Profilaxia para tromboembolismo venoso

Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte

Para pacientes submetidos a cirurgias de grande porte que não recebem profilaxia farmacológica, o painel de diretrizes da ASH sugere o uso de profilaxia mecânica em vez de nenhuma profilaxia mecânica (recomendação condicional baseada em certeza muito baixa na evidência dos efeitos).

Nota

O painel de diretrizes não considerou nenhum evento adverso crítico para esta comparação.

A maior parte das evidências vem de pacientes ortopédicos submetidos a artroplastias eletivas de quadril ou de joelho. Portanto, o painel de diretrizes reconheceu a necessidade de estudos de alta qualidade, especialmente fora do contexto ortopédico. No entanto, eles também observaram que isso pode ser uma prioridade menor do que a realização de estudos que avaliem a profilaxia mecânica em combinação com a profilaxia farmacológica.

O painel de diretrizes considerou que a profilaxia mecânica foi custo-efetiva e que o saldo entre benefícios e danos provavelmente favoreceu a profilaxia mecânica em comparação com a ausência de profilaxia para pacientes com risco moderado ou alto de TEV, mas não para aqueles com baixo risco de TEV.

ᵃ A profilaxia mecânica incluiu compressão pneumática externa, meias de compressão e dispositivos de compressão sequencial.

Esta tabela de evidências está relacionada às seguintes seções:

• Abordagem diagnóstica

Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte

Para pacientes submetidos a cirurgias de grande porte, o painel de diretrizes da ASH sugere o uso de profilaxia farmacológica ou profilaxia mecânica (recomendação condicional baseada em certeza muito baixa na evidência dos efeitos).

Nota

O painel de diretrizes observa que o saldo dos efeitos pode favorecer a profilaxia mecânica em relação à profilaxia farmacológica em pacientes considerados de alto risco de sangramento.

O painel de diretrizes também observa que a profilaxia mecânica pode não ser viável em alguns locais devido à natureza do procedimento cirúrgico (por exemplo, algumas cirurgias de membros inferiores).

As evidências que sustentam a recomendação nesta tabela se baseiam principalmente em artroplastias eletivas de quadril e de joelho. O painel de diretrizes, portanto, observa o valor de se realizarem estudos de alta qualidade comparando as profilaxias farmacológica e mecânica fora de um contexto ortopédico e hospitalar.

ᵃ A profilaxia mecânica incluiu compressão pneumática externa, meias de compressão e dispositivos de compressão sequencial. A profilaxia farmacológica incluiu heparina de baixa dosagem, dalteparina, heparina não fracionada (UFH) e heparina de baixo peso molecular (HBPM).

Esta tabela de evidências está relacionada às seguintes seções:

• Abordagem diagnóstica

Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte

Para pacientes submetidos a procedimentos neurocirúrgicos de grande porte, o painel de diretrizes da ASH sugere o uso de profilaxia farmacológica (recomendação condicional baseada em certeza muito baixa na evidência de efeitos).

Nota

O painel de diretrizes observou que os pacientes submetidos procedimentos neurológicos de grande porte devem receber profilaxia mecânica. No entanto, eles sugeriram que a profilaxia farmacológica pode ser usada nos pacientes com maior risco de TEV, por exemplo aqueles com imobilidade prolongada após a cirurgia. Pacientes submetidos a procedimentos neurocirúrgicos de grande porte com menor risco de sangramento importante e pacientes com restrições contínuas de mobilidade após redução do risco de sangramento em seguida à cirurgia também podem ser considerados para profilaxia farmacológica.

ᵃ A profilaxia farmacológica incluiu heparina de baixa dosagem, dalteparina, heparina não fracionada (UFH) e heparina de baixo peso molecular (HBPM).

ᵇ Nenhuma outra informação relatada na diretriz.

ᶜ O painel afirmou que o pequeno benefício potencial de reduzir eventos de tromboembolismo venoso com profilaxia farmacológica foi superado pelo potencial aumento moderado de sangramento importante (risco absoluto de 10 a mais por 1000, IC de 95% de menos 5 para mais 43 com a profilaxia farmacológica em comparação com a ausência de profilaxia farmacológica). Resultados semelhantes foram encontrados nos estudos não randomizados.

Esta tabela de evidências está relacionada às seguintes seções:

• Abordagem diagnóstica

Nota

A Resposta Clínica Cochrane (RCC) observa que evidências de qualidade moderada mostram que o fondaparinux reduz as tromboembolias pulmonares totais e as TVP totais, em comparação com HBPM, mas também aumenta o risco de sangramentos importantes. A revisão Cochrane, que dá respaldo a essa RCC, realizou uma análise de subgrupos, dividindo os estudos em subgrupos de pacientes ortopédicos, de cirurgia abdominal, de cirurgia bariátrica e de UTI. Nenhuma diferença foi encontrada entre os subgrupos.

ᵃ As razões para terapia anticoagulante foram: procedimento cirúrgico (ortopédico [9 ensaios], bariátrico [1 ensaio], abdominal [1 ensaio]); imobilização (1 ensaio); ou pacientes de cuidados intensivos com hipercoagulabilidade secundária a infecção traumática (1 ensaio).

ᵇ Desfecho primário conforme relatado na revisão Cochrane na qual esta RCC se baseia.

Esta tabela de evidências está relacionada às seguintes seções:

• Algoritmo de tratamento
• Abordagem de tratamento

Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte

Para pacientes submetidos a artroplastia total de quadril ou artroplastia total de joelho, o painel de diretrizes da ASH sugere o uso de AODs em vez de HBPM (recomendação condicional baseada em certeza moderada na evidência de efeitos).

Nota

O painel de diretrizes observou que as diferenças entre os benefícios e danos dos AODs e HBPM, mesmo quando estatisticamente significativas, foram menores em magnitude. No entanto, o uso dos AODs pode ser mais custo-efetivo que o da HBPM. Além disso, os AODs são preferidos como profilaxia fora do ambiente hospitalar em comparação com HBPM, após uma artroplastia total de quadril ou joelho, uma vez que esta última requer administração parenteral.

O painel de diretrizes também avaliou a efetividade de um AOD versus outro AOD e recomendou que “para pacientes submetidos a cirurgias, o painel de diretrizes da ASH sugere o uso de qualquer um dos AODs aprovados para uso (recomendação condicional baseada em baixa certeza na evidência de efeitos)”. Devido à falta de estudos comparativos dos diferentes AODs ou diferentes classes de AODs, esta recomendação é baseada em evidências indiretas comparando AODs com HBPM.

ᵃ A diretriz estimou TVPs proximais e distais usando a estimativa agrupada de 30 estudos que relataram TVPs sintomáticas.

Esta tabela de evidências está relacionada às seguintes seções:

• Abordagem de tratamento

Nota

A revisão Cochrane na qual esta Resposta Clínica Cochrane (RCC) se baseia observa que as evidências para as meias de compressão graduada que reduzem o risco de tromboembolismo venoso ocorrem, na maior parte, em pacientes hospitalizados que foram submetidos a cirurgia ortopédica ou geral, e que não há evidências suficientes para avaliar sua efetividade em pacientes com afecções não cirúrgicas.

ᵃ Inclui pacientes submetidos a cirurgia geral, cirurgia ortopédica, neurocirurgia, cirurgia cardíaca, cirurgia ginecológica ou que sofreram um infarto do miocárdio.

ᵇ Resultados relatados de maneira narrativa; sete ECRCs relataram eventos adversos, mas nenhum estudo relatou se os eventos ocorreram no grupo de intervenção ou no grupo de comparação.

Esta tabela de evidências está relacionada às seguintes seções:

• Abordagem de tratamento

Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte

Em pacientes com afecções não cirúrgicas agudas, o painel de diretrizes da ASH sugere o uso de HNF, HBPM ou fondaparinux em vez de anticoagulante parenteral (recomendação condicional baseada em certeza muito baixa na evidência de efeitos). Entre esses anticoagulantes, o painel sugere o uso de HBPM (certeza baixa na evidência de efeitos) ou fondaparinux (certeza muito baixa na evidência de efeitos) em vez de HNF (recomendação condicional).

Nota

O painel de diretrizes observou que havia limitações com as evidências, incluindo os níveis de imprecisão e a evidência indireta para o fondaparinux. No entanto, em geral, eles sentiram que os efeitos benéficos e a relação custo-benefício da HBPM ou do fondaparinux favoreceram seu uso em comparação com a HNF para profilaxia de TEV em pacientes com afecções não cirúrgicas agudas.

ᵃ Nenhum dos estudos incluídos relatou qualquer evento de hemorragia digestiva em qualquer um dos braços de estudo.

ᵇ Devido à falta de estudos comparativos diretos do fondaparinux com HBPM ou HNF, esta evidência foi baseada na comparação indireta de “fondaparinux v sem profilaxia” e “heparina v sem profilaxia” em pacientes com afecções não cirúrgicas agudas.

Esta tabela de evidências está relacionada às seguintes seções:

• Abordagem de tratamento

Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte

Em pacientes com afecções não cirúrgicas em estado crítico, o painel de diretrizes da ASH sugere o uso de HBPM em vez de HNF (recomendação condicional baseada em certeza moderada na evidência de efeitos).

Nota

O painel de diretrizes observou que os efeitos benéficos da HBPM superaram os danos quando comparados à HNF em pacientes em estado crítico. O painel também observou que, devido à incerteza sobre a magnitude exata do efeito e também porque pacientes em estado crítico com insuficiência renal e insuficiência hepática podem requerer tratamento alternativo, uma recomendação condicional foi apropriada.

ᵃ A diretriz observou que a incidência de TIH foi provavelmente menor em pessoas que receberam HBPM em comparação com pessoas que receberam HNF (3/1000 pacientes com HBPM v 6/1000 com HNF).

Esta tabela de evidências está relacionada às seguintes seções:

• Algoritmo de tratamento
• Abordagem de tratamento

Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte

Para pacientes submetidos a cirurgias de grande porte que recebem profilaxia farmacológica, o painel de diretrizes da ASH sugere o uso de profilaxia combinada com métodos mecânicos e farmacológicos em vez de profilaxia com agentes farmacológicos isoladamente (recomendação condicional baseada em certeza muito baixa na evidência de efeitos).

Para pacientes submetidos a cirurgias de grande porte, o painel de diretrizes da ASH sugere o uso de profilaxia combinada com profilaxia mecânica e farmacológica ou profilaxia mecânica isolada, dependendo do risco de tromboembolismo venoso e sangramento com base no paciente individual e no tipo de procedimento cirúrgico (recomendação condicional baseada em baixa certeza na evidência dos efeitos).

Nota

O painel de diretrizes observou que o risco basal de tromboembolismo venoso e sangramento (com base em fatores individuais do paciente e tipo de cirurgia) são considerações importantes e que há uma indicação mais forte para a profilaxia combinada em pessoas com alto risco de tromboembolismo venoso.

Para a profilaxia combinada versus profilaxia farmacológica isoladamente, o painel de diretrizes observou que a maioria das evidências para essa questão veio de um ambiente ortopédico (artroplastia articular) e que pesquisas adicionais em outros contextos acrescentariam mais certeza à recomendação. Eles também acharam que o saldo entre benefícios e malefícios provavelmente favoreceu a profilaxia farmacológica combinada com a profilaxia mecânica em vez da profilaxia farmacológica isoladamente. Eles observaram custos moderados associados à profilaxia combinada e que a custo-efetividade provavelmente favorece essa abordagem.

A profilaxia farmacológica incluiu heparina de baixa dosagem, dalteparina, heparina não fracionada (UFH) e heparina de baixo peso molecular (HBPM). A profilaxia mecânica incluiu meias de compressão graduada, dispositivos de compressão pneumática intermitente e dispositivos de compressão sequencial.

ᵇ A diretriz observou que nenhum dos pacientes no grupo de combinação ou no grupo de profilaxia farmacológica isolada necessitou de reoperação. Isso foi baseado em 121 pacientes em dois estudos que apresentaram alto risco de viés devido à falta de cegamento e à ausência de relato sobre os métodos de randomização ou de ocultação da alocação.

Esta tabela de evidências está relacionada às seguintes seções:

• Abordagem de tratamento

Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte

O comitê de diretrizes declara que a profilaxia farmacológica para tromboembolismo venoso deve ser adicionada por um mínimo de 7 dias para pessoas submetidas à cirurgia abdominal cujo risco de tromboembolismo venoso supere o risco de sangramento, levando em consideração fatores individuais do paciente e de acordo com o julgamento clínico. Escolha:

• HBPM ou

• fondaparinux.

Nota

• Um total de trinta e nove comparações (67 ensaios clínicos randomizados e controlados) foram incluídos na revisão das diretrizes, avaliando o uso de medicamentos (heparina não fracionada, HBPM, antagonista da vitamina K e fondaparinux) e intervenções mecânicas (meias de compressão, dispositivo de CPI, bomba para os pés, massageador de pés e estimulação elétrica) para profilaxia do tromboembolismo venoso. Incluída nesta tabela está a evidência que eles encontraram para profilaxia combinada com HBPM ou fondaparinux associado a profilaxia mecânica versus profilaxia mecânica isolada.

• Uma metanálise em rede separada, realizada pelas diretrizes, mostrou que as estratégias de profilaxia combinadas (intervenções mecânicas e farmacológicas) são mais benéficas clinicamente em termos de redução da TVP; por isso a recomendação de "adicionar" HBPM (ou fondaparinux) à profilaxia mecânica.

ᵃ Nenhum evento em ambos os braços.

ᵇ As diretrizes relataram um possível benefício clínico do tratamento combinado. No entanto, houve uma imprecisão grave ou muito grave em torno das estimativas.

ᶜ As diretrizes relataram um possível malefício clínico de fondaparinux associado a CPI em termos de mortalidade por todas as causas. No entanto, houve uma imprecisão muito grave em torno das estimativas.

Esta tabela de evidências está relacionada às seguintes seções:

• Abordagem de tratamento

Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte

O painel de diretrizes da ASH sugere o uso de HBPM ou HNF em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos cardíacos ou vasculares de grande porte (recomendação condicional baseada em certeza muito baixa da evidência sobre os efeitos).

Nota

O painel de diretrizes observou que a trombocitopenia induzida por heparina (HIT) foi uma complicação reconhecida em um cenário de cirurgia cardíaca e vascular e que, como o risco de HIT em outros locais foi maior com a HNF em comparação com HBPM, o painel de diretrizes concordou que, apesar da falta de evidências de ECRCs, um anticoagulante com menor risco de HIT (por exemplo, HBPM em vez de HNF) deve ser considerado. O painel também recomendou que, caso seja administrada HBPM ou HNF aos pacientes, a contagem plaquetária deve ser monitorada periodicamente.

ᵃ Nenhum dos pacientes do grupo da HBPM ou do grupo da HNF (1 estudo, N=233) desenvolveu embolia pulmonar sintomática.

ᵇ Nenhum dos estudos incluídos relatou esse desfecho

Esta tabela de evidências está relacionada às seguintes seções:

• Algoritmo de tratamento
• Abordagem de tratamento

Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte

• O comitê de diretrizes declara que a profilaxia mecânica do tromboembolismo venoso deve ser considerada na internação de pessoas que estão se submetendo à cirurgia cardíaca com risco aumentado de tromboembolismo venoso. Escolha:

  • meias de compressão OU

  • compressão pneumática intermitente.

  Continue até que a pessoa não tenha mais mobilidade significativamente reduzida em relação à sua mobilidade normal ou prevista.

• O comitê de diretrizes também declara que a adição de profilaxia farmacológica do tromboembolismo venoso por um mínimo de 7 dias deve ser considerada para pessoas que estão se submetendo à cirurgia cardíaca e não estão recebendo outra terapia anticoagulante. Escolha:

  • HBPM como tratamento de primeira linha OU

  • Se a HBPM for contraindicada, use fondaparinux sódico.

Nota

• O comitê de diretrizes concluiu que a pequena quantidade de evidências encontradas para o uso de fondaparinux em uma população cardíaca sugere um benefício de redução da TVP. No entanto, o uso de fondaparinux nessa população é off-label no Reino Unido, pois não há autorização de comercialização no Reino Unido para essa indicação no momento da consulta (recomendação de outubro de 2017).

• Portanto, o comitê de diretrizes recomendou HBPM no primeiro momento e fondaparinux apenas quando HBPM for contraindicada. Devido ao grande risco basal de tromboembolismo venoso nessa população, considerou-se que o custo adicional da profilaxia combinada seria compensado pela economia de evitar eventos de tromboembolismo venoso.

• Nenhum estudo clínico relevante foi identificado para cirurgia torácica, mas o comitê de diretrizes recomenda a mesma opção de tratamento para pessoas submetidas à cirurgia cardíaca.

ᵃ As diretrizes identificaram um pequeno estudo que comparou fondaparinux associado a meias de compressão e/ou dispositivo de compressão pneumática intermitente (CPI) versus meias de compressão ou CPI isolados. Não foram encontrados estudos para avaliar a HBPM.

Esta tabela de evidências está relacionada às seguintes seções:

• Algoritmo de tratamento
• Abordagem de tratamento

Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte

• Considere a profilaxia mecânica do tromboembolismo venoso para pessoas submetidas à cirurgia craniana.

• Se estiver usando profilaxia mecânica do tromboembolismo venoso em pessoas submetidas à cirurgia craniana, inicie-a na internação. Escolha:

  • AES OU

  • CPI.

Continue por 30 dias ou até que a pessoa tenha mobilidade ou tenha alta, o que ocorrer primeiro.

Nota

A diretriz identificou um pequeno estudo que avaliou dispositivos de CPI (comprimento da coxa, da noite anterior à operação até pelo menos 72 horas após a operação) associados a meias de compressão (comprimento da coxa, a partir do pré-operatório por 10 dias ou até a pessoa poder ambular) em comparação com as meias de compressão isoladas desde a internação até a alta (tempo de internação hospitalar não relatado) em pessoas com tumor intracraniano submetidas à neurocirurgia.

ᵃ Nenhum evento em ambos os braços

Esta tabela de evidências está relacionada às seguintes seções:

• Algoritmo de tratamento
• Abordagem de tratamento

Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte

• Se estiver usando profilaxia mecânica do tromboembolismo venoso em pessoas submetidas à cirurgia craniana, inicie-a na internação. Escolha:

  • meias de compressão OU

  • compressão pneumática intermitente.

  Continue por 30 dias ou até que a pessoa tenha mobilidade ou tenha alta, o que ocorrer primeiro.

• Considere adicionar profilaxia farmacológica pré-operatória do tromboembolismo venoso com HBPM. Dê a última dose pelo menos 24 horas antes da cirurgia para pessoas submetidas à cirurgia craniana cujo risco de tromboembolismo venoso supere o risco de sangramento.

• Considere adicionar profilaxia farmacológica do tromboembolismo venoso com HBPM, começando 24-48 horas após a cirurgia para pessoas submetidas à cirurgia craniana cujo risco de tromboembolismo venoso supera o risco de sangramento. Continue por no mínimo 7 dias.

• Não ofereça profilaxia farmacológica do tromboembolismo venoso a pessoas com ruptura em malformações vasculares cranianas (por exemplo, aneurismas cerebrais) ou pessoas com hemorragia intracraniana (espontânea ou traumática) até que a lesão seja protegida ou a condição tenha estabilizado.

Nota

• A diretriz identificou apenas um pequeno estudo que avaliou altas doses de HBPM de duração padrão associada a dispositivo de CPI em comparação com dispositivo de CPI isolado em pessoas com tumor intracraniano submetidas à neurocirurgia.

• A diretriz também apresenta evidências de qualidade muito baixa que sugerem que em pessoas submetidas à neurocirurgia não há diferença entre HBPM associada a dispositivo de CPI versus heparina não fracionada (HNF) associada a dispositivo de CPI para mortalidade por todas as causas, TVP e sangramento importante, tudo em 30 dias de acompanhamento.

• A diretriz fez recomendações gerais para profilaxia do tromboembolismo venoso para cirurgia craniana, mas discute que os médicos devem tomar decisões levando em consideração os riscos de tromboembolismo venoso e sangramento importante da cirurgia (com base na indicação e procedimento) e em fatores individuais do paciente.

ᵃ O comitê de diretrizes afirmou que havia um possível benefício clínico de HBPM associada a dispositivo de CPI, comparado com dispositivo de CPI isolado, em termos de mortalidade por todas as causas e TVP (sintomática e assintomática).

ᵇ Nenhum evento em ambos os braços.

ᶜ O comitê de diretrizes afirmou que havia um possível malefício clínico da HBPM em termos de sangramento importante.

Esta tabela de evidências está relacionada às seguintes seções:

• Abordagem de tratamento

Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte

Para pacientes submetidos a procedimentos neurocirúrgicos importantes que não recebem profilaxia farmacológica, o painel de diretrizes da ASH sugere o uso de HBPM em vez de HNF (recomendação condicional baseada em certeza muito baixa na evidência de efeitos).

Nota

O painel de diretrizes observou que ambas as intervenções devem ser usadas com cautela nos pacientes com alto risco de sangramento.

O painel também observou que as diferenças entre os benefícios e malefícios da HBPM e da HNF foram pequenas e, considerando a qualidade muito baixa das evidências que fundamentam os resultados, elas favoreceram a HBPM em relação à HNF.

ᵇ A diretriz observou que nenhum dos pacientes no grupo da HBPM ou no grupo da HNF necessitou de reoperação. No entanto, isto se baseou em um único estudo que estava sujeito a um risco pouco claro de viés devido à falta de ocultação e falta de cegamento, e a imprecisão foi classificada como "muito séria".

Esta tabela de evidências está relacionada às seguintes seções:

• Abordagem de tratamento

Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte

Para pacientes submetidos a uma cirurgia para fratura do quadril, o painel de diretrizes da ASH sugere o uso de profilaxia farmacológica em vez de nenhuma profilaxia farmacológica (recomendação condicional baseada em certeza muito baixa na evidência de efeitos).

Nota

Em uma análise de subgrupo de pacientes tratados com aspirina, a diretriz não encontrou nenhum efeito em subgrupos.

O painel de diretrizes reconheceu a necessidade de estudos de alta qualidade avaliando a efetividade da profilaxia com anticoagulantes ou aspirina em comparação com nenhuma profilaxia farmacológica. No entanto, eles também observaram que isso pode ser uma prioridade menor do que a realização de estudos que avaliem diferentes esquemas antitrombóticos para prevenção do tromboembolismo venoso após uma cirurgia para fratura do quadril.

ᵃ A profilaxia farmacológica incluiu heparina em baixa dosagem, heparina não fracionada (HNF), heparina de baixo peso molecular (HBPM) e aspirina.

ᵇ Nenhuma outra informação relatada na diretriz.

Esta tabela de evidências está relacionada às seguintes seções:

• Algoritmo de tratamento
• Abordagem de tratamento

Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte

Para pacientes submetidos a cirurgia para fratura do quadril, o painel de diretrizes da ASH sugere o uso de HBPM em vez de HNF (recomendação condicional baseada em certeza muito baixa na evidência de efeitos).

Nota

O painel de diretrizes observou que as diferenças entre os benefícios e malefícios da HBPM e da HNF não favoreceram nenhuma das intervenções após o reparo de fratura de quadril e que qualquer uma delas poderia ser recomendada, tendo em mente a qualidade muito baixa das evidências. No entanto, o uso de HBPM pode ser mais custo-efetivo que o da HNF. No entanto, isso é baseado em um único estudo.

O painel também reconheceu a necessidade de grandes ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) com foco em resultados clinicamente importantes que definirão melhor os benefícios e malefícios da HBPM em comparação com a HNF após um reparo de fratura de quadril.

ᵃ Nenhum dos estudos incluídos relatou esse desfecho

Esta tabela de evidências está relacionada às seguintes seções:

• Algoritmo de tratamento
• Abordagem de tratamento

Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte

• Oferecer profilaxia mecânica do tromboembolismo venoso com compressão pneumática intermitente na internação de pessoas com traumas graves ou maiores. Continue até que a pessoa não tenha mais mobilidade significativamente reduzida em relação à sua mobilidade normal ou prevista.

• Considere a profilaxia farmacológica do tromboembolismo venoso para indivíduos com trauma maior ou grave o mais rápido possível após a avaliação de risco, quando o risco de tromboembolismo venoso for maior que o risco de sangramento. Continue por no mínimo 7 dias.

Nota

• O comitê de diretrizes observou que, para a população de traumas maiores, o risco de sangramento é alto e, portanto, a profilaxia mecânica pode ser preferível.

• O comitê concluiu que a profilaxia farmacológica deve ser considerada para pacientes com traumas maiores, mas afirmou (devido a evidências insuficientes) que a preparação de profilaxia específica usada precisaria ser baseada no julgamento clínico, levando em consideração os fatores individuais do paciente. No que diz respeito a se a profilaxia farmacológica deve ser administrada em associação ou como alternativa à profilaxia mecânica, o comitê concordou que dependeria de um julgamento clínico que levasse em consideração a individualidade do paciente.

ᵃ O comitê de diretrizes observou que evidências de qualidade muito baixa sugerem que a HBPM (dose padrão) associada a dispositivo de CPI (abaixo do joelho) oferece um benefício clínico da HBPM para TVP, e um malefício clínico para HBPM para EP fatal, comparada com dispositivo de CPI (abaixo do joelho) isolado. No entanto, há incertezas em relação aos efeitos estimados.

ᵇ Nenhum evento em ambos os braços.

Esta tabela de evidências está relacionada às seguintes seções:

• Algoritmo de tratamento