho de melhor visão. Em geral, eles são colocados diretamente sobre a pele periorbital. Eles podem ser aplicados sobre a lente dos óculos, embora a criança então seja capaz de olhar pelos lados. Um estudo revelou uma resposta favorável quando se comparou o tamponamento por 2 horas diárias com a continuação do uso de óculos em crianças (3 a 7 anos de idade) com ambliopia estrabísmica e/ou anisometrópica leve a grave.[63]​ Ele confirmou que é útil adicionar o tamponamento aos óculos em crianças com ambliopia residual, uma vez que a acuidade visual tiver se estabilizado com o uso de óculos somente. Foram comparadas durações diferentes da oclusão com tamponamento. Descobriu-se que o tamponamento por 2 horas/dia produz a mesma resposta ao tratamento após 4 meses que o tamponamento por 6 horas/dia nesse grupo.[64]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tratamento de ambliopia com óculos e tamponamentoDo acervo de Tina Rutar, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@13c76471

A observância do tamponamento é uma questão importante a ser considerada ao interpretar os resultados dos ensaios. Descobriu-se que a baixa acuidade visual está associada à pouca observância do tamponamento.[65] Há evidências de uma relação dose-resposta entre a duração real do tamponamento e a resposta ao tratamento da ambliopia.[65][66]​​[67]​​ Segundo um ensaio clínico randomizado, aumentar a dosagem diária do tamponamento do olho para 6 horas resultou em uma grande melhora na acuidade visual nos pacientes que pararam de experimentar melhora com 2 horas de tamponamento diário.[68] Um ensaio clínico comparando a prescrição de tamponamento de 6 horas com 12 horas não apresentou diferenças significativas relativamente à quantidade de tamponamento recebido por ambos os grupos de tratamento.[66] Os resultados do estudo sugerem uma relação dose-resposta com até 4 a 5 horas de tamponamento diário, embora as crianças mais velhas (especialmente aquelas acima de 6 anos de idade) tenham necessitado de tamponamento mais longo que as crianças mais novas.[66] Ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram o benefício do uso de materiais intervencionistas para melhorar a adesão terapêutica em sujeitos com adesão insatisfatória e em crianças com pais não nativos que não falam bem a língua do país de acolhimento.[69][70]​​

Atropina

Como alternativa ao tamponamento, às vezes, utiliza-se colírios de atropina para turvar a visão do melhor olho (terapia de penalização óptica ou por atropina). O tamponamento e a penalização por atropina são igualmente eficazes, e os benefícios do tratamento se mantêm em longo prazo.[71][72]​ Foram comparados diferentes esquemas de atropina. Demonstrou-se uma resposta igual ao tratamento com atropina diária em comparação com a atropina apenas nos fins de semana ou em dois dias consecutivos.

Lente plana no olho atropinizado

Uma lente plana desfoca mais o olho atropinizado saudável que uma correção refrativa típica. Pode haver um pequeno benefício adicional de uma lente plana em pacientes submetidos à penalização por atropina nos fins de semana.[73]

Outros tipos de penalização óptica

O olho pode ser penalizado usando-se uma lente mais forte que a do erro refrativo do paciente. A hipermetropia induzida turva a visão principalmente à distância. Um ensaio clínico randomizado que comparou atropina duas vezes por semana ao uso em tempo integral de uma lente positiva no olho saudável em crianças de 2 a 10 anos de idade para o tratamento de ambliopia anisometrópica e/ou estrabísmica leve a moderada revelou uma resposta superior com a atropina após 6 meses.[74] Entretanto, utilizou-se uma penalização óptica relativamente leve nesse estudo. Em virtude das evidências limitadas para esse tratamento, geralmente ele não é recomendado. Na prática, ele pode ser usado para um paciente que recuse o tamponamento ou seja intolerante à atropina, mas aceite usar óculos ou lentes de contato que incorporem a penalização óptica.

Depois que a ambliopia foi tratada, as crianças com estrabismo residual geralmente são submetidas à cirurgia de estrabismo.

Ambliopia estrabísmica grave e/ou ambliopia anisometrópica grave (acuidade visual de 20/100 ou pior)

Todos os tipos de ambliopia requerem correção óptica de quaisquer erros de refração significativos, se presentes. As crianças com ambliopia estrabísmica e/ou anisometrópica grave têm maior probabilidade de necessitar de tratamento adicional.[57][58] O tamponamento é o tratamento adicional mais tradicional, embora estudos preliminares sugiram que a atropina também seja eficaz.[75]

A adição do tamponamento aos óculos, quando a acuidade visual se estabiliza com o uso isolado de óculos, é útil nesse grupo.[63] O tamponamento por 6 horas demonstrou ser igualmente eficaz ao tamponamento em tempo integral.[76] A observância do tamponamento precisa ser considerada. O tamponamento por apenas 2 horas também melhora a acuidade visual na ambliopia grave, embora a magnitude da melhora possa ser menor que com esquemas de tamponamento mais robustos.[77] Até que se realizem outros ensaios para comparar os esquemas prescritos de tamponamento por 2 e por 6 horas para ambliopia grave, convém prescrever inicialmente 6 horas de tamponamento para ambliopia grave.[77]

Depois que a ambliopia foi tratada, as crianças com estrabismo residual geralmente são submetidas à cirurgia de estrabismo.

Ambliopia ametrópica bilateral

Um estudo prospectivo avaliou a resposta ao tratamento com óculos para a ambliopia ametrópica bilateral (erros refrativos altos e semelhantes nos dois olhos) em crianças de 3 a 9 anos de idade. A acuidade visual binocular média melhorou de 20/63 inicialmente para 20/25 em 1 ano.[78] Esse estudo confirmou que a ambliopia ametrópica geralmente remite com o tratamento de óculos isoladamente.

Ambliopia por privação de forma

Recomenda-se a cirurgia precoce quando a causa da ambliopia é a obstrução do eixo visual, como opacidade corneana, catarata, hemorragia vítrea persistente ou ptose grave. A intervenção cirúrgica é menos urgente quando a privação de forma ocorre bilateralmente e não unilateralmente. A ambliopia por privação pode coexistir com outras formas de ambliopia, incluindo anisometrópica e estrabísmica. Elas devem ser abordadas conjuntamente com o tratamento para liberar o eixo visual.

Para maximizar os desfechos visuais, a cirurgia para catarata congênita bilateral deve ser realizada antes de 14 semanas de idade e o mais cedo possível, e a cirurgia para catarata congênita unilateral, antes de 6 semanas de idade.[79][80] Para pacientes com ambliopia unilateral ou assimétrica, como crianças com catarata congênita unilateral, o tamponamento é um tratamento adjuvante necessário.

Ambliopia estrabísmica residual ou ambliopia anisometrópica

Após o tratamento de ambliopia moderada resultante de estrabismo ou anisometropia com correção refrativa e 2 horas de tamponamento, alguns pacientes apresentam ambliopia residual. Um ensaio clínico randomizado avaliou a eficácia do aumento de horas do tamponamento diário prescrito de 2 para 6 horas em crianças com ambliopia residual estável. Elevar o uso para 6 horas foi mais efetivo que continuar o tamponamento por 2 horas diárias, com uma linha modesta de 1.2 em comparação com uma linha adicional de 0.5 na melhora da acuidade visual.[68] Esse estudo questiona se 2 horas de tamponamento prescrito diariamente são realmente suficientes ou ideais no tratamento de ambliopia estrabísmica moderada e ambliopia anisometrópica.

Ambliopia refratária (paciente não observante)

A ambliopia refratária em um paciente sem adesão terapêutica pode ser tratada fechando a pálpebra sobre o olho de melhor visão temporariamente, por técnicas clínicas ou cirúrgicas. Isso inclui o uso de suturas, injeção de toxina botulínica no músculo levantador e a aplicação de cola à base de cianoacrilato na borda da pálpebra.[81][82] Entretanto, os cuidadores hesitam em usar essas técnicas no tratamento da ambliopia em virtude da necessidade de anestesia, bem como dos efeitos psicológicos e estéticos sobre a criança. Outras formas menos invasivas para melhorar a adesão incluem o uso de materiais intervencionistas como desenhos animados ou folhetos informativos. Ensaios clínicos randomizados e controlados demonstraram o benefício do uso de materiais intervencionistas para melhorar a adesão terapêutica em sujeitos com adesão insatisfatória e em crianças com pais não nativos que não falam bem a língua do país de acolhimento.[69][70]

Crianças mais velhas (>7 anos)

Embora o tratamento para ambliopia tenha maior probabilidade de produzir uma resposta melhor em crianças <7 anos, há evidências de que as crianças mais velhas (de 7 a 12 anos de idade) respondem parcialmente ao tratamento da ambliopia com óculos, atropina e tamponamento, e que os benefícios visuais se mantêm em longo prazo.[83][84]​ Os tratamentos não diferem para as crianças mais velhas (pelo menos até os 15 anos de idade), embora os esquemas exatos possam variar.[1]​​​ Comparou-se o uso de tapa-olho (inicialmente 2 horas/dia, aumentado para a não resposta para 4 horas/dia) com atropina nos fins de semana (aumentado para diariamente para a não resposta) em crianças de 7 a 12 anos de idade com ambliopia leve a moderada. Após 4 meses, os dois grupos mostraram ganhos semelhantemente modestos na acuidade visual, de aproximadamente 1.5 linha.[85]

O tamponamento em tempo integral foi comparado com a terapia de atropina diariamente em pacientes de 8 a 20 anos de idade com ambliopia anisometrópica e acuidade visual de 20/40 a 20/200. Inicialmente, os pacientes foram tratados com 6 semanas de correção por óculos. Após 6 meses de tratamento, a acuidade visual melhorou de 2.3 para 2.4 linhas nos dois grupos.[86]

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