Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

todos os pacientes com risco

1ª linha – mobilização precoce

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Inicial
|
todos os pacientes com risco
1ª linha – 

mobilização precoce

A mobilização precoce deve ser incentivada para diminuir a probabilidade de se desenvolver um tromboembolismo venoso.[30]

AGUDA

pacientes com trauma

1ª linha – heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada

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AGUDA
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pacientes com trauma
1ª linha – 

heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada

Pacientes com trauma maior devem receber tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou dose baixa de heparina não fracionada (HNF) até a alta, a menos que contraindicado.[3]​[66]

Na cirurgia para lesão aguda da medula espinhal, a profilaxia com HNF ou HBPM será iniciada após a cirurgia se a hemostasia estiver adequada e continuada por 3 meses ou até que o paciente seja totalmente ambulatorial.[3]

Tem sido sugerido que a dose calculada de acordo com o peso da HBPM pode ser preferível à dosagem fixa para os pacientes obesos (índice de massa corporal >30 kg/m²).[136] No entanto, uma metanálise concluiu que, para pacientes obesos hospitalizados, a dose de heparina ajustada de acordo com o peso não foi associada a uma diminuição do risco de tromboembolismo venoso, em comparação com a heparina em dose fixa.[137]​ A dose pode ser ajustada empiricamente para os pacientes <50 kg que têm risco de sangramento, mas as diretrizes não abordam essa questão.[3]​

História pregressa de trombocitopenia induzida por heparina é uma contraindicação importante para a HBPM ou HNF. Consultar um especialista em trombose é necessário para determinar o melhor medicamento a ser usado nessa situação.

Em pacientes com insuficiência renal, a heparina não fracionada ou a HBPM (por exemplo, enoxaparina, dose ajustada de acordo com as instruções do fabricante) podem ser usadas. Nenhum nível de anti-Xa demonstrou ser efetivo e seguro para doses profiláticas de HBPM.​[3]

A escolha definitiva do agente a ser usado deve ser feita de acordo com dados baseados em evidências, bem como preferências locais.

Se a anestesia espinhal/epidural for considerada, a tromboprofilaxia deve ser discutida com o anestesista.

Consulte um especialista ou os protocolos locais para obter orientação quanto à dose.

Opções primárias

enoxaparina

ou

tinzaparina

ou

dalteparina

ou

heparina

Considerar – meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente

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AGUDA
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pacientes com trauma
Considerar – 

meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com trauma e alto risco para tromboembolismo venoso (incluindo pacientes com lesão na medula espinhal aguda, lesão cerebral traumática e cirurgia espinhal devida a trauma), o uso de profilaxia mecânica, como meias de compressão graduada e dispositivos de compressão pneumática intermitente (CPI), em conjunto com a profilaxia farmacológica é recomendado quando não houver contraindicação devido a lesão nos membros inferiores.[3]​​[52][139][140][Evidência C] Os dispositivos de CPI são preferidos em pacientes com lesão aguda da medula espinhal e em pacientes com trauma.[3]​[66]

2ª linha – meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente isoladamente

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AGUDA
|
pacientes com trauma
2ª linha – 

meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente isoladamente

Agentes não farmacológicos, como as meias de compressão graduada e os dispositivos de compressão pneumática intermitente (CPI), não são tão eficazes quanto os agentes farmacológicos.[3]​ Eles devem ser usados isoladamente apenas se os agentes farmacológicos forem contraindicados. Uma vez que não haja mais contraindicações, o paciente deve receber profilaxia farmacológica. Os dispositivos de CPI são preferenciais nos pacientes com lesão aguda da medula espinhal e nos pacientes com trauma.[3]​[66]

pacientes cirúrgicos

1ª linha – anticoagulação

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AGUDA
|
pacientes cirúrgicos
|
cirurgia ortopédica de membro inferior de grande porte
1ª linha – 

anticoagulação

Pacientes submetidos a cirurgia ortopédica são uma população de altíssimo risco.[69][70]​​​

Para artroplastia total de quadril e artroplastia total do joelho, todas as diretrizes da sociedade concordam que alguma forma de profilaxia é necessária e que a profilaxia farmacológica deve ser usada como primeira linha; no entanto, não há consenso sobre a escolha do agente ou a duração. As opções incluem: HBPM, fondaparinux, apixabana, rivaroxabana, dabigatrana, HNF em doses baixas, varfarina ou aspirina.[49][66]​​​​​ A duração mínima da tromboprofilaxia é de 10-14 dias. A profilaxia prolongada até 35 dias é recomendada para artroplastia total de quadril. A profilaxia prolongada deve ser considerada após cirurgia do joelho, mas a recomendação é muito menor.[49][50][66]

  • As diretrizes de 2012 do American College of Chest Physicians (ACCP) recomendam o uso de uma das seguintes opções por, pelo menos, 10-14 dias (idealmente estendido no período ambulatorial para 35 dias) para procedimentos de artroplastia total de quadril e de joelho: HBPM (a opção preferível), aspirina, fondaparinux, apixabana, dabigatrana, HNF, varfarina, aspirina e/ou dispositivo de compressão pneumática intermitente (CPI).[49]​ Em pacientes que recebem HBPM, a profilaxia deve ser iniciada pelo menos 12 horas antes da cirurgia ou após a cirurgia. A profilaxia dupla com agente antitrombótico e dispositivo de CPI deve ser usada durante a internação hospitalar. Em pacientes com aumento do risco de sangramento, um dispositivo de CPI ou nenhuma profilaxia é preferível à profilaxia farmacológica. Para pacientes que recusam injeções ou dispositivo de CPI, apixabana ou dabigatrana (ou, se não estiverem disponíveis, rivaroxabana ou varfarina com dose ajustada) podem ser usados. A varfarina deve ser iniciada na noite anterior à cirurgia ou na noite da cirurgia.

  • As diretrizes de 2019 da American Society of Hematology (ASH) recomendam o uso de aspirina ou anticoagulantes por, pelo menos, 3 semanas. Quando os anticoagulantes são usados, os anticoagulantes orais diretos (AODs) são preferíveis à HBPM, que é preferível à varfarina ou HNF.[68]​ Qualquer AOD aprovado para uso é aceitável, pois não foram comparados diretamente em ensaios clínicos.

  • As diretrizes do National Institute of Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido de 2018 recomendam oferecer profilaxia para pacientes cujo risco de tromboembolismo venoso supera o risco de sangramento.[52]​ Para artroplastia de quadril, as opções de primeira linha são: HBPM por 10 dias, seguida de aspirina por 28 dias; HBPM por 28 dias; ou rivaroxabana por 35 dias. Caso nenhuma dessas opções seja possível, apixabana ou dabigatrana pode ser usada. Para artroplastia do joelho, as opções de primeira linha são: HBPM por 14 dias; aspirina por 14 dias; ou rivaroxabana por 14 dias. Caso nenhuma dessas opções seja possível, apixabana ou dabigatrana pode ser usada.

Os AODs têm graus variáveis de aprovação ao redor do mundo. Com base em quatro ensaios clínicos randomizados, dabigatrana foi aprovada na Europa, Canadá e Austrália para a tromboprofilaxia após artroplastia total de quadril (ATQ) e artroplastia total de joelho (ATJ).[118][119][120][121]​​​ Nos EUA, dabigatrana foi aprovada pela Food and Drug Administration para pacientes submetidos a ATQ apenas.[122]​ Rivaroxabana e apixabana foram aprovados nos EUA e na Europa para tromboprofilaxia após ATQ e ATJ.[122]​ Os estudos de série da fase 3 RECORD (Regulation of Coagulation in Orthopedic Surgery to Prevent Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism) da rivaroxabana mostraram uma diminuição significativa nos tromboembolismos venosos totais, sem aumento dos sangramentos, em comparação com a enoxaparina na ATJ e ATQ.[123][124][125][126]​​ As evidências para apixabana basearam-se nos ensaios clínicos ADVANCE-2 e ADVANCE-3.[127][128]

Um ensaio clínico randomizado e controlado revelou que na prevenção de tromboembolismo venoso sintomático após ATQ ou ATJ, a profilaxia estendida com aspirina não foi significativamente ​diferente da rivaroxabana em pacientes que já haviam recebido 5 dias de rivaroxabana.[129]​ Outro estudo, no entanto, revelou que em pacientes submetidos a artroplastias de quadril ou joelho para osteoartrose, o uso de aspirina resultou em uma taxa significativamente maior de tromboembolismo venoso sintomático a 90 dias em comparação com a enoxaparina.[130]

Na cirurgia de fratura do quadril, HBPM, fondaparinux, dose baixa de HNF, varfarina, aspirina ou um dispositivo de CPI podem ser usados como profilaxia, com preferência para a HBPM. AODs não devem ser usados.[49][66][68][Evidência C][Evidência C]​​​​​​​ Novamente, todas as diretrizes da sociedade concordam que alguma forma de profilaxia é necessária; no entanto, não há consenso sobre a escolha do agente ou a duração​​​​:

  • As diretrizes do ACCP recomendam uma das seguintes opções por, pelo menos, 10-14 dias, e idealmente por até 35 dias: HBPM, aspirina, fondaparinux, HNF e antagonista da vitamina K.[49]

  • As diretrizes da ASH recomendam HBPM ou HNF por, pelo menos, 3 semanas.[68]

  • As diretrizes NICE do Reino Unido recomendam oferecer profilaxia para tromboembolismo venoso por um mês se o risco de tromboembolismo venoso superar o risco de sangramento.[52]​ As opções são: HBPM, inciada 6-12 horas após a cirurgia; ou fondaparinux, iniciado 6 horas após a cirurgia, desde que haja baixo risco de sangramento. Se a cirurgia for protelada para além do dia seguinte à internação, a profilaxia do tromboembolismo venoso pré-operatória deve ser considerada. Para HBPM, a última dose deve ser administrada não menos que 12 horas antes da cirurgia; para fondaparinux, isso se estende a 24 horas. Se a cirurgia de fratura do quadril for protelada, deve ser administrada HBPM ou HNF pelo menos 12 horas antes da cirurgia.

Tem sido sugerido que a dose calculada de acordo com o peso da HBPM pode ser preferível à dosagem fixa para os pacientes obesos (índice de massa corporal >30 kg/m²).[136] No entanto, uma metanálise concluiu que, para pacientes obesos hospitalizados, a dose de heparina ajustada de acordo com o peso não foi associada a uma diminuição do risco de tromboembolismo venoso, em comparação com a heparina em dose fixa.[137]​ A dose pode ser ajustada empiricamente para os pacientes <50 kg que têm risco de sangramento, mas as diretrizes não abordam essa questão.[3]​

História pregressa de trombocitopenia induzida por heparina é uma contraindicação importante para a HBPM ou HNF. É necessário consultar a um especialista em trombose para determinar a melhor opção de tratamento nessa situação, já que esses agentes têm meia-vida longa e nenhum antídoto.

Em pacientes com insuficiência renal, a heparina não fracionada ou HBPM (por exemplo, enoxaparina, dose ajustada de acordo com as instruções do fabricante) pode ser usada. Nenhum nível de anti-Xa demonstrou ser efetivo e seguro para doses profiláticas de HBPM.[3]​ O fondaparinux é contraindicado em pacientes com insuficiência renal grave (clearance da creatinina [CrCl] <30 mL/minuto). A dabigatrana não é recomendada em pacientes com clearance da creatinina (CrCl) <30 mL/minuto, especialmente se for coadministrada com um inibidor da glicoproteína-P. A rivaroxabana também não é recomendada nos pacientes com CrCl <30 mL/minuto. A apixabana deve ser usada com cuidado nos pacientes com CrCl <30 mL/minuto.

Se a cirurgia for com anestesia espinhal/epidural, a tromboprofilaxia pós-operatória deverá ser discutida com o anestesista.

Consulte um especialista ou os protocolos locais para obter orientação quanto à dose.

Opções primárias

enoxaparina

ou

tinzaparina

ou

dalteparina

ou

heparina

ou

fondaparinux

ou

varfarina

ou

rivaroxabana

ou

dabigatrana

ou

apixabana

Opções secundárias

aspirina

Considerar – meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente

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AGUDA
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pacientes cirúrgicos
|
cirurgia ortopédica de grande porte
Considerar – 

meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adição de agentes não farmacológicos, como meias de compressão graduada (MCG) e dispositivos de compressão pneumática intermitente (CPI), à profilaxia farmacológica é recomendada quando não há contraindicação.[140] CPI é preferível a MCG.[49][52][66]​ Embora determinados relatórios mostrem algum benefício no uso de dispositivos de CPI na prevenção do tromboembolismo venoso, as evidências são de baixa qualidade.[91]

2ª linha – meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente isoladamente

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AGUDA
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pacientes cirúrgicos
|
cirurgia ortopédica de grande porte
2ª linha – 

meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente isoladamente

Agentes não farmacológicos, como as MCG e os dispositivos de CPI, não são tão eficazes quanto os agentes farmacológicos.[49] Embora determinados relatórios mostrem algum benefício no uso de dispositivos de CPI na prevenção do tromboembolismo venoso, as evidências são de baixa qualidade.[91] Portanto, MCG e dispositivos de CPI devem ser usados isoladamente apenas se os agentes farmacológicos forem contraindicados. Uma vez que não haja mais contraindicações, o paciente deve receber profilaxia farmacológica.

1ª linha – meias de compressão graduada

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AGUDA
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pacientes cirúrgicos
|
cirurgia ortopédica de pequeno porte sem fatores adicionais de risco para tromboembolismo venoso
1ª linha – 

meias de compressão graduada

A tromboprofilaxia geralmente não é indicada para cirurgia ortopédica de pequeno porte (inclusive cirurgia para fraturas no membro inferior e procedimentos artroscópicos) se o paciente não tiver fatores adicionais de risco para tromboembolismo venoso.[49][141]

Nas diretrizes de consenso, geralmente, recomenda-se o uso de meias de compressão graduada nestes pacientes.[66] A deambulação precoce deve ser incentivada.

1ª linha – heparina de baixo peso molecular

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AGUDA
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pacientes cirúrgicos
|
cirurgia ortopédica de pequeno porte com fatores de risco adicionais para tromboembolismo venoso
1ª linha – 

heparina de baixo peso molecular

A tromboprofilaxia geralmente não é indicada para cirurgias ortopédicas de pequeno porte (inclusive cirurgia para fraturas do membro inferior e procedimentos artroscópicos), mas pode ser considerada se houver fatores adicionais de risco para tromboembolismo venoso (tromboembolismo venoso prévio, trombofilia, neoplasia maligna, trauma, cateter central de demora [membro superior ou inferior], imobilidade, afecções clínicas crônicas, doenças neurológicas com paresia de membro, idade avançada, obesidade, pílulas contraceptivas que contenham estrogênio e terapia de reposição hormonal, história de veias varicosas, gravidez, viagens longas).

As diretrizes NICE do Reino Unido orientam que, embora a profilaxia do tromboembolismo venoso geralmente não seja necessária para pessoas submetidas a cirurgia artroscópica de joelho, a heparina de baixo peso molecular (HBPM) (iniciada 6-12 horas após a cirurgia e mantida por 14 dias) deve ser considerada se o tempo total de anestesia for superior a 90 minutos ou o risco de tromboembolismo venoso da pessoa superar o risco de sangramento.[52]

Se a cirurgia for com anestesia espinhal/epidural, a tromboprofilaxia pós-operatória deverá ser discutida com o anestesista.

Consulte um especialista ou os protocolos locais para obter orientação quanto à dose.

Opções primárias

enoxaparina

ou

tinzaparina

ou

dalteparina

Considerar – meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente

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AGUDA
|
pacientes cirúrgicos
|
cirurgia ortopédica de pequeno porte com fatores de risco adicionais para tromboembolismo venoso
Considerar – 

meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Agentes não farmacológicos, como meias de compressão graduada e dispositivos de compressão pneumática intermitente, podem ser adicionados ao tratamento com agentes farmacológicos.

1ª linha – heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada ou fondaparinux

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AGUDA
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pacientes cirúrgicos
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cirurgia bariátrica
1ª linha – 

heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada ou fondaparinux

Provavelmente uma população de alto risco, embora menos dados estejam disponíveis. A tromboprofilaxia com HBPM ou HNF ou fondaparinux é recomendada com a possível utilização em conjunto de dispositivos mecânicos até que o paciente volte a ter mobilidade.[3]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência A] O fondaparinux deve ser iniciado no pré-operatório. A tromboprofilaxia deve continuar até que o risco para tromboembolismo venoso tenha diminuído e o paciente volte a ter mobilidade.

As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomendam a profilaxia mecânica do tromboembolismo venoso para todos os pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, com adição de HBPM ou fondaparinux por, pelo menos, 7 dias em pacientes cujo risco de tromboembolismo venoso supera o risco de sangramento.[52]

Doses mais altas de HBPM e HNF podem ser necessárias nos pacientes obesos.[3]​ Tem-se sugerido que a dose calculada de acordo com o peso da HBPM pode ser preferível à dosagem fixa para os pacientes obesos (índice de massa corporal >30 kg/m²).[136] No entanto, uma metanálise concluiu que, para pacientes obesos hospitalizados, a dose de heparina ajustada de acordo com o peso não foi associada a uma diminuição do risco de tromboembolismo venoso, em comparação com a heparina em dose fixa.[137]​

História pregressa de trombocitopenia induzida por heparina é uma contraindicação importante para a HBPM ou HNF. Consultar um especialista em trombose é necessário para determinar a melhor opção de tratamento nessa situação.

Em pacientes com insuficiência renal, a heparina não fracionada ou HBPM (por exemplo, enoxaparina, dose ajustada de acordo com as instruções do fabricante) pode ser usada. Nenhum nível de anti-Xa demonstrou ser efetivo e seguro para doses profiláticas de HBPM.[3]​

Fondaparinux é contraindicado em pacientes com insuficiência renal grave (clearance da creatinina <30 mL/minuto).

Consulte um especialista ou os protocolos locais para obter orientação quanto à dose.

Opções primárias

enoxaparina

ou

tinzaparina

ou

fondaparinux

ou

dalteparina

ou

heparina

Considerar – meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente

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AGUDA
|
pacientes cirúrgicos
|
cirurgia bariátrica
Considerar – 

meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Agentes não farmacológicos, como meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente, podem ser adicionados ao tratamento com agentes farmacológicos em determinados pacientes de alto risco. As diretrizes do National Institute of Health and Care Excellence do Reino Unido recomendam a profilaxia mecânica do tromboembolismo venoso para todos os pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, com adição de heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou fondaparinux por, pelo menos, 7 dias em pacientes cujo risco de tromboembolismo venoso supera o risco de sangramento.[52]

Uma revisão Cochrane constatou que a profilaxia mecânica combinada com a farmacológica, em comparação com a profilaxia mecânica isolada, iniciada 12 horas antes da cirurgia bariátrica, pode reduzir a incidência de tromboembolismo venoso. No entanto, a evidência foi de baixa certeza, e os autores não puderam avaliar os efeitos dessa intervenção na incidência de sangramento importante, embolia pulmonar, morte ou eventos adversos. Os autores concluíram que há necessidade de grandes ensaios clínicos randomizados e controlados de alta qualidade para determinar a melhor forma de prevenir o tromboembolismo venoso nesse grupo de pacientes.[132]

2ª linha – meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente isoladamente

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AGUDA
|
pacientes cirúrgicos
|
cirurgia bariátrica
2ª linha – 

meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente isoladamente

Agentes não farmacológicos, como MCG ou dispositivos de CPI, não são tão eficazes quanto os agentes farmacológicos.[3]​ Portanto, MCG e dispositivos de CPI devem ser usados isoladamente apenas se os agentes farmacológicos forem contraindicados. Uma vez que não haja mais contraindicações, o paciente deve receber profilaxia farmacológica.

1ª linha – heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada

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AGUDA
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pacientes cirúrgicos
|
cirurgia vascular
1ª linha – 

heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada

Tromboprofilaxia com HBPM e HNF é recomendada até a alta somente em pacientes com fatores de risco adicionais para tromboembolismo venoso, após procedimentos importantes (por exemplo, correção de aneurisma da aorta) e com baixo risco de sangramento importante.[3]​[52]

Tem sido sugerido que a dose calculada de acordo com o peso da HBPM pode ser preferível à dosagem fixa para os pacientes obesos (índice de massa corporal >30 kg/m²).[136] No entanto, uma metanálise concluiu que, para pacientes obesos hospitalizados, a dose de heparina ajustada de acordo com o peso não foi associada a uma diminuição do risco de tromboembolismo venoso, em comparação com a heparina em dose fixa.[137]​​ A dose pode ser ajustada empiricamente para os pacientes <50 kg que têm risco de sangramento, mas as diretrizes não abordam essa questão.[3]​

História pregressa de trombocitopenia induzida por heparina é uma contraindicação importante para a HBPM ou HNF. Consultar um especialista em trombose é necessário para determinar a melhor opção de tratamento nessa situação.

Em pacientes com insuficiência renal, a heparina não fracionada ou HBPM (por exemplo, enoxaparina, dose ajustada de acordo com as instruções do fabricante) pode ser usada. Nenhum nível de anti-Xa demonstrou ser efetivo e seguro para doses profiláticas de HBPM.[3]​

Consulte um especialista ou os protocolos locais para obter orientação quanto à dose.

Opções primárias

enoxaparina

ou

tinzaparina

ou

dalteparina

ou

heparina

Considerar – meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente

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AGUDA
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pacientes cirúrgicos
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cirurgia vascular
Considerar – 

meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Agentes não farmacológicos, como MCG ou dispositivos de CPI, podem ser adicionados ao tratamento com agentes farmacológicos em determinados pacientes de alto risco se não houver doença arterial periférica.

Os autores atuais recomendam a adição de dispositivos de CPI em vez de MCG à tromboprofilaxia farmacológica em pacientes submetidos a cirurgias eletivas consideradas de risco moderado a alto de tromboembolismo venoso. No estudo GAPS, o uso da tromboprofilaxia farmacológica isoladamente não foi inferior à combinação de tromboprofilaxia farmacológica e MCG para a prevenção do tromboembolismo venoso.[116]

2ª linha – meias de compressão graduada e dispositivos de compressão pneumática intermitente isoladamente

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AGUDA
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pacientes cirúrgicos
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cirurgia vascular
2ª linha – 

meias de compressão graduada e dispositivos de compressão pneumática intermitente isoladamente

Agentes não farmacológicos, como as MCG e os dispositivos de CPI, não são tão eficazes quanto os agentes farmacológicos.[3]​ Portanto, MCG e dispositivos de CPI devem ser usados isoladamente apenas se os agentes farmacológicos forem contraindicados. Uma vez que não haja mais contraindicações, o paciente deve receber profilaxia farmacológica.

1ª linha – meias de compressão graduada

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AGUDA
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pacientes cirúrgicos
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cirurgia de pequeno porte ginecológica, urológica ou geral, incluindo cirurgia laparoscópica, sem fatores de risco para tromboembolismo venoso
1ª linha – 

meias de compressão graduada

A tromboprofilaxia farmacológica não é indicada se for um procedimento de pequeno porte (por exemplo, procedimento transuretral) e o paciente não tiver fatores adicionais de risco para tromboembolismo venoso.[3]​ Nas diretrizes de consenso, geralmente, recomenda-se o uso de meias de compressão graduada nos pacientes de baixo risco.[66] A deambulação precoce deve ser incentivada.

1ª linha – heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada

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AGUDA
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pacientes cirúrgicos
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cirurgia ginecológica, urológica ou geral de grande porte ou com fatores de risco adicionais para tromboembolismo venoso
1ª linha – 

heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada

A profilaxia com HBPM ou HNF é recomendada em pacientes com baixo risco de sangramento importante se a cirurgia for de grande porte ou se o paciente tiver fator(es) adicional(ais) de risco para tromboembolismo venoso.[3]​[52][68]

Tem sido sugerido que a dose calculada de acordo com o peso da HBPM pode ser preferível à dosagem fixa para os pacientes obesos (índice de massa corporal >30 kg/m²).[136] No entanto, uma metanálise concluiu que, para pacientes obesos hospitalizados, a dose de heparina ajustada de acordo com o peso não foi associada a uma diminuição do risco de tromboembolismo venoso, em comparação com a heparina em dose fixa.[137]​ A dose pode ser ajustada empiricamente para os pacientes <50 kg que têm risco de sangramento, mas as diretrizes não abordam essa questão.[3]​

História pregressa de trombocitopenia induzida por heparina é uma contraindicação importante para a HBPM ou HNF. Consultar um especialista em trombose é necessário para determinar a melhor opção de tratamento nessa situação.

Em pacientes com insuficiência renal, a heparina não fracionada ou HBPM (por exemplo, enoxaparina, dose ajustada de acordo com as instruções do fabricante) pode ser usada. Nenhum nível de anti-Xa demonstrou ser efetivo e seguro para doses profiláticas de HBPM.[3]​

Se a anestesia espinhal/epidural for considerada, a tromboprofilaxia deve ser discutida com o anestesista.

Consulte um especialista ou os protocolos locais para obter orientação quanto à dose.

Opções primárias

enoxaparina

ou

tinzaparina

ou

dalteparina

ou

heparina

Considerar – profilaxia estendida e/ou dispositivos de compressão pneumática intermitente ou meias de compressão graduada

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AGUDA
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pacientes cirúrgicos
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cirurgia ginecológica, urológica ou geral de grande porte ou com fatores de risco adicionais para tromboembolismo venoso
Considerar – 

profilaxia estendida e/ou dispositivos de compressão pneumática intermitente ou meias de compressão graduada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para os pacientes de cirurgia ginecológica ou geral de alto risco (por exemplo, história pregressa de tromboembolismo venoso ou cirurgia de grande porte em um paciente com câncer), a profilaxia prolongada de até 28 dias pode ser considerada, assim como o uso em conjunto de dispositivos de CPI ou MCG.[3][30]​​​[52][63][66][117][140]​

Os autores atuais recomendam a adição de CPI em vez de MCG à tromboprofilaxia farmacológica nos pacientes submetidos a cirurgias eletivas consideradas de risco moderado a alto de tromboembolismo venoso. No estudo GAPS, o uso da tromboprofilaxia farmacológica isoladamente não foi inferior à combinação de tromboprofilaxia farmacológica e MCG para a prevenção do tromboembolismo venoso.[116]

2ª linha – meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente isoladamente

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AGUDA
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pacientes cirúrgicos
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cirurgia ginecológica, urológica ou geral de grande porte ou com fatores de risco adicionais para tromboembolismo venoso
2ª linha – 

meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente isoladamente

Agentes não farmacológicos, como as MCG e os dispositivos de CPI, não são tão eficazes quanto os agentes farmacológicos.[3]​ Portanto, MCG e dispositivos de CPI devem ser usados isoladamente apenas se os agentes farmacológicos forem contraindicados. Uma vez que não haja mais contraindicações, o paciente deve receber profilaxia farmacológica.

1ª linha – heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada ou fondaparinux

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AGUDA
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pacientes cirúrgicos
|
cirurgia torácica
1ª linha – 

heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada ou fondaparinux

A maioria dos pacientes de cirurgia torácica é considerada com risco pelo menos moderado de tromboembolismo venoso, e a tromboprofilaxia deve ser usada rotineiramente.[3] A profilaxia mecânica (de preferência, compressão pneumática intermitente [CPI]; as meias de compressão graduada são uma alternativa) é recomendada para a maioria dos pacientes submetidos a cirurgia torácica, devendo ser iniciada quando da internação e interrompida mediante a deambulação dos pacientes.[52]​ Para pacientes com risco moderado ou alto risco de tromboembolismo venoso que não apresentam alto risco de sangramento importante, as diretrizes recomendam a adição da profilaxia farmacológica com heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou dalteparina por, no mínimo, 7 dias.[3][52]​​ Para pacientes com alto risco de sangramento importante, a profilaxia mecânica isolada, de preferência com CPI, deve ser usada. Quando o risco de sangramento diminuir, a profilaxia farmacológica deve ser iniciada.[3]​

Tem sido sugerido que a dose calculada de acordo com o peso da HBPM pode ser preferível à dosagem fixa para os pacientes obesos (índice de massa corporal >30 kg/m²).[136] No entanto, uma metanálise concluiu que, para pacientes obesos hospitalizados, a dose de heparina ajustada de acordo com o peso não foi associada a uma diminuição do risco de tromboembolismo venoso, em comparação com a heparina em dose fixa.[137]​ A dose pode ser ajustada empiricamente para os pacientes <50 kg que têm risco de sangramento, mas as diretrizes não abordam essa questão.[3]​​

História pregressa de trombocitopenia induzida por heparina é uma contraindicação importante para a HBPM ou HNF. Consultar um especialista em trombose é necessário para determinar a melhor opção de tratamento nessa situação.

Em pacientes com insuficiência renal, a heparina não fracionada ou HBPM (por exemplo, enoxaparina, dose ajustada de acordo com as instruções do fabricante) pode ser usada. Nenhum nível de anti-Xa demonstrou ser efetivo e seguro para doses profiláticas de HBPM.[3]

Consulte um especialista ou os protocolos locais para obter orientação quanto à dose.

Opções primárias

enoxaparina

ou

tinzaparina

ou

dalteparina

ou

heparina

Opções secundárias

fondaparinux

Considerar – meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente

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AGUDA
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pacientes cirúrgicos
|
cirurgia torácica
Considerar – 

meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A maioria dos pacientes de cirurgia torácica é considerada com risco pelo menos moderado de tromboembolismo venoso, e a tromboprofilaxia deve ser usada rotineiramente.[3]​ A profilaxia mecânica (de preferência, compressão pneumática intermitente; as meias de compressão graduada são uma alternativa) é recomendada para a maioria dos pacientes submetidos a cirurgia torácica, devendo ser iniciada quando da internação e interrompida mediante a deambulação dos pacientes.[52]​ A profilaxia mecânica pode ser adicionada ao tratamento com agentes farmacológicos em pacientes de alto risco selecionados.[3][52][140]

2ª linha – meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente isoladamente

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AGUDA
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pacientes cirúrgicos
|
cirurgia torácica
2ª linha – 

meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente isoladamente

Agentes não farmacológicos, como as MCG e os dispositivos de CPI, não são tão eficazes quanto os agentes farmacológicos.[3]​ Portanto, MCG e dispositivos de CPI (CPI é a opção preferível em relação a MCG) devem ser usados isoladamente se os agentes farmacológicos forem contraindicados. Uma vez que não haja mais contraindicações, o paciente deve receber profilaxia farmacológica.

1ª linha – dispositivos de compressão pneumática intermitente

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AGUDA
|
pacientes cirúrgicos
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cirurgia cardíaca
1ª linha – 

dispositivos de compressão pneumática intermitente

Para pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica com alto risco de sangramento, o American College of Chest Physicians recomenda o uso ideal de tromboprofilaxia mecânica.[3]

Os dispositivos de compressão pneumática intermitente são preferidos em relação às meias de compressão graduada.

Considerar – heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada ou fondaparinux

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AGUDA
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pacientes cirúrgicos
|
cirurgia cardíaca
Considerar – 

heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada ou fondaparinux

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda adicionar heparina não fracionada (HNF) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM) à profilaxia mecânica em pacientes com uma internação hospitalar prolongada com 1 ou mais complicações cirúrgicas não hemorrágicas.[3]​ As diretrizes da ASH sugerem considerar HBPM ou HNF para pacientes submetidos a cirurgias cardíacas quando houver um risco basal mais alto de tromboembolismo venoso.[68][Evidência C]​​​​​ As diretrizes do National Institute of Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomendam considerar a adição de HBPM à profilaxia mecânica por, pelo menos, 7 dias em pacientes que não recebem outra terapia anticoagulante.[52][Evidência C]​​​​​​ Fondaparinux deve ser usado como segunda linha, se a HBPM for contraindicada.

Tem sido sugerido que a dose calculada de acordo com o peso da HBPM pode ser preferível à dosagem fixa para os pacientes obesos (índice de massa corporal >30 kg/m²).[136] No entanto, uma metanálise concluiu que, para pacientes obesos hospitalizados, a dose de heparina ajustada de acordo com o peso não foi associada a uma diminuição do risco de tromboembolismo venoso, em comparação com a heparina em dose fixa.[137]​ A dose pode ser ajustada empiricamente para os pacientes <50 kg que têm risco de sangramento, mas as diretrizes não abordam essa questão.[3]​

História pregressa de trombocitopenia induzida por heparina é uma contraindicação importante para a HBPM ou HNF. No entanto, a HNF é por vezes usada no procedimento cirúrgico após os anticorpos anti-fator plaquetário 4 terem desaparecido. A exposição à heparina é então minimizada escolhendo-se um agente alternativo. Consultar um especialista em trombose pode ser necessário para determinar a melhor opção, já que esses agentes têm meia-vida longa e nenhum antídoto.

Em pacientes com insuficiência renal, a heparina não fracionada ou HBPM (por exemplo, enoxaparina, dose ajustada de acordo com as instruções do fabricante) pode ser usada. Nenhum nível de anti-Xa demonstrou ser efetivo e seguro para doses profiláticas de HBPM.[3]

Consulte um especialista ou os protocolos locais para obter orientação quanto à dose.

Opções primárias

enoxaparina

ou

tinzaparina

ou

dalteparina

ou

heparina

Opções secundárias

fondaparinux

1ª linha – dispositivos de compressão pneumática intermitente

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AGUDA
|
pacientes cirúrgicos
|
neurocirurgia
1ª linha – 

dispositivos de compressão pneumática intermitente

Os pacientes submetidos a neurocirurgia (como ressecção de meningioma) são uma população especial por causa do risco de sangramento e a possíveis consequências graves do sangramento. A tromboprofilaxia de rotina com medidas mecânicas, como dispositivos de CPI, é recomendada.[3]​​[52][66][Evidência C]​

Considerar – heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada

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AGUDA
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pacientes cirúrgicos
|
neurocirurgia
Considerar – 

heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com baixo risco de sangramento, heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) deverão ser associadas aos dispositivos de compressão pneumática intermitente se não forem contraindicadas.[3]​[66][68]

Tem sido sugerido que a dose calculada de acordo com o peso da HBPM pode ser preferível à dosagem fixa para os pacientes obesos (índice de massa corporal >30 kg/m²).[136] No entanto, uma metanálise concluiu que, para pacientes obesos hospitalizados, a dose de heparina ajustada de acordo com o peso não foi associada a uma diminuição do risco de tromboembolismo venoso, em comparação com a heparina em dose fixa.[137]​ A dose pode ser ajustada empiricamente para os pacientes <50 kg que têm risco de sangramento, mas as diretrizes não abordam essa questão.[3]​

História pregressa de trombocitopenia induzida por heparina é uma contraindicação importante para a HBPM ou HNF. Consultar um especialista em trombose é necessário para determinar a melhor opção de tratamento nessa situação.

Em pacientes com insuficiência renal, a heparina não fracionada ou a HBPM (por exemplo, enoxaparina, dose ajustada de acordo com as instruções do fabricante) pode ser usada. Nenhum nível de anti-Xa demonstrou ser efetivo e seguro para doses profiláticas de HBPM.​​[3]

Consulte um especialista ou os protocolos locais para obter orientação quanto à dose.

Opções primárias

enoxaparina

ou

tinzaparina

ou

dalteparina

ou

heparina

1ª linha – dispositivos de compressão pneumática intermitente

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AGUDA
|
pacientes cirúrgicos
|
cirurgia espinhal eletiva
1ª linha – 

dispositivos de compressão pneumática intermitente

A tromboprofilaxia de rotina com dispositivos de compressão pneumática intermitente é recomendada.[3]​[52][66]

Considerar – heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada

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AGUDA
|
pacientes cirúrgicos
|
cirurgia espinhal eletiva
Considerar – 

heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se estiverem presentes fatores adicionais de risco para tromboembolismo venoso, uma combinação de métodos farmacológicos (heparina de baixo peso molecular [HBPM] ou heparina não fracionada [HNF]) com dispositivos de compressão pneumática intermitente pode ser usada quando a hemostasia adequada for estabelecida e o risco de sangramento diminuir.[3]​

Tem sido sugerido que a dose calculada de acordo com o peso da HBPM pode ser preferível à dosagem fixa para os pacientes obesos (índice de massa corporal >30 kg/m²).[136] No entanto, uma metanálise concluiu que, para pacientes obesos hospitalizados, a dose de heparina ajustada de acordo com o peso não foi associada a uma diminuição do risco de tromboembolismo venoso, em comparação com a heparina em dose fixa.[137]​ A dose pode ser ajustada empiricamente para os pacientes <50 kg que têm risco de sangramento, mas as diretrizes não abordam essa questão.[3]​

História pregressa de trombocitopenia induzida por heparina é uma contraindicação importante para a HBPM ou HNF. É necessária a consulta a um especialista em trombose para que se determine a melhor opção de tratamento.

Em pacientes com insuficiência renal, a heparina não fracionada ou HBPM (por exemplo, enoxaparina, dose ajustada de acordo com as instruções do fabricante) pode ser usada. Nenhum nível de anti-Xa demonstrou ser efetivo e seguro para doses profiláticas de HBPM.[3]​

Consulte um especialista ou os protocolos locais para obter orientação quanto à dose.

Opções primárias

enoxaparina

ou

tinzaparina

ou

dalteparina

ou

heparina

pacientes com afecções não cirúrgicas

1ª linha – heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux, ou heparina não fracionada

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AGUDA
|
pacientes com afecções não cirúrgicas
|
com descompensação pulmonar ou cardiovascular, ou doenças infecciosas, reumáticas ou inflamatórias agudas, ou que está imobilizado com um ou mais fatores adicionais de risco para tromboembolismo venoso
1ª linha – 

heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux, ou heparina não fracionada

Se o paciente 1) for internado por descompensação pulmonar ou cardiovascular ou por doenças infecciosas, reumáticas ou inflamatórias agudas ou estiver imobilizado devido a uma afecção clínica e 2) apresentar um ou mais fatores adicionais de risco para tromboembolismo venoso, a tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou fondaparinux tem preferência em vez da heparina não fracionada (HNF) até a mobilidade total ser restaurada ou o paciente receber alta do hospital.[82]

Tem sido sugerido que a dose calculada de acordo com o peso da HBPM pode ser preferível à dosagem fixa para os pacientes obesos (índice de massa corporal >30 kg/m²).[136] No entanto, uma metanálise concluiu que, para pacientes obesos hospitalizados, a dose de heparina ajustada de acordo com o peso não foi associada a uma diminuição do risco de tromboembolismo venoso, em comparação com a heparina em dose fixa.[137]​ A dose pode ser ajustada empiricamente para os pacientes <50 kg que têm risco de sangramento, mas as diretrizes não abordam essa questão.[3]​

As diretrizes da American Society of Hematology não recomendam anticoagulantes orais diretos. A rivaroxabana foi aprovada pela Food and Drug Administration dos EUA para a prevenção do tromboembolismo venoso em pacientes clínicos agudamente enfermos hospitalizados; no entanto, dados de ensaios clínicos da apixabana e da rivaroxabana como tromboprofilaxia em pacientes clínicos revelaram um risco aumentado de sangramento com esses agentes e, atualmente, os autores não recomendam seu uso.[86][87]

História pregressa de trombocitopenia induzida por heparina é uma contraindicação importante para a HBPM ou HNF. Consultar um especialista em trombose é necessário para determinar a melhor opção de tratamento nessa situação.

Em pacientes com insuficiência renal, a heparina não fracionada ou HBPM (por exemplo, enoxaparina, dose ajustada de acordo com as instruções do fabricante) pode ser usada. Nenhum nível de anti-Xa demonstrou ser efetivo e seguro para doses profiláticas de HBPM.[3]​ O fondaparinux é contraindicado nos pacientes com insuficiência renal grave (clearance da creatinina <30 mL/minuto).

Consulte um especialista ou os protocolos locais para obter orientação quanto à dose.

Opções primárias

enoxaparina

ou

tinzaparina

ou

dalteparina

ou

fondaparinux

Opções secundárias

heparina

1ª linha – heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada

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AGUDA
|
pacientes com afecções não cirúrgicas
|
paciente em unidade de terapia intensiva (UTI)
1ª linha – 

heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada

Os pacientes de cuidados intensivos devem receber tromboprofilaxia. A HNF e a HBPM são aceites.[51]​​ Nenhum agente demonstrou ser claramente superior em termos de eficácia ou sangramento.[103]​ No ensaio PROTECT, que envolveu 3675 pacientes de cuidados intensivos que receberam aleatoriamente uma dose profilática de dalteparina em comparação com HNF, a dalteparina não foi superior à HNF na prevenção da trombose.[103]​ Não há dados sobre fondaparinux ou os anticoagulantes orais diretos nesta população. As diretrizes da American Society of Hematology (ASH) sugerem o uso de HBPM em vez de HNF devido a uma menor incidência de trombocitopenia induzida por heparina (TIH) com HBPM.[82][Evidência B]​​​

Tem sido sugerido que a dose calculada de acordo com o peso da HBPM pode ser preferível à dosagem fixa para os pacientes obesos (índice de massa corporal >30 kg/m²).[136] No entanto, uma metanálise concluiu que, para pacientes obesos hospitalizados, a dose de heparina ajustada de acordo com o peso não foi associada a uma diminuição do risco de tromboembolismo venoso, em comparação com a heparina em dose fixa.[137]​ A dose pode ser ajustada empiricamente para os pacientes <50 kg que têm risco de sangramento, mas as diretrizes não abordam essa questão.[3]

Uma história pregressa de trombocitopenia induzida por heparina é uma contraindicação importante para a HBPM ou HNF. Consultar um especialista em trombose é necessário para determinar a melhor opção de tratamento nessa situação.

Em pacientes com insuficiência renal, a heparina não fracionada ou HBPM (por exemplo, enoxaparina, dose ajustada de acordo com as instruções do fabricante) pode ser usada. Nenhum nível de anti-Xa demonstrou ser efetivo e seguro para doses profiláticas de HBPM.[3]

Consulte um especialista ou os protocolos locais para obter orientação quanto à dose.

Opções primárias

enoxaparina

ou

tinzaparina

ou

dalteparina

ou

heparina

Considerar – meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente

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AGUDA
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pacientes com afecções não cirúrgicas
|
paciente em unidade de terapia intensiva (UTI)
Considerar – 

meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Agentes não farmacológicos, como meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente podem ser adicionados ao tratamento com agentes farmacológicos em determinados pacientes de risco mais alto.

2ª linha – meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente isoladamente

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AGUDA
|
pacientes com afecções não cirúrgicas
|
paciente em unidade de terapia intensiva (UTI)
2ª linha – 

meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente isoladamente

Agentes não farmacológicos, como as MCG e os dispositivos de CPI, não são tão eficazes quanto os agentes farmacológicos.[51]​​ Portanto, MCG e dispositivos de CPI devem ser usados isoladamente se os agentes farmacológicos forem contraindicados. Uma vez que não haja mais contraindicações, o paciente deve receber profilaxia farmacológica.

1ª linha – anticoagulação

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AGUDA
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pacientes com afecções não cirúrgicas
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pacientes ambulatoriais com câncer de alto risco
1ª linha – 

anticoagulação

A tromboprofilaxia geralmente não é recomendada para os pacientes ambulatoriais de baixo risco com câncer.[51][60][61][62][104]

No entanto, a American Society of Clinical Oncology (ASCO), a International Initiative on Thrombosis and Cancer, a American Society of Hematology (ASH) e a European Society of Medical Oncology (ESMO) recomendam que os pacientes ambulatoriais de alto risco com câncer (escore Khorana ≥2 antes de iniciar um novo esquema de quimioterapia sistêmica) podem receber tromboprofilaxia com apixabana, rivaroxabana ou heparina de baixo peso molecular (HBPM), desde que não haja fatores de risco significativos para sangramento ou interações medicamentosas.[60][62][63][104]​​ ​As diretrizes do American College of Chest Physicians sugerem a tromboprofilaxia em pacientes ambulatoriais com câncer com tumores sólidos que têm baixo risco de sangramento com um ou mais fatores de risco adicionais para tromboembolismo venoso. Os fatores adicionais de risco incluem tromboembolismo venoso prévio, imobilização, terapia hormonal, inibidores da angiogênese e tratamento com talidomida ou lenalidomida.[51]​ As evidências para essa sugestão são fracas, e são necessários mais ensaios para esclarecer esta questão.

Os pacientes com mieloma múltiplo apresentam aumento particular do risco de tromboembolismo venoso como resultado dos tratamentos (esquemas contendo talidomida, lenalidomida e pomalidomida; dexametasona; eritropoetina) e de outros fatores, como características da neoplasia maligna.[60] O risco mais alto de tromboembolismo venoso ocorre nos primeiros 6 meses após o diagnóstico.[111]​ O uso da profilaxia para o tromboembolismo venoso nesses pacientes é orientada por escores de estratificação de risco, como o IMPEDE ou o SAVED.​[112][113]​​ Ambos os escores requerem validação futura. Geralmente, as diretrizes recomendam a aspirina nos pacientes de baixo risco e uma dose profilática de HBPM, varfarina ou anticoagulantes orais diretos de baixa dose (rivaroxabana ou apixabana) nos pacientes de alto risco. Especificamente, a American Society of Clinical Oncology recomenda aspirina ou HBPM para pacientes de baixo risco e HBPM para pacientes de alto risco; as diretrizes de 2008 do International Myeloma Working Group recomendam aspirina em pacientes de baixo risco com mieloma com um fator de risco para tromboembolismo venoso e HBPM ou varfarina em pacientes de alto risco com dois ou mais fatores de risco;​​​​​ As diretrizes da National Comprehensive Cancer Network também recomendam aspirina para pacientes de baixo risco e HBPM, varfarina, rivaroxabana, apixabana ou fondaparinux para pacientes de alto risco; a European Society of Medical Oncology recomenda aspirina para pacientes de baixo risco, com HBPM para pacientes de alto risco, ou rivaroxabana ou apixabana como alternativa; a American Society of Hematology sugere usar HBPM profilática, aspirina em baixas doses ou varfarina em baixas doses para pacientes que recebem talidomida, lenalidomida ou pomalidomida.​​[25][60][62][104][111]​

Consulte um especialista ou os protocolos locais para obter orientação quanto à dose.

Opções primárias

apixabana

ou

rivaroxabana

ou

enoxaparina

ou

tinzaparina

ou

dalteparina

ou

fondaparinux

ou

varfarina

ou

aspirina

Considerar – meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente

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AGUDA
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pacientes com afecções não cirúrgicas
|
pacientes ambulatoriais com câncer de alto risco
Considerar – 

meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Agentes não farmacológicos, como meias de compressão graduada ou dispositivos de compressão pneumática intermitente, podem ser adicionados ao tratamento com agentes farmacológicos em determinados pacientes de alto risco.

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