Etiologia
A ambliopia resulta da estimulação visual anormal durante a primeira infância. A retina não é estimulada com uma imagem clara e nítida ou os eixos visuais podem estar desalinhados, causando a supressão da imagem retiniana formada por um dos olhos. Pesquisas demonstraram que há períodos críticos para o desenvolvimento da visão normal e que a ambliopia está associada a alterações estruturais no córtex visual primário.[2][3] A ambliopia geralmente se desenvolve em crianças com menos de 9 anos, antes do desenvolvimento da maturidade visual.
Fisiopatologia
O estrabismo (desalinhamento dos olhos) é considerado uma causa de ambliopia devido à interação competitiva ou inibitória entre as informações corticais geradas pelos dois olhos. Os centros corticais da visão do olho fixador dominam e os centros corticais da visão do olho não fixador são cronicamente suprimidos.[1]
A anisometropia (erro de refração desigual nos dois olhos) torna a imagem em uma retina cronicamente desfocada. A ambliopia é resultado do efeito direto da turvação da imagem no desenvolvimento visual. Ela também resulta, em parte, da competição (ou inibição) interocular semelhante à competição responsável pela ambliopia estrabísmica.[1]
A ametropia (os dois olhos ficam igualmente desfocados) não causa competição ou inibição cortical entre os dois olhos. A ambliopia resulta da turvação da imagem somente.[1]
O astigmatismo corneano e/ou lenticular em um meridiano específico pode causar a ambliopia meridional em virtude do desfocamento óptico. A ambliopia se deve, em parte, à perda de células no córtex visual primário com orientação similar à do meridiano turvo.[1]
A oclusão do eixo visual ou a turvação grave da imagem causada por opacidades no eixo visual pode resultar em ambliopia por privação de forma. A oclusão unilateral é pior que a bilateral de magnitude semelhante porque a competição interocular aumenta o impacto direto no desenvolvimento da degradação da imagem.[1]
Classificação
Tipos de acordo com a etiologia
Ambliopia estrabísmica
O estrabismo (desalinhamento dos olhos) causa ambliopia quando a criança prefere fixar um dos olhos em vez de alternar a fixação livremente entre os dois olhos.
O olho não fixador (ou olho desviado) é suprimido por um mecanismo adaptativo para evitar a visão dupla.
A supressão prolongada durante a primeira infância causa ambliopia.
Ambliopia refrativa
Os erros de refração desfocam a imagem retiniana e, se forem acentuados, podem causar ambliopia.
Pode ocorrer com estrabismo.
Maior anisometropia ou astigmatismo aumentam o risco e a gravidade.
Os subtipos incluem:
Ambliopia anisometrópica: causada por erro refrativo desigual entre os dois olhos. Desenvolve-se com mais frequência em crianças hipermetrópicas que focalizam com o olho menos hipermetrópico, levando a um embaçamento persistente do olho mais hipermetrópico.
Ambliopia ametrópica (isoametrópica): causada por erros refrativos altos e semelhantes nos dois olhos. Tanto a hipermetropia alta quanto a miopia alta podem causar turvação da imagem retiniana suficiente para induzir ambliopia, mas esta ocorre mais comumente com uma hipermetropia alta.
Ambliopia meridional: o astigmatismo alto em um ou em ambos os olhos produz turvação da imagem retiniana em um determinado meridiano.
Ambliopia refrativa bilateral (isoametrópica): incomum e resulta do efeito de imagens retinianas borradas bilateralmente.
Ambliopia por privação de forma
É resultado da turvação da imagem retiniana causada por opacidades na córnea, na câmara anterior, no cristalino, na câmara vítrea ou na superfície retiniana (por exemplo, hemorragia macular).
A privação também pode ocorrer em virtude de ptose grave ou oclusão prolongada de um ou de ambos os olhos.
É a causa menos comum, mas geralmente é a mais grave e difícil de tratar.
Ambliopia por oclusão (reversa)
Esta é uma forma de ambliopia de privação que se desenvolve após um uso de tampão terapêutico ou cicloplegia farmacológica do olho não amblíope.
A acuidade visual geralmente retorna à basal sem tratamento.
Mecanismo combinado
Subtipos diferentes de ambliopia podem coexistir no mesmo paciente (por exemplo, frequentemente ambliopia estrabísmica e anisometrópica hipermétrope ocorrem concomitantemente).
Algumas crianças com hipermetropia moderada a alta desenvolvem esotropia acomodativa (desvio do olho para dentro). Trata-se de um tipo de estrabismo resultante da sincinesia acomodação-convergência (que é necessária para focalizar a imagem no olho hipermétrope). Se a hipermetropia for diferente nos dois olhos, geralmente é o olho mais hipermétrope que desvia e desenvolve ambliopia.
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