Abordagem

A avaliação do risco para tromboembolismo venoso, bem como a consideração do risco de sangramento e de quaisquer contraindicações à profilaxia farmacológica do tromboembolismo venoso, deve ser realizada em todos os pacientes antes da administração da mesma. A profilaxia do tromboembolismo venoso consiste em medidas farmacológicas e não farmacológicas para diminuir o risco de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP).

Saber traduzir as diretrizes em prática clínica é um desafio significativo. Em geral, apenas 40% a 50% dos pacientes com afecções não cirúrgicas internados em hospital recebem a tromboprofilaxia adequada. A adesão às diretrizes é maior em pacientes cirúrgicos, mas permanece limitada.[73][74] É altamente recomendável o desenvolvimento de diretrizes de tromboprofilaxia em todos os hospitais para orientação dos médicos. Além disso, métodos como sistemas de decisão assistidos por computador e solicitações pré-impressas, por meio dos quais os médicos são confrontados com a tomada de decisão para cada paciente, demonstraram ser mais eficazes na otimização da adesão às diretrizes de tromboprofilaxia.[75][76] Auditorias periódicas por farmacêuticos ou outros profissionais de saúde reforçam o uso consistente da profilaxia do tromboembolismo venoso.[77]

A divulgação de informações através de redes, como a Safer Health Care Now, do Canadá, também contribui para a conscientização global sobre a importância do tromboembolismo venoso no ambiente hospitalar.[78][79]

Para obter informação sobre a profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes com COVID-19, consulte Doença do coronavírus de 2019 (COVID-19) (Abordagem de tratamento).

Tipos de medidas de profilaxia (farmacológicos e não farmacológicos)

Tromboprofilaxia farmacológica

Os agentes farmacológicos devem ser considerados como a base da profilaxia do tromboembolismo venoso, juntamente com a deambulação precoce. Desde há algum tempo, três agentes farmacológicos foram aprovados: heparina não fracionada (HNF), heparina de baixo peso molecular (HBPM) e o inibidor seletivo anti-Xa, o fondaparinux. [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência A]​ A varfarina, um antagonista da vitamina K, é uma alternativa razoável, mas requer monitoramento frequente e está associada a um aumento do risco de sangramento. O uso de aspirina isolada para a tromboprofilaxia é controverso.[49] Em um ensaio clínico randomizado e controlado multicêntrico, a profilaxia estendida por 28 dias com aspirina foi não inferior e tão segura quanto a dalteparina para prevenção de tromboembolismo venoso após a cirurgia de artroplastia total de quadril em pacientes que, inicialmente, receberam dalteparina por 10 dias.[80]

Outros agentes orais, como os inibidores diretos da trombina (dabigatrana) e os inibidores anti-Xa (rivaroxabana, apixabana), conhecidos coletivamente como anticoagulantes orais diretos (AODs), jpodem ser usados para tromboprofilaxia em casos de artroplastia de quadril e joelho, mas não para a cirurgia de fratura do quadril.[49][68][81][82][83][84][Evidência A]​​​​​ Nos EUA, a dabigatrana foi aprovada para profilaxia em pacientes que foram submetidos a artroplastia de quadril, mas sem cirurgia de artroplastia do joelho. Ao contrário da varfarina, AODs não requerem monitoramento quando usados como agentes profiláticos. A dabigatrana não pode ser usada em pacientes com valvas protéticas mecânicas, seja no contexto profilático ou terapêutico, devido a sua associação com o alto risco de eventos tromboembólicos e sangramento excessivo, em comparação com a varfarina.[85]

Rivaroxabana e apixabana também vêm sendo estudadas para a tromboprofilaxia em pacientes com afecções não cirúrgicas. O ensaio MAGELLAN, um ensaio de fase 3 que compara a rivaroxabana com a enoxaparina em pacientes com afecções não cirúrgicas, mostrou que a primeira não era inferior à segunda em relação ao endpoint de eficácia primária, mas que os sangramentos aumentaram significativamente.[86] O sangramento também foi um problema no estudo ADOPT (apixabana vs. enoxaparina) e no estudo MARINER (rivaroxabana vs. placebo na profilaxia estendida) em pacientes com afecção não cirúrgica.[87][88]​ Portanto, a tromboprofilaxia estendida para pacientes com afecção não cirúrgica com esses agentes não é recomendada.

Outras características de AODs incluem dosagem duas vezes ao dia para apixabana versus dosagem uma vez ao dia para dabigatrana e rivaroxabana. A dabigatrana não é recomendada em pacientes com clearance da creatinina (CrCl) <30 mL/minuto, especialmente se for coadministrada com um inibidor da glicoproteína-P. A rivaroxabana também não é recomendada em pacientes com CrCl <30 mL/minuto, e apixabana deve ser usada com precaução nesses pacientes. Todos os AODs são iniciados no pós-operatório, conforme indicado nas monografias de cada produto. A HBPM pode ser iniciada no pré-operatório ou no pós-operatório, mas os autores recomendam que ela seja iniciada após a cirurgia, pois há preocupação quanto ao risco de sangramento na articulação após a cirurgia ortopédica.

Tromboprofilaxia não farmacológica

Os agentes não farmacológicos incluem meias de compressão graduada (MCG) e dispositivos de compressão pneumática intermitente (CPI).[89] Os dispositivos de CPI diminuem significativamente a taxa de TVP em comparação com placebo, mas não são tão eficazes quanto os agentes farmacológicos; no contexto de profilaxia farmacológica, no entanto, eles realmente oferecem algum benefício.[3]​​[90][91] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência B]​​​ Portanto, dispositivos de CPI e MCG devem ser usados isoladamente apenas se os agentes farmacológicos forem contraindicados. Uma vez que não haja mais contraindicações, o paciente deve receber profilaxia farmacológica. Os dispositivos CPI também podem ser adicionados aos agentes farmacológicos em determinados pacientes de alto risco, como aqueles com câncer submetidos a uma cirurgia de grande porte. O uso de MCG geralmente é seguro, com relativamente poucas complicações. No entanto, a taxa de não adesão relatada foi de 30% a 65%. As razões comumente citadas incluem dor, desconforto, dificuldade para colocar as meias, ineficácia percebida, calor excessivo, irritação na pele, custo e aparência.[92] Os dispositivos móveis de compressão apresentaram resultados interessantes, uma vez que podem ser usados confortavelmente enquanto o paciente está andando e o tempo de uso é registrado pelo dispositivo.[93][94] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Pacientes com afecções não cirúrgicas

A tromboprofilaxia é geralmente recomendada para a maioria dos pacientes hospitalizados com afecções não cirúrgicas, exceto para os pacientes com baixo risco para tromboembolismo venoso. Foi sugerido o uso de modelos de avaliação de risco para estimar os riscos iniciais para os pacientes de baixo e alto risco para tromboembolismo venoso. Um dos modelos de avaliação de risco sugerido pelo American College of Chest Physicians (ACCP) é o escore de Padua (Padua Prediction Score).[51]​ A American Society of Hematology (ASH) também endossa uma abordagem individualizada para a tromboprofilaxia em pacientes hospitalizados e destaca o uso dos dois escores de risco mais extensivamente estudados: o escore de Pádua e o escore IMPROVE, derivado de um banco de dados.[82][95]​ Ambos os escores foram validados externamente, mas não foram submetidos a análises de impacto extensas para mostrar que seu uso leva a uma redução nos desfechos clínicos. Apesar disso, a avaliação de todos os pacientes hospitalizados com afecções não cirúrgicas com risco para tromboembolismo venoso é importante para que a tromboprofilaxia apropriada possa ser fornecida.

Se o paciente for internado por descompensação pulmonar ou cardiovascular ou devido a doenças infecciosas, reumáticas ou inflamatórias agudas e estiver imobilizado devido a uma afecção clínica, com um ou mais fatores adicionais de risco para tromboembolismo venoso, a tromboprofilaxia com HBPM ou fondaparinux é recomendada, em vez de HNF, até a mobilidade total ser restaurada ou o paciente receber alta do hospital.[82][Evidência C]​​​ Embora as diretrizes da ASH não recomendem AODs para tromboprofilaxia, rivaroxabana agora está aprovada pela FDA dos EUA para a prevenção do tromboembolismo venoso em pacientes clínicos agudamente enfermos hospitalizados; no entanto, dados de ensaios clínicos encontraram um risco aumentado de sangramento com AODs, e os autores atuais não recomendam seu uso.[86] Em um estudo que comparou apixabana com enoxaparina em pacientes com afecções não cirúrgicas, o ciclo prolongado da apixabana (30 dias) não foi superior a um ciclo mais curto de enoxaparina e foi associado a um número mais significativo de sangramentos.[87] Da mesma forma, o curso prolongado de rivaroxabana por 45 dias após a alta hospitalar não resultou em diminuição do tromboembolismo venoso ou morte por EP.[88] Atualmente não se recomenda o uso prolongado de tromboprofilaxia em pacientes com afecções não cirúrgicas além do período de hospitalização ou imobilização do paciente.[51][82][96][97][98][99][100]​​​ Alguns subgrupos de pacientes com afecções clínicas, como pacientes com doença aguda e mobilidade recentemente reduzida, poderiam se beneficiar de uma tromboprofilaxia prolongada, mas são necessários mais estudos.[101][102]

Pacientes com afecção não cirúrgica (unidade de terapia intensiva, câncer [ambulatório])

Pacientes na UTI

A maioria dos pacientes de cuidados intensivos devem receber tromboprofilaxia e geralmente recomenda-se HNF ou HBPM. Nenhum agente demonstrou ser claramente superior em termos de eficácia ou sangramento.[103] No ensaio PROTECT, que envolveu 3675 pacientes de cuidados intensivos que receberam aleatoriamente dalteparina profilática em comparação com HNF, a dalteparina não foi superior à HNF na prevenção da trombose.[103] Não há dados sobre fondaparinux ou AODs nesta população. As diretrizes da ASH sugerem o uso de HBPM em vez de HNF devido a uma menor incidência de trombocitopenia induzida por heparina (TIH) com HBPM.[82][Evidência B]

Pacientes com câncer hospitalizados

Os pacientes hospitalizados com câncer devem receber tromboprofilaxia.[51][61]​​​[62][104]​​​​​​ A American Society for Clinical Oncology (ASCO) e a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam a HBPM, a HNF ou o fondaparinux profiláticos nessa população.[61][62] As diretrizes da ASH e da European Society of Medical Oncology (ESMO) sugerem o uso de HBPM.[60][104]​​​​​

Pacientes com câncer ambulatoriais que recebem quimioterapia

A tromboprofilaxia geralmente não é recomendada para pacientes ambulatoriais com câncer e com baixo risco que estiverem recebendo quimioterapia.[51][60]​​​[61][62][104]​​​ Entretanto, as diretrizes da ASCO, International Initiative on Thrombosis and Cancer, ASH e ESMO agora recomendam a oferta de tromboprofilaxia com apixabana, rivaroxabana ou HBPM para pacientes ambulatoriais de alto risco com câncer (escore Khorana ≥2 antes de se iniciar um novo esquema de quimioterapia sistêmica), desde que não haja fatores de risco significativos para sangramento ou interações medicamentosas.[60][62][63][104]​​​​​ No ensaio AVERT, a apixabana demonstrou eficácia na prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes com câncer em quimioterapia e risco trombótico intermediário a alto (escore Khorana ≥2).[64] No entanto, o sangramento importante aumentou significativamente neste estudo, particularmente em pacientes com câncer ginecológico e gastrointestinal. No estudo CASSINI, a rivaroxabana não reduziu a incidência de doença tromboembólica e morte em comparação com o placebo em pacientes ambulatoriais com câncer de alto risco.[65] Nos últimos anos, várias metanálises mostraram que a profilaxia primária reduz o risco de tromboembolismo venoso em pacientes ambulatoriais com câncer, mas também aumenta o risco de sangramento.[105][106][107]​​​​[108]​​[109]​​

As diretrizes do ACCP sugerem uma dose profilática de HBPM ou dose baixa de HNF nos pacientes ambulatoriais com tumores sólidos que apresentarem fatores adicionais de risco para tromboembolismo venoso e baixo risco de sangramento.[51]​ ​Os fatores de risco adicionais incluem tromboembolismo venoso prévio, imobilização, terapia hormonal, inibidores da angiogênese e tratamento com talidomida ou lenalidomida.[51]​ As evidências para essa sugestão são fracas, e são necessários mais ensaios para esclarecer esta questão.

Cateteres venosos centrais aumentam o risco de trombose nos membros superiores em pacientes com câncer. Uma revisão Cochrane observou que as evidências eram inconclusivas quanto ao benefício dos antagonistas da HBPM ou da vitamina K na prevenção da trombose associada ao cateter.[110] A profilaxia de rotina para a trombose relacionada a cateteres não é recomendada.​[51][60]​​

Os pacientes com mieloma múltiplo apresentam aumento particular do risco de tromboembolismo venoso como resultado dos tratamentos (esquemas contendo talidomida, lenalidomida e pomalidomida; dexametasona; eritropoetina) e de outros fatores, como características da neoplasia maligna.[60] O risco mais alto de tromboembolismo venoso ocorre nos primeiros 6 meses após o diagnóstico.[111]​ O uso da profilaxia para o tromboembolismo venoso nesses pacientes é orientada por escores de estratificação de risco, como o IMPEDE ou o SAVED.[111]​​[112][113]​​​​​ Ambos os escores requerem validação futura. Geralmente, as diretrizes recomendam a aspirina nos pacientes de baixo risco e uma dose profilática de HBPM, varfarina ou anticoagulantes orais diretos de baixa dose (rivaroxabana ou apixabana) nos pacientes de alto risco. As recomendações específicas de diferentes organizações são:

  • A ASCO recomenda aspirina ou HBPM para pacientes de baixo risco e HBPM para pacientes de alto risco​​​.[62]

  • As diretrizes do International Myeloma Working Group de 2008 recomendam aspirina em pacientes de baixo risco com um fator de risco para tromboembolismo venoso e HBPM ou​ varfarina em pacientes de alto risco com dois ou mais fatores de risco.[25]

  • A NCCN recomenda aspirina para os pacientes de baixo risco, e HBPM, varfarina, rivaroxabana, apixabana ou fondaparinux para os pacientes de alto risco.[111]

  • A ESMO recomenda aspirina para pacientes de baixo risco, com HBPM para pacientes de alto risco, ou rivaroxabana ou apixabana como alternativa.[60]​

  • A ASH sugere o uso de HBPM profilática, aspirina em baixas doses, ou um antagonista da vitamina K (varfarina) em baixas doses para pacientes que estiverem recebendo talidomida, lenalidomida ou pomalidomida.[104]

Uma revisão sistemática revelou que a aspirina pode não ser uma tromboprofilaxia adequada para pacientes com mieloma múltiplo que estejam recebendo lenalidomida associada a dexametasona em altas doses.[114] Uma revisão Cochrane constatou que as evidências disponíveis atualmente sobre os efeitos comparativos da aspirina, antagonista da vitamina K (varfarina), HBPM ou anticoagulantes orais diretos sobre a mortalidade por todas as causas, a trombose venosa profunda sintomática ou os sangramentos nos pacientes com mieloma múltiplo são inconclusivas.[115]

Pacientes cirúrgicos

O ACCP sugere dois modelos de avaliação de risco que levam em consideração fatores de risco específicos do paciente (e do procedimento) para estimar os fatores de risco iniciais de pacientes cirúrgicos:[3]​

  • O escore de Rogers: estratifica os pacientes para o risco de tromboembolismo venoso desde muito baixo (<7 pontos) até baixo (7-10 pontos) e moderado (>10 pontos). Um pouco incômodo de usar e não foi validado externamente.

  • O escore de Caprini: categoriza os pacientes como sendo de risco muito baixo (0 pontos), baixo (1-2 pontos), moderado (2-3 pontos) ou alto risco (≥5 pontos) para tromboembolismo venoso. Relativamente fácil de usar e foi validado em uma amostra de pacientes de cirurgia geral, vascular e urológica.[3]

Cirurgias geral, ginecológica, urológica, gastrointestinal e vascular:

A tromboprofilaxia farmacológica não é indicada se o paciente apresentar baixo risco para tromboembolismo venoso (escore de Caprini 1-2; ou de Rogers 7-10), mas a profilaxia mecânica (de preferência com CPI) é recomendada.[3]​ Nas diretrizes de consenso, as MCG são geralmente recomendadas nos pacientes de baixo risco.[66] No entanto, a profilaxia com HNF ou HBPM associada à profilaxia mecânica é recomendada para pacientes de alto risco (por exemplo, em cirurgia de grande porte ou se o paciente apresenta fator(es) adicional(is) de risco para tromboembolismo venoso).[3]​​[68][Evidência B]​​​​ Os autores atuais recomendam a adição de CPI em vez de MCG à tromboprofilaxia farmacológica nos pacientes submetidos a cirurgias eletivas consideradas de risco moderado a alto de tromboembolismo venoso. No estudo GAPS, o uso da tromboprofilaxia farmacológica isoladamente não foi inferior à combinação de tromboprofilaxia farmacológica e MCG para a prevenção do tromboembolismo venoso.[116] Vale ressaltar que as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomendam a adição de HBPM ou fondaparinux, durante pelo menos 7 dias, em pacientes submetidos a cirurgia abdominal nos quais o risco de tromboembolismo venoso supera o risco de sangramento.[52][Evidência C]​​ Para pacientes submetidos a cirurgias abdominais ou pélvicas importantes de alto risco, incluindo pacientes com câncer, a tromboprofilaxia com HNF ou HBPM com profilaxia prolongada até 4 semanas após a cirurgia pode ser considerada, bem como o uso de dispositivos de CPI ou MCG.[3][30]​​​[52][63][66][104][117]​​​​​ Nenhuma profilaxia é recomendada após um aborto eletivo; no entanto, um aumento do risco de trombose venosa foi documentado.[67]

Cirurgia torácica:

A maioria dos pacientes de cirurgia torácica é considerada com risco pelo menos moderado de tromboembolismo venoso, e a tromboprofilaxia deve ser usada rotineiramente.[3]​ A profilaxia mecânica (de preferência, CPI; MCG é uma alternativa) é recomendada para a maioria dos pacientes submetidos a cirurgia torácica, devendo ser iniciada quando da internação e interrompida mediante a deambulação dos pacientes.[52] Para pacientes com risco moderado ou alto risco de tromboembolismo venoso que não apresentam alto risco de sangramento importante, as diretrizes recomendam a adição da profilaxia farmacológica com HNF, HBPM ou dalteparina por, no mínimo, 7 dias.[3][52]​ Para pacientes com alto risco de sangramento importante, a profilaxia mecânica isolada, de preferência com CPI, deve ser usada. Quando o risco de sangramento diminuir, a profilaxia farmacológica deve ser iniciada.[3]​

Cirurgia cardíaca:

A maioria dos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca (inclusive cirurgia de revascularização miocárdica [CRM]) é considerada de risco moderado para tromboembolismo venoso e alto risco de complicações por sangramento importante. O ACCP recomenda a profilaxia mecânica para pacientes com uma evolução pós-operatória sem complicações e sugere o uso de HNF ou HBPM em pacientes com uma internação hospitalar prolongada com uma ou mais complicações cirúrgicas não hemorrágicas.[3]​ A ASH sugere considerar HBPM ou HNF para os pacientes submetidos a cirurgias cardíacas quando houver um risco basal mais alto de tromboembolismo venoso.[68][Evidência C]​​​​​​ As diretrizes NICE do Reino Unido recomendam considerar a adição de HBPM à profilaxia mecânica por, pelo menos, 7 dias em pacientes que não recebem outra terapia anticoagulante.[52][Evidência C]​​​​​​ Fondaparinux deve ser usado como segunda linha, se a HBPM for contraindicada.

Neurocirurgia:

Os pacientes submetidos a neurocirurgia (como ressecção de meningioma) são uma população especial por causa do risco de sangramento e a possíveis consequências graves do sangramento. A tromboprofilaxia mecânica de rotina com dispositivos de CPI é recomendada.[3]​​[52][66][68][Evidência C]​​ Em pacientes com baixo risco de sangramento importante, HNF ou HBPM devem ser usadas em combinação com dispositivos de CPI, se não houver contraindicação.[3]​[52][66][68][Evidência C][Evidência C]

Grupos de alto risco incluem pacientes com trauma, pacientes com cirurgia ortopédica e aqueles com lesão aguda da medula espinhal. Pacientes com trauma devem receber profilaxia rotineiramente com HNF, HBPM e/ou métodos mecânicos, de preferência CPI, até terem alta, a menos que haja contraindicação.[3]​​[66] Na cirurgia para lesão aguda da medula espinhal, a profilaxia com HNF ou HBPM é iniciada após a cirurgia e continuada por 3 meses ou até que o paciente seja totalmente capaz de deambular.[3]​ Os dispositivos de CPI são utilizados se a profilaxia farmacológica for contraindicada, ou preferencialmente em associação com HNF ou HBPM nesses grupos de alto risco.[3]​[52][66]

Cirurgia da coluna vertebral:

A tromboprofilaxia de rotina com dispositivos de CPI é recomendada para pacientes submetidos à cirurgia da coluna vertebral eletiva.[3][52][66]​​ Se estiverem presentes fatores adicionais de risco para tromboembolismo venoso, uma combinação de métodos farmacológicos (HBPM ou HNF) com dispositivos de CPI pode ser usada quando a hemostasia adequada for estabelecida e o risco de sangramento diminuir.[3]

Cirurgia ortopédica:

Pacientes submetidos a cirurgia ortopédica são uma população de altíssimo risco.[69][70]​​

Artroplastia total de quadril (ATQ) e artroplastia total de joelho (ATJ) eletivas

Todas as diretrizes da sociedade concordam que alguma forma de profilaxia é necessária; no entanto, não há consenso sobre a escolha do agente ou a duração, embora todas recomendem o uso de profilaxia mecânica com CPI. A profilaxia farmacológica deve ser usada como primeira linha; entretanto, a profilaxia mecânica como única terapia só é recomendada se a profilaxia farmacológica for contraindicada.[49][52][66]​

  • As diretrizes de 2012 do ACCP recomendam o uso de uma das seguintes opções por, pelo menos, 10-14 dias (idealmente estendido no período ambulatorial para 35 dias) para procedimentos de artroplastia total de quadril e de joelho: HBPM (a opção preferível), aspirina, fondaparinux, apixabana, dabigatrana, HNF, varfarina, aspirina e/ou dispositivo de CPI. Em pacientes que recebem HBPM, a profilaxia deve ser iniciada pelo menos 12 horas antes da cirurgia ou após a cirurgia. A profilaxia dupla com agente antitrombótico e dispositivo de CPI deve ser usada durante a internação hospitalar. Em pacientes com aumento do risco de sangramento, um dispositivo de CPI ou nenhuma profilaxia é preferível à profilaxia farmacológica. Para pacientes que recusam injeções ou dispositivo de CPI, apixabana ou dabigatrana (ou, se não estiverem disponíveis, rivaroxabana ou antagonista da vitamina K com dose ajustada) podem ser usados.[49]

  • As diretrizes de 2019 da ASH recomendam o uso de aspirina ou anticoagulantes por, pelo menos, 3 semanas. Quando os anticoagulantes são usados, AODs são preferíveis à HBPM, que é preferível à varfarina ou HNF. Qualquer AOD aprovado para uso é aceitável, pois não foram comparados diretamente em ensaios clínicos.[68]

  • ​As diretrizes NICE do Reino Unido de 2018 recomendam oferecer profilaxia para pacientes cujo risco de tromboembolismo venoso supera o risco de sangramento. Para artroplastia de quadril, as opções de primeira linha são: HBPM por 10 dias, seguida de aspirina por 28 dias, HBPM por 28 dias ou rivaroxabana por 35 dias. Caso nenhuma dessas opções seja possível, apixabana ou dabigatrana pode ser usada. Para artroplastia do joelho, as opções de primeira linha são: HBPM por 14 dias, aspirina por 14 dias ou rivaroxabana por 14 dias. Caso nenhuma dessas opções seja possível, apixabana ou dabigatrana pode ser usada.[52]

Os AODs têm graus variáveis de aprovação ao redor do mundo. Com base em quatro ensaios clínicos randomizados, dabigatrana foi aprovada na Europa, Canadá e Austrália para a tromboprofilaxia após ATQ e ATJ.[118][119][120]​​​​​[121]​ Nos EUA, dabigatrana foi aprovada pela Food and Drug Administration para pacientes submetidos a ATQ apenas.[122]​ Rivaroxabana e apixabana foram aprovados nos EUA e na Europa para tromboprofilaxia após ATQ e ATJ.[122] Os estudos de série da fase 3 RECORD (Regulation of Coagulation in Orthopedic Surgery to Prevent Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism) da rivaroxabana mostraram uma diminuição significativa nos tromboembolismos venosos totais, sem aumento dos sangramentos, em comparação com a enoxaparina na ATJ e ATQ.[123][124][125][126]​​​​ As evidências para apixabana basearam-se nos ensaios clínicos ADVANCE-2 e ADVANCE-3.[127][128]​

​​​​Um ensaio clínico randomizado e controlado revelou que na prevenção de tromboembolismo venoso sintomático, a profilaxia estendida com aspirina não foi significativamente diferente da rivaroxabana em pacientes que já haviam recebido 5 dias de rivaroxabana.[129] Outro estudo, no entanto, revelou que em pacientes submetidos a artroplastias de quadril ou joelho para osteoartrose, o uso de aspirina resultou em​ uma taxa significativamente maior de tromboembolismo venoso sintomático a 90 dias em comparação com a enoxaparina.[130]

Cirurgia de fratura do quadril:

Na cirurgia de fratura do quadril, HBPM, fondaparinux, dose baixa de HNF, varfarina, aspirina ou um dispositivo de CPI podem ser usados como profilaxia, com preferência para a HBPM. AODs não devem ser usados.[49][66][68][Evidência C][Evidência C]​​​​​​ Novamente, todas as diretrizes da sociedade concordam que alguma forma de profilaxia é necessária; no entanto, não há consenso sobre a escolha do agente ou a duração​​​​:

  • As diretrizes do ACCP recomendam uma das seguintes opções por, pelo menos, 10-14 dias: HBPM, aspirina, fondaparinux, HNF, antagonista da vitamina K.[49]

  • As diretrizes da ASH recomendam HBPM ou HNF por, pelo menos, 3 semanas.[68]

  • As diretrizes NICE do Reino Unido recomendam oferecer profilaxia para tromboembolismo venoso por um mês se o risco de tromboembolismo venoso superar o risco de sangramento. As opções são: HBPM, inciada 6-12 horas após a cirurgia; ou fondaparinux, iniciado 6 horas após a cirurgia, desde que haja baixo risco de sangramento. Se a cirurgia for protelada para além do dia seguinte à internação, a profilaxia do tromboembolismo venoso pré-operatória deve ser considerada. Para HBPM, a última dose deve ser administrada não menos que 12 horas antes da cirurgia; para fondaparinux sódico, isso se estende a 24 horas. Se a cirurgia de fratura do quadril for protelada, deve ser administrada HBPM ou HNF pelo menos 12 horas antes da cirurgia.[52]

Fraturas na perna:

A tromboprofilaxia para fraturas de membro inferior na tíbia, fíbula ou tornozelo geralmente não é recomendada, mas pode ser considerada se houver fatores de risco adicionais para tromboembolismo venoso.[49][66]​​ Um estudo comparou a eficácia da aspirina com a da enoxaparina​ em pacientes que sofreram fratura em membro (em qualquer parte do quadril até o mediopé ou do ombro até o punho) que foi tratada com cirurgia ou que sofreram fratura pélvica ou do acetábulo.[131] A aspirina não foi inferior à HBPM para o desfecho primário de​ morte por qualquer causa a 90 dias. Ocorreu TVP em 2.51% dos pacientes no grupo de aspirina e em 1.71% dos pacientes no grupo da HBPM (diferença, 0.80 ponto percentual; IC de 95% 0.28 a 1.31), enquanto as incidências de EP (1.49% em cada grupo), complicações de sangramentos e outros eventos adversos graves foram similares nos dois grupos. Esse estudo é limitado em sua generalização, devido à população de pacientes extremamente heterogênea. Além disso, embora a taxa de mortalidade não seja diferente entre os grupos, a taxa mais alta de TVP no grupo da aspirina pode ser significativa para pacientes e médicos.

Cirurgia artroscópica:

A incidência de TVP proximal é muito baixa após cirurgia artroscópica, independentemente de receber profilaxia ou não. A tromboprofilaxia após a cirurgia artroscópica não pode ser atualmente recomendada.[49][71][72] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ As diretrizes NICE do Reino Unido orientam que, embora a profilaxia do tromboembolismo venoso geralmente não seja necessária para pessoas submetidas a cirurgia artroscópica de joelho, HBPM (iniciada 6-12 horas após a cirurgia e mantida por 14 dias) deve ser considerada se o tempo total de anestesia for superior a 90 minutos ou o risco de tromboembolismo venoso da pessoa superar o risco de sangramento.[52]

Cirurgia bariátrica:

Pacientes de cirurgia bariátrica também são, provavelmente, uma população de alto risco, embora os dados sejam mais limitados. A tromboprofilaxia com HBPM, fondaparinux ou HNF é recomendada, com a possível utilização de dispositivos mecânicos.[3]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência A]​​​ Doses mais altas de HBPM e HNF podem ser necessárias nos pacientes obesos.[3]​ As diretrizes NICE do Reino Unido recomendam a profilaxia mecânica do tromboembolismo venoso para todos os pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, com adição de HBPM ou fondaparinux por, pelo menos, 7 dias em pacientes cujo risco de tromboembolismo venoso supera o risco de sangramento.[52] Uma revisão Cochrane constatou que a profilaxia mecânica combinada com a farmacológica, em comparação com a profilaxia mecânica isolada, iniciada 12 horas antes da cirurgia bariátrica, pode reduzir a incidência de tromboembolismo venoso. No entanto, a evidência foi de baixa certeza, e os autores não puderam avaliar os efeitos dessa intervenção na incidência de sangramento importante, EP, morte ou eventos adversos. Os autores concluíram que há necessidade de grandes ensaios clínicos randomizados e controlados de alta qualidade para determinar a melhor forma de prevenir o tromboembolismo venoso nesse grupo de pacientes.[132]

Situações especiais (doença renal, obesidade, gravidez, TIH)

Definição da lesão renal aguda (LRA) segundo a Kidney Disease:

HBPM, fondaparinux, rivaroxabana, apixabana e dabigatrana são eliminados pelos rins e devem ser usados com precaução em pacientes com doença renal crônica.[57][58]​ Há poucos dados disponíveis sobre o uso de HBPM com CrCl reduzido (<30 mL/min), pois esses pacientes foram excluídos dos ensaios clínicos randomizados e controlados. Três opções são sugeridas se a HBPM for usada nesses pacientes: utilizar HNF; reduzir a dose de HBPM de acordo com as instruções do fabricante; ou medir os níveis de anti-Xa.[3]​ Uma vez que nenhum nível de anti-Xa demonstrou ser efetivo e seguro para doses profiláticas de HBPM, não recomendamos o monitoramento de rotina do nível de anti-Xa. A dose de enoxaparina pode ser reduzida de acordo com as instruções do fabricante. Dados preliminares mostram que a bioacumulação da atividade de anti-Xa pode variar com diferentes moléculas de HBPM.[133] Por exemplo, entre pacientes com CrCl <30 mL/minuto, dois estudos não mostraram bioacumulação de atividade anti-Xa com doses profiláticas de dalteparina.[134][135]​ Estudos adicionais precisam esclarecer se uma HBPM em particular é mais segura em pacientes com doença renal crônica. Fondaparinux é contraindicado em pacientes com insuficiência renal grave (CrCl <30 mL/minuto). A dabigatrana não é recomendada em pacientes com clearance da creatinina (CrCl) <30 mL/minuto, especialmente se for coadministrada com um inibidor da glicoproteína-P. A rivaroxabana também não é recomendada nos pacientes com CrCl <30 mL/minuto. A apixabana deve ser usada com cuidado nos pacientes com CrCl <30 mL/minuto.

Obesidade:

Tem sido sugerido que a dose calculada de acordo com o peso da HBPM pode ser preferível à dosagem fixa para os pacientes obesos (índice de massa corporal >30 kg/m²).[136] No entanto, uma metanálise concluiu que, para pacientes obesos hospitalizados, a dose de heparina ajustada de acordo com o peso não foi associada a uma diminuição do risco de tromboembolismo venoso, em comparação com a heparina em dose fixa.[137]​ Estudos adicionais são necessários para elucidar essa questão. A dose pode ser ajustada empiricamente para os pacientes <50 kg que têm risco de sangramento, mas as diretrizes não abordam essa questão.[3]​

Gestação:

Para gestantes que necessitam de tromboprofilaxia, a HNF e a HBPM são seguras porque não atravessam a placenta. As diretrizes do ACCP recomendam o uso profilático de HBPM em vez de HNF para gestantes.[138]​ A profilaxia farmacológica do tromboembolismo venoso não deve ser usada enquanto as mulheres estiverem em trabalho de parto ativo.[52]​ As diretrizes NICE do Reino Unido recomendam a profilaxia dupla com HBPM e profilaxia mecânica (CPI como primeira linha; caso seja contraindicada, MCG pode ser usada) para gestantes, ou mulheres que deram à luz ou sofreram aborto espontâneo ou interrupção da gestação, nos últimos 6 meses e que, provavelmente, ficarão imobilizadas ou têm a mobilidade reduzida em relação à normal, por 3 ou mais dias após a cirurgia (inclusive cesárea). Isso deve ser mantido até que a mulher não apresente mais mobilidade significativamente reduzida, em relação à normal, ou até a alta hospitalar.[52]​ Não existem dados suficientes sobre o fondaparinux, a rivaroxabana ou a dabigatrana para aprovar o seu uso durante a gravidez.

História prévia de trombocitopenia induzida por heparina (TIH):

História pregressa de TIH é uma contraindicação importante para a HNF ou HBPM. Mesmo se os anticorpos anti-fator 4 plaquetário séricos não forem detectáveis, evitar a HNF ou a HBPM na tromboprofilaxia é aconselhável se agentes alternativos estiverem disponíveis.[56] É necessário consultar a um especialista em trombose para determinar a melhor opção de tratamento, já que esses agentes têm meia-vida longa e nenhum antídoto.

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