Ambliopia - Novos tratamentos | BMJ Best Practice

Jogos com óculos de realidade virtual

A possibilidade de usar jogos de vídeo que estimulem a binocularidade no tratamento da ambliopia pode ser mais atraente para as crianças e familiares que o tamponamento. No entanto, a adesão ao tratamento binocular é uma questão significativa. Atualmente, não há evidências suficientes para recomendar a terapia binocular para tratar a ambliopia; pesquisas adicionais são necessárias para determinar se há um papel para os tratamentos binoculares para ambliopia na prática clínica.[1][77][87][88][89][90][91]

Modulação da plasticidade do sistema visual

Ela pode aumentar a taxa de sucesso do tratamento da ambliopia para crianças mais velhas e possivelmente até para adultos. Estudos preliminares de medicamentos candidatos, como levodopa e citidina difosfocolina (CDP-colina), não evidenciaram benefícios significativos. Entretanto, estudos maiores são necessários, e outros agentes farmacológicos e não farmacológicos podem ser benéficos.

Levodopa

A levodopa é convertida no corpo em o neurotransmissor dopamina. Estudos iniciais em adultos com ambliopia demonstraram que a levodopa melhora a função visual, pois intensifica a plasticidade das vias visuais.[92][93] Atualmente ela está sendo estudada como adjuvante ao tratamento com tamponamento em crianças ambliópicas mais velhas. Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) de levodopa/carbidopa ou placebo combinado com oclusão o tempo inteiro para o tratamento de ambliopia estrabísmica ou anisometrópica em crianças mais velhas não revelou efeito benéfico da levodopa. A melhora da acuidade visual foi a mesma nos dois grupos, e o grupo da levodopa teve um declínio inicial na sensibilidade ao contraste.[94] Outro ECRC confirmou esse achado usando a levodopa para ambliopia residual em crianças mais velhas, com idade de 7 a 12 anos.[95] Nenhuma diferença significativa foi encontrada na prescrição de placebo versus levodopa por via oral enquanto se continua com tamponamento por 2 horas ao dia. Esses resultados sugerem que é improvável que a levodopa adjuvante tenha benefício significativo no tratamento de ambliopia em crianças.

Óculos de cristal líquido

Os óculos de cristal líquido combinam a correção refrativa e a oclusão por meio de um obturador de cristal líquido que é controlado eletronicamente por um microprocessador. Durante o tratamento, uma carga elétrica muda de forma intermitente a carga espacial das moléculas de cristal nas lentes (aplicada ao olho não ambliópico) de forma que as lentes alternem entre estados transparentes e opacos. A frequência e duração de cada estado é pré-programada. Em um pequeno ensaio clínico prospectivo, o uso de óculos de cristal líquido por 8 horas ao dia (com tempos médios de oclusão/transparência de 40 segundos/20 segundos a cada minuto, respectivamente) melhorou significativamente a acuidade visual em 24 crianças com idades de 4 a 7 anos durante os 9 meses de tratamento.[96] Esses achados foram replicados em um estudo prospectivo similar com 14 pacientes.[97] Os primeiros achados de um ensaio clínico randomizado de 2016, que avaliou 34 sujeitos ao tamponamento por 2 horas ou óculos de cristal líquido por 4 horas, revelaram melhoras significativas na visão para os dois grupos, mas sem diferença na melhora geral entre eles, sugerindo que o uso do óculos de cristal líquido não é inferior à oclusão.[98] Pesquisas adicionais estão atualmente em andamento.

CDP-colina

A CDP-colina é um possível agente neuroprotetor que mantém as membranas celulares neuronais e contribui para a síntese de neurotransmissores como a acetilcolina. Um estudo não cego randomizado de 61 crianças de 5 a 10 anos de idade com ambliopia estrabísmica ou anisometrópica comparou o efeito da CDP-colina associada a 2 horas de tamponamento com 2 horas de tamponamento isolado.[99] A melhora da acuidade visual foi semelhante nos 2 grupos em 30 dias. Entretanto, o grupo de CDP-colina associada ao tamponamento manteve a melhora visual em 90 dias, enquanto que a acuidade visual no grupo de tamponamento isolado regrediu comparado ao início.[99] O estudo sugeriu que a CDP-colina pode melhorar a estabilidade em longo prazo do tratamento da ambliopia. Entretanto, apesar da randomização, a acuidade visual média inicial no grupo de tamponamento isolado foi ligeiramente melhor que no grupo de CDP-colina associada ao tamponamento, que pode ter limitado o número de linhas de melhora visual potencial possível no grupo de tamponamento isolado. Além disso, outros estudos demonstraram que o tamponamento isolado continuado por mais de 30 dias fornece estabilidade em longo prazo.[72][84]

Estimulação magnética transcraniana

O mecanismo pelo qual a estimulação magnética transcraniana (EMT) pode alterar a plasticidade do cérebro é desconhecido. Acredita-se que a EMT altere a excitabilidade dos neurônios. Um estudo de 9 pacientes ambliópicos revelou melhoras transitórias na sensibilidade ao contraste depois que eles foram submetidos à EMT do córtex visual.[100] O estudo incluiu alguns controles, como EMT do córtex motor nos pacientes ambliópicos, e EMT do córtex visual em pacientes não ambliópicos. O estudo não revelou melhora na sensibilidade ao contraste quando o córtex motor de pacientes ambliópicos foi estimulado, mas revelou uma pequena melhora na sensibilidade ao contraste em pacientes não ambliópicos submetidos à EMT do córtex visual.[100] Um estudo randomizado e cego de pacientes ambliópicos para EMT real ou de placebo do córtex visual seria útil.

Acupuntura

A acupuntura teoricamente pode influenciar o tratamento da ambliopia afetando o fluxo sanguíneo no olho e no cérebro ou causando alterações metabólicas que ativam o córtex visual. Dois estudos realizados na China avaliaram a acupuntura como tratamento para ambliopia.[101][102] Um estudo clínico randomizado cruzado prospectivo avaliou o uso isolado de óculos com o uso de óculos associado a acupuntura para o tratamento da ambliopia anisometrópica em crianças de 3 a 6 anos de idade. As crianças tratadas com óculos associados à acupuntura tiveram uma melhora 0.8 linha em média maior na acuidade visual em 15 semanas, comparadas com crianças tratadas com óculos isoladamente. No entanto, a melhora da acuidade visual de 2.2 linhas no grupo com uso isolado de óculos foi ligeiramente menor que a observada em outros estudos que avaliaram o uso isolado óculos para o tratamento de ambliopia anisometrópica. Quando o grupo com uso isolado de óculos foi comparado com o de óculos associados à acupuntura nas semanas 16 a 30 do ensaio, as crianças ganharam mais 1.2 linha de visão, enquanto a acuidade visual se estabilizou em 15 semanas para aquelas que começaram com óculos associados à acupuntura e, depois, fizeram o tratamento com uso isolado de óculos durante as semanas 16 a 30.[101] Outro estudo distribuiu aleatoriamente crianças de 7 a 12 anos de idade com ambliopia anisometrópica para tamponamento diário de 2 horas ou tratamento com acupuntura, depois que elas já tinham usado a correção com óculos por 16 semanas. Após 15 semanas de tamponamento ou tratamento com atropina, os dois grupos tiveram uma melhora semelhante na acuidade visual de aproximadamente 2 linhas; no entanto, os tampões usados foram de feltro colocados sobre os óculos e não tampões adesivos aplicados à pele, os quais podem permitir que o paciente enxergue e podem não ser tão efetivos.[102] Apesar dessa limitação, a magnitude do efeito do tratamento foi semelhante à observada em outros estudos que usaram tampões adesivos para o tratamento da ambliopia anisometrópica.

Cirurgia refrativa para ambliopia refrativa e erros refrativos ambliogênicos

Em crianças com erros de refração significativos que não podem usar óculos ou lentes de contato com sucesso, a cirurgia refrativa é uma opção.[103][104][105] A cirurgia refrativa da córnea, como a ceratectomia fotorrefrativa (PRK) e a ceratomileuse epitelial assistida por laser (LASEK), e a cirurgia intraocular (por exemplo, implante de lentes intraoculares fácicas, extração do cristalino, substituição do cristalino) são usadas nas crianças que não se beneficiam do tratamento tradicional, incluindo aquelas que não aderem em virtude de distúrbios neurocomportamentais.[103][105][106][107][108] A cirurgia refrativa a laser pode não apenas abordar o erro refrativo ambliogênico, mas também diminuir a anisometropia.[105] Uma metanálise de crianças de 7 a 17 anos de idade submetidas a cirurgia refrativa para esotropia acomodativa revelou melhora nas acuidades visuais corrigida e não corrigida após a cirurgia refrativa. A acuidade visual não corrigida foi superior nos pacientes submetidos a PRK comparados com os submetidos à ceratomileuse assistida por laser in situ (LASIK).[109] A complicação mais comum foi a opacidade corneana, que ocorre em 5.3% dos casos de LASIK e em 8.5% dos casos de PRK.[109] Estudos multicêntricos são necessários para determinar os desfechos pediátricos de longo prazo e para avaliar os benefícios e riscos das tecnologias refrativas mais recentes.[103][105][109]